張鴿 王葆青 余榮環(huán)

摘 要 有效的肺康復訓練能延緩慢性阻塞性肺疾病進展，改善預后，但目前并未在臨床上得到廣泛應用。全文結(jié)合科室在肺康復方面的經(jīng)驗對慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復進行簡要介紹。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；肺康復；臨床應用

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）06-0003-04

Pulmonary rehabilitation exercise training and practice for the patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Ge， WANG Baoqing， YU Ronghuan

（Department of Pulmonary Medicine of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The effective pulmonary rehabilitation training can delay the progression of chronic obstructive pulmonary disease and improve the prognosis， but it has not been widely used in clinical practice at present. This paper is briefly introduced the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary combined with the experience in pulmonary rehabilitation of the department.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary rehabilitation； clinical practice

* 基金項目：上海市徐匯區(qū)重大醫(yī)學科研項目（SHXH201646）

肺康復對慢性肺部疾病患者至關重要，有效的肺康復訓練能延緩慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者肺功能下降，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量，減少急性加重再住院次數(shù)[1-2]。由于多種原因，肺康復治療在慢性肺疾病中并未得到充分的有效應用[3]。為進一步推廣肺康復的實施，本文將對肺康復的概念和內(nèi)容進行簡要介紹，并對肺康復實施經(jīng)驗進行初步總結(jié)，為慢阻肺患者進行肺康復提供一些研究依據(jù)，以促進肺康復的實施和發(fā)展。

1 肺康復定義與目的

肺康復是一種基于全面評估后給患者制定的個性化療法，包括但不限于運動訓練、呼吸訓練、健康教育、促進健康生活行為的改變等，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體和心理健康狀況，促進患者長期堅持并不斷改善健康行為方式[4]。全面的肺康復治療包括肺康復計劃的制定、治療最佳時機的選擇、患者的病情評估、健康教育及心理社會支持、運動訓練、呼吸肌訓練、營養(yǎng)干預和一些輔助措施以及治療效果評估等。

2 慢阻肺患者的肺康復

2006年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）首次提出將肺康復作為慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療的重要手段[5]，2017年GOLD更強調(diào)了肺康復治療對慢阻肺的作用，指出“對于癥狀較重（B組）以及急性加重高風險患者（C和D組）應鼓勵其參加一個完整的康復計劃”[6]。2019年GOLD明確指出，肺康復是改善穩(wěn)定期患者呼吸困難、健康狀況和運動耐力的A類證據(jù)，降低近期急性加重（距前一次住院≤4周）患者再入院率的B類證據(jù)[7]。肺康復應貫穿于所有呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，但慢阻肺患者的肺康復治療并非越早開始越好，急性加重48 h內(nèi)的患者對肺康復治療耐受差，早期進行肺康復治療也并不能降低1年內(nèi)再住院率或更好地改善患者的健康狀況，甚至可能會導致病死率增加。在慢阻肺急性加重后的4周內(nèi)開始肺康復治療，可以降低再住院率和病死率[8]。因此，在臨床實踐中，醫(yī)務人員應對患者進行科學地評估和篩選，把握肺康復的治療時機，制定個體化肺康復治療計劃。

3 肺康復運動訓練的內(nèi)容及特點

肺康復治療是一種多學科共同參與的綜合干預措施，運動訓練是肺康復方案的基石。作為肺康復計劃的核心，個體化運動處方的制定是肺康復訓練順利進行及療效的保證。醫(yī)生可通過心肺運動試驗，依照靶心率、無氧閾值、目標負荷量等指標為患者制定運動處方，患者可根據(jù)運動處方選擇適合自身的運動形式。肺康復的運動形式有很多種，包括有氧訓練、阻力訓練、非線性周期運動、上肢訓練、平衡訓練、瑜伽、太極、吸氣肌訓練及神經(jīng)肌肉電刺激等。

3.1 有氧運動訓練

有氧運動訓練是慢阻肺患者運動康復的主要方式，通過增加氧氣吸入量，提高組織對氧氣的利用，有效提高患者的心肺功能，主要方式包括持續(xù)的耐力訓練、間歇性的高強度訓練和單腿騎行。常見的有氧運動項目有騎自行車、步行、游泳、健身舞等[9]。有研究表明騎自行車主要鍛煉股四頭肌，較少引起運動相關的低氧血癥，而快走可以改善患者肺功能。

有氧運動訓練能提高患者運動能力，減輕呼吸困難和疲勞等癥狀。對于慢阻肺急性加重患者，有氧運動訓練同樣適用且安全有效。持續(xù)的耐力訓練為慢阻肺患者帶來了良好的獲益，然而，目前仍不能計算出適應于不同程度慢阻肺患者精準的訓練強度。對于不能耐受高強度耐力訓練的慢阻肺患者，間歇訓練就是另一種較好的有氧運動方式，能顯著提高患者的運動耐力。間歇訓練常用的器材為下肢功率車，形式主要包括間歇性的高強度訓練、高強度訓練與低強度訓練的交替。醫(yī)務工作者可以根據(jù)患者的身體狀況，調(diào)節(jié)運動強度、運動持續(xù)時間、休息時間及休息時間與持續(xù)時間的比率。對不能耐受持續(xù)性耐力的中重度慢阻肺患者，間歇性訓練也能改善患者的運動能力、峰值功率、攝氧量變化、呼吸困難癥狀、骨骼肌適應能力和生活質(zhì)量；對于重度和極重度慢阻肺患者，間歇訓練使其更容易堅持完成項目而且間歇訓練中乳酸產(chǎn)生量更低，過度通氣和運動中的呼吸困難等情況的發(fā)生較少[10]。對于不能耐受間歇訓練的患者，單腿騎行是另一種選擇。與雙腿騎行相比，單腿騎行訓練參與的肌肉群較少，減少對氧氣的需求，可以使慢阻肺患者進行長時間的較高強度運動，研究表明單腿騎行可以明顯改善患者的峰值攝氧量及運動耐力[11]。

3.2 阻力訓練

阻力訓練是一種對抗阻力的運動，旨在訓練人體的肌肉強度，常見的抗阻力訓練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項目[12]。慢阻肺患者往往存在周圍肌肉功能障礙，研究表明阻力訓練可以顯著改善患者肌肉力量（尤其是股四頭?。13]。與單純有氧運動相比，在有氧運動中增加阻力訓練可以使肌肉力量得到更明顯的改善[14]。Lewis等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，中重度慢阻肺患者進行阻力訓練后，肌肉胰島素樣生長因子和肌源性調(diào)節(jié)因子的表達明顯增加。盡管阻力訓練有待進一步研究，但建議對慢阻肺患者每周進行2至3次阻力訓練，尤其是下肢肌肉的訓練。

3.3 非線性周期運動

非線性周期運動是專業(yè)運動員常采用的訓練方式，涉及高強度和低強度有氧運動和阻力訓練的組合，其強度、持續(xù)時間和重復次數(shù)可根據(jù)個人對運動的主觀和客觀反應的改變而改變[16]。有研究表明非線性周期運動患者呼吸困難的癥狀和生活質(zhì)量方面得到明顯的改善，但周圍肌肉的力量及組成沒有明顯差異[17]。該訓練方式對慢阻肺患者健康狀況有所改善，未來仍需對這種新的訓練方式的長期效益進行研究探討。

3.4 上肢訓練

慢阻肺患者在進行涉及手臂的日常生活活動時常出現(xiàn)呼吸困難，例如梳頭、洗澡、提東西等，因此上肢訓練是肺康復的重要部分。但目前尚無上肢訓練模式的最佳方案及目標人群。

3.5 平衡訓練

平衡對于維持慢阻肺患者的活動能力及預防跌倒非常重要[18]。維持直立的靜態(tài)和動態(tài)姿勢平衡需要神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的密切配合，而慢阻肺患者在靜態(tài)和動態(tài)平衡兩方面都有缺陷[19]。與健康的同齡人相比，慢阻肺患者難以保持單腿姿勢、步態(tài)速度降低、步距增加、步幅變窄、步態(tài)變異性增加、姿勢搖擺程度更大[20]。有研究表明，增加平衡訓練可顯著改善患者的平衡能力（用Berg平衡量表、平衡評估系統(tǒng)測試評估）并改善患者的身體功能（用SF-36問卷評估），慢阻肺患者對平衡訓練的耐受性良好，未發(fā)現(xiàn)不良事件[21]。

3.6 其他

目前，呼吸肌的訓練、全身振動訓練、神經(jīng)肌肉電刺激、瑜伽和太極拳等也已用于肺康復訓練。慢阻肺患者常出現(xiàn)呼吸肌無力，特別是需要進行較高強度的活動時。因此，呼吸肌訓練可以作為改善慢阻肺患者呼吸困難的策略之一。呼吸肌訓練的主要方法有吸氣阻力訓練及持續(xù)深快的呼吸訓練。在進行呼吸肌訓練時需避免過度通氣所致的低碳酸血癥。全身振動訓練是通過刺激腿部（屈肌和伸?。┖蛙|干肌肉收縮的一種運動訓練技術，已廣泛應用于運動員的訓練。有研究表明，全身振動訓練可顯著改善慢阻肺患者6 min步行距離及生活質(zhì)量[22]。對于慢阻肺急性發(fā)作期患者，全身振動訓練也同樣適用，且能給患者帶來獲益[23]。全身振動訓練需要許多專用設備，尚未列入肺康復常規(guī)計劃中。神經(jīng)肌肉電刺激通過激活肌內(nèi)神經(jīng)分支和肌纖維，從而引起肌肉伸縮，常用于股四頭肌和其他下肢肌肉的訓練，可以產(chǎn)生相當于20%至40%的肌肉收縮[24]。瑜伽及太極作為傳統(tǒng)的運動項目，有研究表明瑜伽和太極拳提高了慢阻肺患者6 min步行距離及慢阻肺評估測試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評分得分[25-26]。

4 探索建立徐匯-中山醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢阻肺轉(zhuǎn)診及肺康復體系

慢阻肺患病率高，由于未被列入國家慢病管控體系，其診斷和治療仍不夠規(guī)范，使該病誤診、漏診多，規(guī)范治療率低，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及國家造成極大負擔。2016年4月徐匯-中山醫(yī)聯(lián)體成立，為此探索建立了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢阻肺轉(zhuǎn)診及肺康復體系，將區(qū)域內(nèi)慢阻肺患者的診治管理和康復進一步規(guī)范化。以徐匯區(qū)中心醫(yī)院為主體組建的慢阻肺診治與康復團隊，在中山醫(yī)院呼吸科專家指導下，制定了慢阻肺診療操作規(guī)程、肺康復計劃、轉(zhuǎn)診流程等，制成患者手冊和醫(yī)生手冊，便于具體操作。中山醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院負責慢阻肺急性加重患者的救治、醫(yī)護團隊教育與培訓；社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責穩(wěn)定期患者肺康復計劃的實施、病情監(jiān)測管理。作者團隊在斜土、田林、楓林、天平、華涇等社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設慢阻肺專科門診，參與肺康復的宣教及指導工作；幫助社區(qū)開展肺功能檢測，進行慢阻肺篩查與隨訪；建立肺康復團隊并實施肺康復訓練項目；指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心參加“基層醫(yī)療機構呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設”項目，其中華涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心獲得呼吸疾病診治“全國優(yōu)秀基層單位”稱號。目前，在徐匯-中山醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已建成慢阻肺患者綠色轉(zhuǎn)診通道，穩(wěn)定期患者在社區(qū)肺康復團隊指導下根據(jù)肺康復處方進行院內(nèi)康復訓練以及家庭康復，同時建立慢阻肺患者檔案，患者出現(xiàn)急性加重時由社區(qū)醫(yī)生及時轉(zhuǎn)診到徐匯區(qū)中心醫(yī)院或中山醫(yī)院進行救治，病情緩解再轉(zhuǎn)入社區(qū)進行肺康復訓練。針對慢阻肺患者家庭肺康復依從性不好的現(xiàn)狀，作者團隊正在探索引入互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)傳輸技術對患者無創(chuàng)呼吸機使用、家庭氧療、呼吸訓練等客觀信息實時上傳到醫(yī)生工作站，便于醫(yī)護及時監(jiān)控指導患者的康復計劃。

5 總結(jié)

肺康復尤其是運動康復訓練在疾病恢復中非常重要，能彌補藥物治療的不足，使患者的運動耐力有顯著提高。專業(yè)個體化的肺康復能提高慢阻肺患者的運動能力，降低患者的再住院率和病死率。目前，國內(nèi)肺康復服務模式的發(fā)展處于探索階段，多數(shù)慢阻肺患者得不到進一步的肺康復指導，是導致患者急性加重、反復住院、生活質(zhì)量下降的重要因素之一。同時，由于慢阻肺存在呼吸困難等因素，導致患者施行肺康復的依從性不好，應用互聯(lián)網(wǎng)技術進行監(jiān)控指導應該是一種可行的措施。初步實踐證明，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施慢阻肺肺康復模式，能讓穩(wěn)定期慢阻肺患者獲益，可能是一種值得推廣慢阻肺肺康復的模式。

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