劉紅霞，魯彥輝，張 欣，楊 荷，申思龍，白春雨, 馬 寧

1.石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)三科，河北 石家莊 050035;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科，遼寧 沈陽 110016

利尿劑抵抗是心力衰竭治療過程中較為棘手的問題，一旦利尿劑抵抗，心力衰竭患者往往會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀緩解不明顯，以及住院心力衰竭惡化率、出院死亡率、再住院率升高等[1]。多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)治療心力衰竭利尿劑抵抗的效果確切，可改善患者心功能[2-4]。中醫(yī)外治療法中的穴位貼敷簡單有效，成本低廉，是臨床許多慢性疾病的常用治療手段[5-6]，而很多穴位與利水相關(guān)[7-8]。因此，本研究觀察穴位貼敷治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗的臨床效果，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2018年9月至2020年2月收治的72例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合擴(kuò)張型心肌病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；每日靜脈呋塞米劑量≥80 mg或應(yīng)用相當(dāng)于上述呋塞米日劑量的利尿劑，但仍不能達(dá)到合適的尿量[0.5～1.0 ml/(kg·h)]；慢性心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；年齡25～75歲；可以配合治療方案并堅(jiān)持完成7 d的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病；過敏體質(zhì)；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重肝腎功能損害；合并嚴(yán)重心律失常；應(yīng)用免疫抑制劑。將患者隨機(jī)分入A組和B組，每組各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均接受常規(guī)對(duì)癥治療[10]：限制水鈉攝入，控制血壓，預(yù)防和控制感染；根據(jù)患者具體情況用藥，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、安體舒通、呋塞米或托拉塞米、多巴胺等。B組在此基礎(chǔ)上接受穴位貼敷：選取神闕、水分、腎俞(雙側(cè)交替)、陰陵泉(雙側(cè)交替)4個(gè)穴位，將芫花、甘遂、大戟各等份研磨成粉，以姜汁調(diào)成泥狀貼敷；7 d為1個(gè)療程，貼敷藥物每日更換1次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的治療有效率，以及治療前后的尿量和氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。治療效果評(píng)價(jià)[11]：顯效，心功能改善至少2級(jí)；有效，心功能改善至少1級(jí)；無效，心功能無改善，甚至加重。

有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 A組顯效6例，有效18例，無效12例，有效率為66.7%(24/36)；B組顯效11例，有效19例，無效6例，有效率為83.3%(30/36)。B組治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后尿量和NT-proBNP水平比較 治療前，A組和B組尿量分別為(643.90±108.34)ml和(637.60±113.23)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組和B組尿量分別為(1 587.73±270.03)ml和(1 840.92±316.30)ml，均多于治療前，且B組多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，A組和B組NT-proBNP分別為(7 988.32±1 465.67)pg/ml和(8 230.68±1 563.32)pg/ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組和B組NT-proBNP分別為(2 677.43±594.68)pg/ml和(2 068.24±313.65)pg/ml，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是一種以心臟擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征的異質(zhì)性心肌病，往往會(huì)發(fā)展為難治性心力衰竭[12]，利尿劑抵抗是這一臨床階段常見的棘手問題。利尿劑抵抗是指在存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)[13]，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制體液潴留和淤血癥狀[14-15]。西醫(yī)應(yīng)對(duì)利尿劑抵抗的策略多是增加利尿劑的劑量、聯(lián)合用藥、改變用藥途徑等，但對(duì)部分患者收效甚微。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，患者的住院心力衰竭惡化率、出院死亡率、再住院率均將明顯升高。

穴位貼敷又稱“天灸”“自疚”等，是中醫(yī)常用的外治療法[16]。該療法通過經(jīng)絡(luò)與藥物的雙重作用，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理臟腑陰陽，從而達(dá)到防治疾病的目的。清代外治大家吳尚先在《理瀹駢文》中詳細(xì)描述了貼敷藥物“切于皮膚，徹于肉里，攝于吸氣，融入滲液”，并直達(dá)病所，以達(dá)到調(diào)和陰陽、祛邪扶正之功，使機(jī)體功能恢復(fù)正常[17]。趙啟等[18]觀察了真武湯巴布劑外用聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭陽虛水泛證的臨床效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的療效優(yōu)于西藥單用組，且NT-proBNP、6 min步行試驗(yàn)距離均改善更為明顯。杜鴻瑤等[19]采用中藥、針灸、穴位貼敷聯(lián)合西藥的中西醫(yī)結(jié)合方法治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率高于單純西藥組，左室射血分?jǐn)?shù)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、SF-36生命質(zhì)量評(píng)分等改善程度也優(yōu)于單純西藥組。

很多穴位與利水相關(guān)，有學(xué)者通過穴位貼敷治療肝硬化腹水，取得了很好的臨床效果[8]。本研究選取神闕、水分、腎俞(雙側(cè)交替)、陰陵泉(雙側(cè)交替)4個(gè)穴位進(jìn)行貼敷，所選穴位均有主治水腫、小便不利之功效。本研究中的貼敷藥物以《傷寒論》中《十棗湯》為基礎(chǔ)，選擇芫花、甘遂、大戟，功用為功逐水飲，主治懸飲、實(shí)水。方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，三藥峻烈，各有專攻，合而用之，其逐水飲、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能功逐?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，芫花、甘遂、大戟具有瀉下作用，且大戟、芫花還有利尿作用[20]。

綜上所述，穴位貼敷治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗臨床效果佳，可有效緩解患者癥狀，促進(jìn)排尿，改善心功能。