陶 凌，孫笑然，盛天驕，耿 曉，鞏 陽

1.北部戰(zhàn)區(qū)軍區(qū)總醫(yī)院 中醫(yī)科 國家中醫(yī)藥管理局消化病重點?？?，遼寧 沈陽 110016；2.解放軍第九六四醫(yī)院 消化內(nèi)科，吉林 長春 130000

非哺乳期乳腺炎是指發(fā)生在非哺乳期且非妊娠期的一種慢性非細菌性炎癥，以肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)和漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)為主，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。該疾病易反復(fù)，綿延不愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。而外科手術(shù)對乳房組織的損傷面較大，患者不易接受。北部戰(zhàn)區(qū)軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科采取內(nèi)服與外用結(jié)合的方法治療非哺乳期乳腺炎，并在適當時機行微創(chuàng)手術(shù)介入治療，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2015年1月至2019年4月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科就診的115例非哺乳期乳腺炎患者的臨床資料。患者年齡21～66歲，平均年齡37.54歲；病程10～63 d，平均20 d；乳頭凹陷50例，溢乳36例，竇道形成29例，淋巴結(jié)腫大29例；外科手術(shù)治療38例。

1.2 中醫(yī)辨證分型 參照2017年《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]粉刺性乳癰診斷標準并結(jié)合非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)，將非哺乳期乳腺炎的中醫(yī)癥型分為氣血兩虛、氣滯血瘀證、濕熱蘊結(jié)、痰氣互結(jié)證、痰熱結(jié)胸證。

1.3 辨證分期 辨證分為腫塊期、成膿期、愈合期、恢復(fù)期4期。腫塊期：臨床表現(xiàn)為乳房脹痛、紅腫，觸之堅硬，無波動感。成膿期：臨床表現(xiàn)較腫塊期乳房脹痛加重，腫塊觸之柔軟，有波動感，不予觸碰，甚至出現(xiàn)破潰，膿汁外流，形成竇道。愈合期：乳房脹痛較前明顯緩解或無疼痛，腫塊消散，觸之柔軟，無破潰或竇道閉合?；謴?fù)期：2～3個月治療后，腫塊及紅熱疼痛消失，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)；或觸之無腫塊，超聲下可見局限腫塊。

1.4 治療方法

1.4.1 內(nèi)服法 口服中藥，中藥方基礎(chǔ)藥物組成：黃芪10 g、赤芍20 g、牡丹皮15 g、山慈菇10 g、生白術(shù)10 g、龍葵10 g、連翹10 g、丹參20 g、夏枯草20 g、玄參20 g、白花蛇舌草30 g、敗醬草20 g(由康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供)。其中，腫塊期重用山慈菇、龍葵、連翹、黃芪等益氣解毒中藥，成膿期重用皂角刺、天花粉、大量黃芪以托膿外出，愈合期重用浙貝母、玄參、煅牡蠣、連翹、丹參、山慈菇等，恢復(fù)期可行外科微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后口服中藥鞏固治療。以上方藥每日一劑，分兩次，開水沖服。1個月為1個療程，連續(xù)服用2～3個療程，隨訪3個月至3年。

1.4.2 外治法 以局部清熱解毒、消癰散結(jié)為主，處方組成：蒲公英20 g、黃柏20 g、山慈菇10 g。油調(diào)外敷，覆蓋病灶，厚度以0.2～0.5 cm為宜，每日早、晚各1次。如有破潰，局部消毒后可繼續(xù)外敷該藥，治療2～3個月超聲復(fù)查，可根據(jù)病情配合外科微創(chuàng)手術(shù)治療。

1.5 觀察指標及療效判定標準 參照2017年《中國病癥診斷療效標準》[3]判定治療效果。治愈：腫塊及紅熱疼痛消失，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：腫塊及紅熱疼痛緩解，或消失后半年內(nèi)復(fù)發(fā)；無效：腫塊及紅腫疼痛無緩解。記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

隨訪3個月至3年，患者無復(fù)發(fā)，治愈93例，有效16例，無效6例，有效率為94.8%(109/115)。用藥后行手術(shù)治療24例。所有患者治療前后肝功、腎功及尿常規(guī)均未見異常，且治療期間口服中藥無不良反應(yīng)發(fā)生。5例患者腫塊期、成膿期有外敷用藥過敏現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后立即停止外用藥物。

3 討論

近代中醫(yī)學將非哺乳期乳腺炎稱為“粉刺性乳癰病”[4]，其以肝郁脾虛為根本，“氣滯、血瘀、痰凝”為病理產(chǎn)物和致病因素。“滯、瘀、痰”運化無力則凝于肝經(jīng)巡行之處——乳絡(luò)，聚集成塊，煎灼成癰，血敗肉腐成膿，膿為其標。久病失治遷延不愈或反復(fù)手術(shù)耗傷氣血，出現(xiàn)乏力、食欲差，溏便、腰膝酸軟等脾虛之證為促進因素。因此，治療非哺乳期乳腺炎需標本兼治，以扶土抑木、行氣活血為大法，全程貫穿疏肝、健脾益氣之藥。疾病早期尚未成膿時，病位尚淺，及早治療?？梢云鸬较[散結(jié)、避免手術(shù)的效果。腫塊期以疏導(dǎo)散結(jié)為主，除柴胡、夏枯草、疏肝散結(jié)之品外，重用山慈菇、龍葵、連翹軟堅解毒散結(jié)。非哺乳期乳腺炎土虛為本，同時為防疏散耗氣，加入生白術(shù)、黃芪等益氣健脾，使脾旺氣足，以促病愈。成膿期重用皂角刺、天花粉，透膿解毒，加大黃芪用量以扶正托膿外出。愈合期經(jīng)過反復(fù)的正邪斗爭，邪有外出之勢，但余邪未凈，仍可能暗瘡滋生，病久陰血暗耗，氣血虧虛，本期重用浙貝母、玄參軟堅散結(jié)、清熱涼血解毒，加用丹參養(yǎng)血活血，即可補暗耗之陰血，又活血通絡(luò)以防余邪殘留?；謴?fù)期邪去正虛或部分患者存在正虛毒邪稽留不去但無發(fā)熱疼痛等臨床癥狀，此時可行外科微創(chuàng)手術(shù)治療，愈后快、引流通暢、不宜復(fù)發(fā)，術(shù)后可繼續(xù)口服中藥鞏固治療。此期中藥治療重在于扶正。山慈菇有解毒消腫的功效，用于癰疽惡瘡、淋巴結(jié)核和蛇蟲咬傷，具有較強的抗腫瘤機制，主要表現(xiàn)在抑制腫瘤細胞的增殖、降低腫瘤細胞侵襲能力，發(fā)揮較強的細胞毒性作用，有效地抑制瘤細胞的轉(zhuǎn)移和粘附，同時具有提高集體自身免疫能力的作用[5]。龍葵性寒味苦，有小毒，抑制腫瘤細胞增殖，誘導(dǎo)細胞凋亡，能阻滯細胞周期，抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，抑制血管生成，提高免疫功能，抑制腫瘤生長[6]。連翹是臨床上常用的清熱解毒、消癰散結(jié)之品，其主要成分連翹脂素與連翹酯苷可抑制腫瘤壞死因子α和白細胞介素6的生成[7]。黃芪是補氣佳品，具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、抗氧化、調(diào)血脂、增強免疫力的作用[8]，黃芪量>50 g可起到透膿作用。玄參具有涼血滋陰、瀉火解毒的作用，能夠補虛勞，玄參多糖可刺激機體單核巨噬細胞分泌，提升T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK細胞活力[9]，皂角刺具有消腫脫毒、排膿、殺蟲之功效，用于癰疽初期或膿成不潰，外治疥癬麻風，具有抗菌、免疫調(diào)節(jié)、抗癌作用[10]。龍葵具有清熱解毒、利水消腫的作用，有抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、抑制血管生成改善免疫功能的作用[11]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合辨證分期治療，內(nèi)外結(jié)合，標本兼治，起效迅速且復(fù)發(fā)率低，預(yù)后較好。