梅洪梁 張海霞 張玲 張晉萍

摘 要 目的：探討臨床藥師在經(jīng)母口服地高辛治療胎兒心動(dòng)過(guò)速治療過(guò)程中的作用。方法：臨床藥師參與1例胎兒心動(dòng)過(guò)速孕婦的治療全過(guò)程。根據(jù)患者妊娠31+6周、入院時(shí)胎心率230次/min的情況，臨床藥師針對(duì)經(jīng)母口服地高辛治療胎兒心動(dòng)過(guò)速的安全性和血藥濃度測(cè)定等問(wèn)題向醫(yī)師提出相關(guān)建議。因患者血鉀值偏低，建議應(yīng)用地高辛前先補(bǔ)鉀，并建議地高辛的初始劑量為每12 h給藥0.5 mg;在院7天時(shí)，患者地高辛血藥濃度值升高明顯，臨床藥師建議調(diào)整地高辛劑量至維持劑量（每12 h給藥0.25 mg）;在院11天時(shí)患者血鈉值偏低，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo);同時(shí)，臨床藥師向醫(yī)、護(hù)、患交代地高辛不良反應(yīng)的表現(xiàn)，對(duì)患者密切觀察并進(jìn)行用藥宣教。結(jié)果：醫(yī)師對(duì)臨床藥師的建議均采納?；颊哂谥委?3天后出院，出院時(shí)胎心率降至180次/min，母體地高辛血藥濃度維持平穩(wěn)，母胎均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。結(jié)論：妊娠期患者用藥應(yīng)兼顧母胎安全;臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂用藥策略、對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和宣教，保障了胎兒心動(dòng)過(guò)速治療用藥的有效性和安全性。

關(guān)鍵詞 宮內(nèi)治療;胎兒心動(dòng)過(guò)速;地高辛;藥學(xué)監(jiān)護(hù);臨床藥師

中圖分類(lèi)號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）05-0614-05

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the role of clinical pharmacists in the therapy of fetal tachycardia by oral administration of digoxin through mother. METHODS： The clinical pharmacists participated in the whole process of drug therapy for a pregnant woman with fetal tachycardia. According to 31+6 weeks of gestation， the fetal heart rate of 230 beats/min at admission， clinical pharmacists provided the suggestion for the doctor about the safety and blood concentration determination of digoxin in the treatment of fetal tachycardia by mother. The patients blood potassium value was lower than the normal range， and it was suggested that potassium should be supplemented before digoxin was used， and the initial dose of digoxin was 0.5 mg per 12 h. On the 7th day in the hospital， the dosage of digoxin should be adjusted to maintaining dose （0.25 mg per 12 h）; on the 11th day in the hospital， the patients blood sodium value was low， and the clinical pharmacists gave diet guidance. At the same time， the clinical pharmacists explained the adverse reactions of digoxin to the doctors， nurses and patients， and closely observed and educated the patients. RESULTS： Doctors adopted the suggestions of the clinical pharmacists. The fetal heart rate decreased to 180 beats/min from hospital after 13 days of treatment. The maternal digoxin concentration remained stable. No adverse drug reactions occurred in the mother and infant. CONCLUSIONS： Maternal and child safety should be taken into account in the medication of pregnant patients. The clinical pharmacists assisting doctors to formulate medication strategying， and carrying out pharmaceutical care for patients， can ensure the effectiveness and safety of medication for fetal tachycardia.

KEYWORDS? ?Intrauterine treatment; Fetal tachycardia; Digoxin; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist

胎兒快速心律失常在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率為0.4%～0.6%，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致胎兒發(fā)生非免疫性水腫、心力衰竭、早產(chǎn)等并發(fā)癥，甚至引起胎兒圍產(chǎn)期死亡[1]。及時(shí)的宮內(nèi)治療可糾正胎兒心動(dòng)過(guò)速、改善妊娠結(jié)局，其中藥物治療主要用于非足月、持續(xù)或間斷心動(dòng)過(guò)速合并水腫、心功能不良的胎兒[2-3]。

地高辛是臨床廣泛應(yīng)用的強(qiáng)心苷類(lèi)藥物。因其具有治療窗窄、不良反應(yīng)發(fā)生率高、個(gè)體差異大的特點(diǎn)，臨床需通過(guò)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化給藥[4]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于地高辛的治療濃度參考范圍尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)用地高辛宮內(nèi)治療胎兒心動(dòng)過(guò)速的母體最佳血藥濃度亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]?，F(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)母口服地高辛治療胎兒心動(dòng)過(guò)速的病例，臨床藥師參與該妊娠患者藥物治療的全過(guò)程，協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案，提供藥物選擇、劑量調(diào)整、注意事項(xiàng)等建議，密切關(guān)注患者應(yīng)用地高辛后的血藥濃度、不良反應(yīng)和治療效果，并對(duì)患者的用藥安全進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床藥師參與孕婦這個(gè)特殊群體胎兒心動(dòng)過(guò)速的藥物治療管理提供參考。

1 病例資料

患者，女，37歲，因“停經(jīng)31+6周，產(chǎn)檢胎心率過(guò)速1天”入院?；颊?020年10月29日于外院產(chǎn)檢胎心率為219次/min，住院后胎心率波動(dòng)于150～220次/min，臍血流及大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。外院予2針地塞米松磷酸鈉注射液促胎肺成熟治療后，10月30日轉(zhuǎn)診至南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。行胎兒高危超聲示：胎兒心動(dòng)過(guò)速（心房率412次/min，心室率194次/min），右心房增大，三尖瓣反流，左心室強(qiáng)光點(diǎn)，胎兒胸腔積液（左胸腔1.7 mm液性暗區(qū)，右胸腔5.4 mm液性暗區(qū)），腹腔積液7.0 mm液性暗區(qū)。

患者既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2020年3月21日，預(yù)產(chǎn)期為12月26日。孕早期外院檢查胎兒頸部透明層厚度為1.6 mm，無(wú)創(chuàng)DNA檢查提示低風(fēng)險(xiǎn)。9月3日四維超聲提示胎兒左心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)。孕期定期產(chǎn)檢，血壓、口服糖耐量試驗(yàn)等指標(biāo)正常，精神、睡眠、飲食均正常?；颊叻裾J(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)藥物皮試過(guò)敏史。

患者入院時(shí)查體，體溫36.2 ℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓106/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高160 cm，體質(zhì)量70 kg，體質(zhì)量指數(shù)27.34 kg/m2。宮高31 cm，腹圍94 cm，胎心率230次/min。超聲檢查提示，胎兒雙頂徑89 mm，頭圍317.9 mm，腹圍319.1 mm，股骨長(zhǎng)61 mm，估計(jì)胎兒體質(zhì)量2 562 g，羊水指數(shù)225 mm。胎盤(pán)Ⅱ級(jí)，附于子宮前壁中段，邊緣位于宮腔中段。

患者入院診斷為：（1）晚孕（孕2次產(chǎn)0次，孕31+6周待產(chǎn)，左枕前位）;（2）胎兒異常（心動(dòng)過(guò)速、右心房增大、胸腹腔積液、胎兒水腫）;（3）高齡初產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督;（4）羊水增多。

2 治療過(guò)程

2020年10月30日（入院第1天，妊娠31+6周），患者入院，完善血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查（部分檢查結(jié)果詳見(jiàn)“1”項(xiàng)下）。臨床藥師進(jìn)行入院?jiǎn)栐\，確認(rèn)過(guò)敏史和既往用藥史。

2020年10月31日（入院第2天，妊娠32周），胎心率230次/min，血鈉140.3 mmol/L，血鉀3.26 mmol/L，血鈣1.99 mmol/L，尿素3.6 mmol/L，肌酐37 ?mol/L，尿酸302 ?mol/L。醫(yī)師對(duì)患者肌內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液6 mg繼續(xù)完成促胎肺成熟。

2020年11月1日（入院第3天，妊娠32+1周），患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.39×1012 L-1，血紅蛋白107 g/L，紅細(xì)胞壓積31.8%，鐵蛋白8.80 ng/mL，尿蛋白陰性，尿酮體陰性。醫(yī)師向臨床藥師咨詢(xún)經(jīng)母口服地高辛治療胎兒心動(dòng)過(guò)速的安全性和血藥濃度測(cè)定相關(guān)問(wèn)題，臨床藥師從給藥方案、不良反應(yīng)和血藥濃度測(cè)定注意事項(xiàng)等角度作出答復(fù)，并提醒醫(yī)師，患者前一日血鉀水平低于正常值，建議應(yīng)用地高辛前先補(bǔ)鉀。醫(yī)師采納，予患者氯化鉀注射液10 mL加入果汁中口服。

2020年11月2日（入院第4天，妊娠32+2周），患者血鈉132.5 mmol/L，血鉀3.51 mmol/L，血鈣2.04 mmol/L;胎兒胸腹腔見(jiàn)少量液性暗區(qū)，右心房增大，心房率397次/min，心室率199次/min。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師確定地高辛片的初始劑量，醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑：地高辛片每12 h給藥0.5 mg+琥珀酸亞鐵片 0.1 g，每日2次。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教（宣教內(nèi)容詳見(jiàn)“3.3”項(xiàng)下）。

2020年11月4日（入院第6天，妊娠32+4周），患者無(wú)心慌胸悶、腹痛腹脹、陰道流血流液等異常癥狀，否認(rèn)視物模糊、色視等不適。地高辛血藥濃度測(cè)定示0.87 ng/mL，血鈉134.1 mmol/L，血鉀3.87 mmol/L，血鈣2.13 mmol/L，尿素2.9 mmol/L，肌酐34 ?mol/L，尿酸204 ?mol/L，24 h尿蛋白定量231 mg;胎兒心房率386? 次/min，心室率194次/min，未見(jiàn)明顯胸腹腔積液。未變更治療方案，繼續(xù)觀察。

2020年11月5日（入院第7天，妊娠32+5周），胎心率188次/min，地高辛血藥濃度測(cè)定示1.30 ng/mL，血鈉129.2 mmol/L，血鉀3.56 mmol/L，血鈣2.13 mmol/L?；颊叩馗咝裂帩舛容^前一日有明顯升高，臨床藥師建議醫(yī)師調(diào)整用藥劑量，經(jīng)協(xié)商后決定降低地高辛片劑量至每12 h給藥0.25 mg?；颊哐c水平偏低，同時(shí)予濃氯化鈉注射液20 mL口服。

2020年11月7日（入院第9天，妊娠33周），胎心率178次/min，地高辛血藥濃度測(cè)定示1.27 ng/mL，血鈉133.2 mmol/L，血鉀3.46 mmol/L，血鈣2.06 mmol/L?；颊叩馗咝裂帩舛认鄬?duì)穩(wěn)定，維持地高辛片每12 h給藥0.25 mg的用法用量。

2020年11月9日（入院第11天，妊娠33+2周），患者體溫正常，無(wú)特殊不適。胎心率178次/min，地高辛血藥濃度測(cè)定示1.06 ng/mL，血鈉133.3 mmol/L，血鉀3.55 mmol/L，血鈣2.04 mmol/L。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，交代患者可適度增加食鹽攝入量，糾正低血鈉。

2020年11月10日（入院第12天，妊娠33+3周），胎兒心房率387次/min，心室率185次/min，未見(jiàn)明顯胸腹腔積液，未見(jiàn)明顯二/三尖瓣反流。密切觀察，未增加醫(yī)療處理。

2020年11月11日（入院第13天，妊娠33+4周），胎心率180次/min，地高辛血藥濃度測(cè)定示1.39 ng/mL，血鈉133.2 mmol/L，血鉀3.57 mmol/L，血鈣2.06 mmol/L?；颊叱鲈?，帶地高辛片院外繼續(xù)口服，用法用量為維持劑量0.25 mg，每12 h給藥1次。臨床藥師進(jìn)行出院帶藥指導(dǎo)和健康教育（具體內(nèi)容詳見(jiàn)“3.3”項(xiàng)下）。

臨床藥師于2020年11月17日、23日分別對(duì)患者電話隨訪，患者訴出院后規(guī)律服藥并定期門(mén)診復(fù)查，地高辛血藥濃度值平穩(wěn)，無(wú)腹痛、陰道流血流液等不適，未出現(xiàn)地高辛相關(guān)不良反應(yīng)癥狀。

患者在院期間用藥記錄見(jiàn)表1。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與討論

3.1 經(jīng)胎盤(pán)治療胎兒心動(dòng)過(guò)速用藥方案的制訂

研究顯示，胎兒心率在妊娠過(guò)程中存在先升后降的動(dòng)態(tài)變化，孕晚期胎心率波動(dòng)在110～160次/min，胎動(dòng)后胎兒會(huì)出現(xiàn)心率加速反應(yīng);當(dāng)基礎(chǔ)胎心率持續(xù)大于160次/min時(shí)，可診斷為胎兒心動(dòng)過(guò)速[6]。本例患者入院后查體胎心率為230次/min，胎兒心動(dòng)過(guò)速診斷明確。

宮內(nèi)治療胎兒心動(dòng)過(guò)速的藥物包括地高辛、氟卡尼、索他洛爾等，給藥方式有經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)、臍靜脈注射、胎兒腹腔給藥、羊膜腔給藥和胎兒肌內(nèi)注射。其中胎兒腹腔、羊膜腔、臍靜脈、胎兒肌內(nèi)注射均為有創(chuàng)操作，臍靜脈穿刺可能進(jìn)一步加重胎兒心衰，胎兒肌內(nèi)注射可能帶來(lái)坐骨神經(jīng)損傷和皮膚裂傷，因此經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物治療為首選途徑——具體方式為由母體口服，藥物經(jīng)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)。對(duì)于嚴(yán)重水腫胎兒，因藥物經(jīng)胎盤(pán)途徑到達(dá)胎兒體內(nèi)的劑量會(huì)減小，故可通過(guò)胎兒肌內(nèi)注射或經(jīng)臍血管給藥[7-8]。本例胎兒水腫輕微，胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)率未因水腫而嚴(yán)重下降，可予母體口服藥物治療，后續(xù)可根據(jù)情況必要時(shí)選擇胎兒肌內(nèi)注射藥物等其他方式。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指出，胎兒發(fā)生心律失?；蛘邚?fù)雜的先天性心臟病，一旦影響到心功能，產(chǎn)生非免疫性水腫或多個(gè)體腔積液時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，推薦母體口服地高辛0.25 mg，每12 h 1次[9]。

地高辛對(duì)心臟有正性肌力作用，可降低交感神經(jīng)活性、增加迷走神經(jīng)興奮性、抑制房室結(jié)功能、延緩房室傳導(dǎo)，起到減慢心率的作用;還能夠抑制胎盤(pán)分泌皮質(zhì)醇、白細(xì)胞介素等分娩啟動(dòng)相關(guān)的因子，有助于改善妊娠結(jié)局，是治療胎兒心動(dòng)過(guò)速的一線藥物[10]。地高辛口服利用率為70%～90%，其脂溶性高、分子量低和蛋白結(jié)合率低的特性，使其易通過(guò)胎盤(pán)屏障[11]。經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)后，胎兒的地高辛血藥濃度為母體的60%～90%，當(dāng)胎兒發(fā)生嚴(yán)重水腫時(shí)會(huì)顯著降低為11%～26%[12]。有研究指出，70%～80%的非水腫胎兒，母體應(yīng)用地高辛平均3天即可起效;對(duì)于水腫嚴(yán)重的胎兒，則需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物平均治療12.5天[13]。

目前地高辛治療胎兒心律失常的用法用量并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究指出可適當(dāng)增加地高辛的初始劑量，使胎兒體內(nèi)的血藥濃度迅速達(dá)到治療水平[14]。一項(xiàng)隊(duì)列研究推薦母體服用地高辛的負(fù)荷劑量為0.375～0.5 mg，繼而調(diào)整為0.25 mg，48 h內(nèi)給藥3次后，再減量為每12 h給藥0.25 mg的維持劑量[15]。一項(xiàng)回顧性研究推薦母體口服地高辛0.2 mg/次，每日2～4次，依據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥次數(shù)，該用法一般能保持母體血藥濃度在1.0～ 2.0 ng/mL[16]。另有研究認(rèn)為，地高辛負(fù)荷劑量為1～1.5 mg/d，維持劑量為0.25～1 mg/d[17-18]。綜合上述研究結(jié)論，臨床藥師建議醫(yī)師應(yīng)采取最低有效劑量的用藥原則，降低地高辛潛在不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。在臨床藥師的協(xié)助下，最終確定本例患者應(yīng)用地高辛的初始劑量為每12 h給藥0.5 mg，后期的維持劑量為每12 h給藥0.25 mg，用藥過(guò)程中根據(jù)血藥濃度結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案。

3.2 妊娠期應(yīng)用地高辛的母胎安全監(jiān)護(hù)

妊娠的特殊狀態(tài)使母體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄會(huì)產(chǎn)生變化[20]。藥物的胎盤(pán)轉(zhuǎn)移量由母體、胎盤(pán)、胎兒和藥物性質(zhì)共同決定。其中，母體因素包括母體的血藥濃度、給藥途徑、妊娠并發(fā)癥等;胎兒因素包括肝臟發(fā)育程度、內(nèi)環(huán)境、代謝及排泄能力等;胎盤(pán)因素包括代謝環(huán)境、血流動(dòng)力學(xué)、成熟度等;藥物因素包括血藥濃度、血漿蛋白結(jié)合力、脂溶性、分子量等[21]。因妊娠期母體藥動(dòng)學(xué)特征的變化，地高辛的應(yīng)用劑量略大于普通人群。雖然目前尚無(wú)地高辛引起胎兒損害和畸形的報(bào)道，但地高辛的治療窗窄，妊娠期應(yīng)用需警惕母體和胎兒發(fā)生地高辛相關(guān)不良反應(yīng)[19]。

研究表明，地高辛不良反應(yīng)的發(fā)生與年齡、性別、劑量、心功能、腎功能、血鉀、血鎂等因素相關(guān)。其中腎功能和血鉀水平是較為重要的因素，腎功能降低可導(dǎo)致地高辛及其代謝物的蓄積，引起地高辛中毒;電解質(zhì)紊亂的患者發(fā)生地高辛相關(guān)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)升高[22]。本例患者在院期間，臨床藥師建議醫(yī)師監(jiān)測(cè)其腎功能和電解質(zhì)水平，密切關(guān)注患者腎功能、血鉀水平、地高辛血藥濃度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂后提醒醫(yī)師及時(shí)糾正，確保患者的用藥安全。

地高辛藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大，理想的血藥濃度為0.7～1.2 ng/mL，血藥濃度大于1.2 ng/mL時(shí)會(huì)增加患者病死率，大于2.0 ng/mL則超出安全范圍、引起中毒的可能性增加[22]。應(yīng)用地高辛經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)治療胎兒心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)母體血藥濃度來(lái)間接衡量胎兒血藥濃度，預(yù)警不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。11月4日本例患者地高辛血藥濃度測(cè)定值為0.87 ng/mL，11月5日的測(cè)定值明顯升高至1.3 ng/mL（>1.2 ng/mL）。臨床藥師建議醫(yī)師可調(diào)整地高辛劑量為維持劑量，防止地高辛在患者體內(nèi)大量蓄積，導(dǎo)致母體和胎兒發(fā)生中毒反應(yīng)。

血藥濃度值受多種因素影響，當(dāng)母體地高辛血藥濃度低于安全范圍時(shí)亦可能發(fā)生不良反應(yīng)。有研究指出，應(yīng)用同等劑量地高辛、采用相同檢測(cè)方法，母體的血藥濃度仍存在明顯的個(gè)體差異[23]。因此，不能僅將血藥濃度作為依據(jù)，還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。地高辛的不良反應(yīng)表現(xiàn)包括：①消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等，②心律失常癥狀，③中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如視力模糊或障礙、頭暈嗜睡、精神錯(cuò)亂等[24]。本案例中，臨床藥師向醫(yī)師、護(hù)士和患者交代地高辛不良反應(yīng)的表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)上述癥狀。 在醫(yī)-藥-護(hù)三方的密切監(jiān)護(hù)下，本例患者在院期間未發(fā)生地高辛相關(guān)不良反應(yīng)，母體和胎兒的用藥安全得到了保障。

3.3 患者用藥指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)是臨床藥師工作的重要內(nèi)容，良好的用藥依從性是保障治療效果的重要因素[25]。臨床藥師從藥學(xué)專(zhuān)業(yè)角度用通俗易懂的語(yǔ)言為患者做用藥指導(dǎo)并答疑解惑，確?；颊咄耆斫馑幬锏膽?yīng)用。另外，臨床藥師充分展現(xiàn)人文關(guān)懷，告知患者孕期的積極治療，即使在產(chǎn)前不能完全糾正胎兒心動(dòng)過(guò)速和改善體腔積液，也將有助于改善新生兒預(yù)后[13，19];并告知患者用藥期間醫(yī)務(wù)人員會(huì)密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)以保障母胎安全，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

患者在院期間，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行用藥宣教。地高辛的用藥宣教內(nèi)容包括：①應(yīng)在相對(duì)固定的時(shí)間服用地高辛，若漏服時(shí)間大于24 h，不必補(bǔ)服;②若發(fā)生惡心、嘔吐、視覺(jué)改變、精神錯(cuò)亂或抑郁等異常癥狀，需及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員;③嚴(yán)格自數(shù)胎動(dòng)，關(guān)注是否出現(xiàn)陰道流血流液等異常情況，若有腹痛、陰道流血流液等不適需立即告知醫(yī)務(wù)人員;④出院后繼續(xù)服用地高辛（每12 h給藥0.25 mg），每周復(fù)查生命體征、腎功能、心電圖、電解質(zhì)和地高辛血藥濃度指標(biāo)。琥珀酸亞鐵片的用藥宣教內(nèi)容包括：①建議飯后服用，空腹服用可能會(huì)引起胃部不適;②服藥后大便顏色變深為正常現(xiàn)象，勿驚慌;（3）注意高纖維素食物的攝入并多飲水，若出現(xiàn)便秘癥狀需及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

3.4 用藥合理性分析

地高辛用于胎兒心動(dòng)過(guò)速為指南推薦[9]，且已有相關(guān)研究證明其有效性和安全性[15-18]。本例患者胎兒心動(dòng)過(guò)速診斷明確，具備應(yīng)用地高辛片指征，用藥合理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南》指出，所有妊娠28～34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素[26]。倍他米松和地塞米松均可改善新生兒肺功能，兩者效果相當(dāng)，國(guó)內(nèi)多使用地塞米松，用藥方案為每12 h給藥6 mg，肌內(nèi)注射，共計(jì)4次。患者入院時(shí)妊娠31+6周，存在因胎心率異常行緊急剖宮術(shù)終止妊娠的可能性，給予地塞米松磷酸鈉注射液完成促胎肺成熟的療程合理。患者采用口服方式補(bǔ)充鉀和鈉，并結(jié)合飲食攝入糾正電解質(zhì)紊亂，治療也合理。妊娠期血紅蛋白偏低為鐵缺乏或缺鐵性貧血的表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外指南均支持琥珀酸亞鐵用于糾正妊娠期的血紅蛋白水平[27-28]?；颊?1月1日血常規(guī)示血紅蛋白值為107 g/L，符合妊娠合并輕度貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑100～200 mg/d。醫(yī)師為患者開(kāi)具琥珀酸亞鐵片 0.1 g，每日2次，符合指南推薦的用法用量。綜上，患者在院期間所用藥物均合理。

3.5 臨床藥師在治療中的作用

臨床藥師加入診療團(tuán)隊(duì)，參與患者的臨床藥物治療，是醫(yī)療模式發(fā)展的必然趨勢(shì)。臨床藥師是臨床用藥的指導(dǎo)者、藥物安全的監(jiān)督員、藥物應(yīng)用的評(píng)價(jià)員、藥學(xué)知識(shí)和健康教育的宣傳員，與醫(yī)、護(hù)、患形成互補(bǔ)互助的醫(yī)療伙伴關(guān)系，全力確保臨床用藥的合理性、有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性[29-30]。

本案例中，臨床藥師查閱大量指南、文獻(xiàn)后盡可能全面地解答醫(yī)師的咨詢(xún)，告知醫(yī)師：①?lài)?guó)內(nèi)外有充分的循證依據(jù)支持經(jīng)母口服地高辛治療胎兒心動(dòng)過(guò)速，但用法用量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)患者情況綜合考慮;②腎功能和血鉀水平異常是地高辛不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素，需注意監(jiān)測(cè);③地高辛血藥濃度的測(cè)定需在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后，于給藥前30 min內(nèi)采血，采血量應(yīng)大于1 mL，且血樣應(yīng)盡快送檢，其存放時(shí)間為室溫3天、冷藏7天、冷凍20天;④地高辛的不良反應(yīng)表現(xiàn)主要包括胃腸道反應(yīng)、心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)。

臨床藥師在患者入院時(shí)進(jìn)行問(wèn)診，確認(rèn)用藥史和過(guò)敏史;在后續(xù)治療過(guò)程中，臨床藥師結(jié)合患者具體情況，建議醫(yī)師為患者補(bǔ)充電解質(zhì);根據(jù)血藥濃度測(cè)定結(jié)果提醒醫(yī)師及時(shí)調(diào)整地高辛片劑量;在患者住院期間進(jìn)行用藥宣教和飲食指導(dǎo);患者出院時(shí)進(jìn)行出院帶藥指導(dǎo)和健康教育。臨床藥師的工作為患者實(shí)現(xiàn)了從入院到出院的個(gè)體化、全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

本案例中醫(yī)師對(duì)臨床藥師的建議均持采納態(tài)度，患者依從性高，取得了良好的治療效果?；颊叱鲈簳r(shí)胎心率有所降低、胎兒胸腹腔積液得到改善，母體地高辛血藥濃度維持平穩(wěn)，母體和胎兒均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。臨床藥師的參與對(duì)于本例患者的藥物治療起到了重要作用。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] YUAN SM. Fetal arrhythmias：surveillance and management[J]. Hellenic J Cardiol，2019，60（2）：72-81.

[ 2 ] UEDA K，MAENO Y，MIYOSHI T，et al. The impact of intrauterine treatment on fetal tachycardia：a nationwide survey in Japan[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31（19）：2605-2610.

[ 3 ] BRAVO-VALENZUELA NJ，ROCHA LA，MACHADO NARDOZZA LM，et al. Fetal cardiac arrhythmias：current evidence[J]. Ann Pediatr Cardiol，2018，11（2）：148-163.

[ 4 ] ADAMS KF，BUTLER J，PATTERSON JH，et al. Dose response characterization of the association of serum digo- xin concentration with mortality outcomes in the digitalis investigation group trial[J]. Eur J Heart Fail，2016，18（8）：1072-1081.

[ 5 ] MARTIN-SUAREZ A，SANCHEZ-HERNANDEZ JG，MEDINA-BARAJAS F，et al. Pharmacokinetics and do- sing requirements of digoxin in pregnant women treated for fetal supraventricular tachycardia[J]. Expert Rev Clin Pharmacol，2017，10（8）：911-917.

[ 6 ] SLETTEN J，CORNELISSEN G，ASSMUS J，et al. Maternal exercise，season and sex modify the daily fetal heart rate rhythm[J]. Acta Physiol （Oxf），2018，224（2）：e13093.

[ 7 ] MIYOSHI T，MAENO Y，HAMASAKI T，et al. Antenatal therapy for fetal supraventricular tachyarrhythmias：multicenter trial[J]. J Am Coll Cardiol，2019，74（7）：874-885.

[ 8 ] HILL GD，KOVACH JR，SAUDEK DE，et al. Transplacental treatment of fetal tachycardia：a systematic review and meta-analysis[J]. Prenat Diagn，2017，37（11）：1076- 1083.

[ 9 ] DONOFRIO MT，MOON-GRADY AJ，HORNBERGER LK，et al. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease：a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2014，129（21）：2183-2242.

[10] PATEL D，CUNEO B，VIESCA R，et al. Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinus rhythm assessed by cardiovascular profile score[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2008，21（7）：477-482.

[11] ALBEKAIRI NA，AL-ENAZY S，ALI S，et al. Transport of digoxin-loaded polymeric nanoparticles across BeWo cells，an in vitro model of human placental trophoblast[J]. Ther Deliv，2015，6（12）：1325-1334.

[12] LOPRIORE E，AZIZ MI，NAGEL HT，et al. Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia[J]. Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）：46.

[13] MA WG，ZHU JM，ZHENG J，et al. Suns procedure for complex aortic arch repair：total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation[J]. Ann Cardiothorac Surg，2013，2（5）：642-648.

[14] 張燕燕，張晶瑩，賈瑾，等.經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)地高辛治療胎兒心臟異常及CVPs對(duì)其療效評(píng)價(jià)的初步分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（10）：856-859.

[15] KATO R，F(xiàn)UJIWARA A，KAWAI T，et al. Changes in digoxin pharmacokinetics treated with lipopolysaccharide in Wistar rats[J]. Biol Pharm Bull，2008，31（6）：1221-1225.

[16] HUHTA JC. Fetal congestive heart failure[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2005，10（6）：542-552.

[17] JAEGGI ET，CARVALHO JS，DE GROOT E，et al. Comparison of transplacental treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias with digoxin，flecainide，and sotalol：results of a nonrandomized multicenter study[J]. Circulation，2011，124（16）：1747-1754.

[18] MIYOSHI T，MAENO Y，SAGO H，et al. Antenatal antiarrhythmic treatment for fetal tachyarrhythmias：a study protocol for a prospective multicentre trial[J]. BMJ Open，2017，7（8）：e016597.

[19] 楊冬，李燕娜，張豪鋒，等.經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)地高辛治療胎兒快速心律失常6例臨床分析[J].心肺血管病雜志，2018，37（11）：985-988、1001.

[20] PARIENTE G，LEIBSON T，CARLS A，et al. Pregnancy- associated changes in pharmacokinetics：a systematic review[J]. PLoS Med，2016，13（11）：e1002160.

[21] TETRO N，MOUSHAEV S，RUBINCHIK-STERN M，? et al. The placental barrier：the gate and the fate in drug distribution[J]. Pharm Res，2018，35（4）：71.

[22] BOTS SH，GROEPENHOFF F，EIKENDAL? ALM，et al. Adverse drug reactions to guideline-recommended heart failure drugs in women：a systematic review of the literature[J]. JACC Heart Fail，2019，7（3）：258-266.

[23] SAAD AF，MONSIVAIS L，PACHECO LD. Digoxin the- rapy of fetal superior ventricular tachycardia：are digoxin serum levels reliable？ [J]. AJP Rep，2016，6（3）：e272- e276.

[24] MOATASSIM S，TOULEIMAT S，HAZELZET T，et al. Maternal complications induced by digoxin treatment of fetal tachycardia：a retrospective series of 18 cases[J]. J Gynecol Obstet Hum Reprod，2018，47（2）：35-38.

[25] SASEEN JJ，RIPLEY TL，BONDI D，et al. ACCP clinical pharmacist competencies[J]. Pharmacotherapy，2017，37（5）：630-636.

[26] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：481-484.

[27] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì). 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（7）：451-454.

[28] PAVORD S，DARU J，PRASANNAN N，et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy[J]. Br J Haematol，2020，188（6）：819-830.

[29] 梅洪梁，戴毅敏，謝菡，等.臨床藥師在產(chǎn)科的藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)情況分析[J]. 藥學(xué)與臨床研究，2020，28（5）：393-397.

[30] SEGAL EM，BATES J，F(xiàn)LESZAR SL，et al. Demonstra- ting the value of the oncology pharmacist within the healthcare team[J]. J Oncol Pharm Pract，2019，25（8）：1945-1967.

（收稿日期：2020-11-28 修回日期：2020-02-07）

（編輯：劉明偉）