吳志峰，路 瑩，唐子濱，曹 雷，齊 冰，王 哲

武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療科；2.衛(wèi)勤處，吉林 長(zhǎng)春 130052；3.吉林省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)診治中心，吉林 長(zhǎng)春 130012

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩部疼痛的常見(jiàn)原因之一[1]。多種病因常共存于SIS患者，如肩峰形態(tài)[2]，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度和盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[3]，盂肱關(guān)節(jié)囊攣縮和肩袖病變[4]。外部壓力肩袖與肩峰長(zhǎng)期摩擦?xí)?dǎo)致肩袖損傷[5-6]，另一方面，肩袖受損后會(huì)導(dǎo)致肱骨頭向上移位，產(chǎn)生撞擊征[7-8]。SIS早期以保守治療為主，包括鍛煉、糖皮質(zhì)激素注射、口服非甾體抗炎藥等。目前，沖擊波已被廣泛應(yīng)用于各種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括肌腱病、鈣化性肌腱炎等[9-10]。然而，關(guān)于肩周肌群訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波治療SIS的研究少見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討肩周肌群訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波治療SIS的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年2月至2019年7月于武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院就診的107例SIS患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為聯(lián)合組(n=54)與訓(xùn)練組(n=53)。訓(xùn)練組中，男性25例，女性28例；平均年齡(44.15±5.34)歲；平均病程(8.43±0.87)個(gè)月；Neer分期Ⅰ期26例，Ⅱ期27例；患側(cè)左側(cè)21例，右側(cè)32例。聯(lián)合組中，男性24例，女性30例；平均年齡(46.23±4.59)歲；平均病程(7.27±0.64)個(gè)月；Neer分期Ⅰ期29例，Ⅱ期25例；患側(cè)左側(cè)24例，右側(cè)30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以下中3項(xiàng)及以上：Neer征陽(yáng)性；Hawkins-Kennedy征陽(yáng)性；肩峰前側(cè)或外側(cè)壓痛；肩外旋抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)處于Neer分期Ⅰ或Ⅱ期。(3)3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)關(guān)節(jié)腔注射、沖擊波、超聲、小針刀等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)肩關(guān)節(jié)外傷史。(2)核磁共振提示肩袖撕裂。(3)雙肩痛。(4)患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。(5)合并嚴(yán)重心腦血管及惡性腫瘤疾病。(6)合并同側(cè)上肢周?chē)窠?jīng)損傷。(7)合并類風(fēng)濕疾病。(8)處于妊娠期或哺乳期。(9)伴有精神類疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 訓(xùn)練組 訓(xùn)練組給予肩周肌群功能訓(xùn)練，根據(jù)Turgut等[10]描述的方案，包括肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練及肩袖力量訓(xùn)練。所有訓(xùn)練均使用Thera-Band漸進(jìn)式彈力帶，每次訓(xùn)練結(jié)束后不可從事劇烈活動(dòng)，所有動(dòng)作以患者耐受為度。每個(gè)動(dòng)作每組20次，每次3組，每2 d進(jìn)行1次，共訓(xùn)練4周。

1.3.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組在訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上使用瑞士STORZ發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀治療，每次根據(jù)查體結(jié)果選擇3～5個(gè)壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為中心向周?chē)鷶U(kuò)散，參數(shù)如下：頻率8～12 Hz，總沖擊次數(shù)2 000次，壓力2.5～4.0 Bar。根據(jù)患者耐受情況在此區(qū)間調(diào)節(jié)，每周治療1次，持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療后4、12周對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。比較兩組患者Constan-Murley肩關(guān)節(jié)功能(the Constant-Murley shoulder assessment，CMS)評(píng)分：總分100分，包括疼痛、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力4個(gè)子量表組成，疼痛評(píng)分最高為15分，肌力為25分，日常活動(dòng)為20分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為40分，分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛視覺(jué)模擬(vasual analogue scale，VAS)評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CMS評(píng)分比較 兩組患者治療后4、12周的CMS疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、肌力評(píng)分及總分均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組治療后4、12周疼痛評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分、總評(píng)分均顯著高于訓(xùn)練組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CMS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4、12周聯(lián)合組VAS評(píng)分均顯著低于訓(xùn)練組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CMS評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

SIS發(fā)生有外因和內(nèi)因兩種。Neer[11]提出了一種肩袖病變導(dǎo)致的外在機(jī)制，即肩峰前上角和肱骨大結(jié)節(jié)對(duì)肩袖及其他組織的擠壓。當(dāng)手臂完全外旋、外展和伸展時(shí)，崗上肌肌腱關(guān)節(jié)側(cè)后部分受肱骨頭及肩峰的擠壓[12]，久之出現(xiàn)肩峰下、肌腱退變。不同于Neer所提出的外在機(jī)制，Codman等[13]提出了一種內(nèi)在機(jī)制，即肩袖肌腱的退變，過(guò)度拉伸及剪切造成肩袖力量下降，進(jìn)而引起SIS。

SIS的Ⅰ、Ⅱ期應(yīng)以保守治療為主，常用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素注射及物理療法等治療，當(dāng)療效欠佳或伴有肩袖撕裂，常需要手術(shù)干預(yù)。肩關(guān)節(jié)由于其活動(dòng)度大、穩(wěn)定性低，加強(qiáng)肩周肌群的肌力尤其重要 。Mulligan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肩周肌群訓(xùn)練可緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的功能。沖擊波療法已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[15]，沖擊波的刺激可降低疼痛感受器敏感性，達(dá)到減輕局部疼痛的目的[16]，也可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)肌腱及周?chē)M織的修復(fù)。本研究中，兩組患者治療后4、12周CMS各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于治療前，提示單純應(yīng)用肩周肌群鍛煉或聯(lián)合應(yīng)用沖擊波與鍛煉，短期均能取得滿意療效。聯(lián)合組治療后4、12周的疼痛評(píng)分優(yōu)于訓(xùn)練組，提示聯(lián)合運(yùn)用沖擊波與鍛煉更有利于消除疼痛，恢復(fù)日?；顒?dòng)。

綜上所述，肩周肌群訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波對(duì)于處于Neer分型Ⅰ型及Ⅱ型的SIS患者具有滿意的短期療效，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。