程勇

（周口市第二人民醫(yī)院，河南 周口466000）

冠心病屬臨床常見缺血缺氧性心血管疾病，隨病情進展，最終可發(fā)展為慢性心衰（Chronic heart failure,CHF），對患者生命安全造成嚴重威脅，及時有效緩解其臨床癥狀，改善心功能是臨床治療的關鍵[1]。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β 受體阻滯劑是臨床治療CHF“金三角”方案，其中酒石酸美托洛爾緩釋片、螺內酯均屬現(xiàn)階段臨床常用藥物[2]。酒石酸美托洛爾緩釋片屬新型β1受體阻滯劑，對心室舒張功能有良好調節(jié)作用[3]。螺內酯屬人工合成低效利尿劑，具有良好保鉀作用，可競爭性抑制醛固酮，對腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用產生拮抗效應，進而有效改善患者心功能，但其用藥劑量尚存在較大爭議[4]。本研究選取我院冠心病合并CHF 患者100 例，分組比較不同劑量螺內酯聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片的臨床治療效果，以期為臨床治療劑量的選擇提供有效參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2020年2月我院收治的冠心病合并CHF 患者100 例，按隨機數(shù)字表法分小劑量組、中劑量組及大劑量組。小劑量組34例，其中男20例，女14例；年齡54～73歲，平均（63.28±4.57）歲；冠心病病程5～12年，平均（8.19±1.53）年；CHF 病程8～27 個月，平均（17.08±4.36）個月；NYHA 心功能分級：Ⅱ級11 例，Ⅲ級17 例，Ⅳ級6例。中劑量組33 例，其中男18 例，女15 例；年齡54～74 歲，平均（64.04±4.66）歲；冠心病病程4～12年，平均（7.97±1.58）年；CHF 病程7～26 個月，平均（16.65±4.43）個月；NYHA 心功能分級：Ⅱ級10 例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例。大劑量組33例，其中男19例，女14例；年齡55～75歲，平均（64.70±4.62）歲；冠心病病程5～12 年，平均（8.35±1.51）年；CHF 病程7～26 個月，平均（16.77±4.41）個月；NYHA 心功能分級：Ⅱ級12 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級3 例。三組性別、年齡、冠心病病程、CHF 病程、NYHA 心功能分級等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：確診為CHF；均存在乏力、呼吸困難等臨床癥狀，且持續(xù)6 個月以上；均知情本研究并簽署同意書。排除標準：其他類型心臟疾病引起的CHF；肺、肝、腎等重要器官功能異常；既往心臟手術史；對本研究所用治療方案存在使用禁忌證；惡性腫瘤；認知、溝通障礙、精神異常等無法有效配合臨床治療及相關檢查。

1.2 方法 三組均予以酒石酸美托洛爾緩釋片（江西南昌濟生制藥廠，國藥準字H10950118）等常規(guī)治療：口服酒石酸美托洛爾緩釋片，初始劑量為12.5 mg，2次/d，后逐漸增加劑量，最高劑量為50 mg/d；同時根據患者病情情況予以ACEI 或ARB 治療。囑患者注意臥床休息，予以低鹽飲食，限制水、鈉攝入。小劑量組予以小劑量螺內酯（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020070）治療，口服，10 mg/次，1 次/d；中劑量組予以中劑量螺內酯口服，20 mg/次，1 次/d；大劑量組予以大劑量螺內酯口服，20 mg/次，2 次/d；三組均治療3個月。

1.3 觀察指標（1）療效 顯效：乏力、呼吸困難等CHF癥狀、體征完全消失，心功能提高2級及以上，或恢復至Ⅰ級；有效：CHF癥狀、體征均有所改善，心功能提高1 級；無效：未達上述標準或病情加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。（2）三組治療前后心功能指標水平：分別于治療前后采用彩色多普勒超聲心動圖顯像儀（美國惠普，HP5500型）行心臟超聲檢查，掃描測定左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末左室容積（LVEDV）、左室收縮末左室容積（LVESV）；患者適應性行走后，囑其以自己所能速度行走6 min，測量6 min 步行距離（6MWT）。（3）三組治療前后血漿N 末端B 型利納肽原（NT-proBNP）、血鉀水平：分別于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血約5 mL，分為2份，其中1份離心后取血漿，采用全自動生化分析儀（邁瑞-BS220 型）以電化學發(fā)光免疫法測定NT-proBNP水平，另1份離心取血清，采用電感耦合等離子體質譜法測定血清鉀水平。（4）統(tǒng)計比較三組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組療效比較 見表1。

2.2 三組血漿NT-proBNP、血清鉀水平比較 見表2。

2.3 三組不良反應比較 見表3。

2.4 三組心功能指標比較 見表4。

表1 三組療效比較[n（%）]

表2 三組血漿NT-proBNP、血清鉀水平比較（±s）

表2 三組血漿NT-proBNP、血清鉀水平比較（±s）

治療后中劑量組、大劑量組血漿NT-proBNP 低于小劑量組（P＜0.05），中劑量組、大劑量組比較，P＞0.05；治療后小劑量組、中劑量組血清鉀水平低于大劑量組（P＜0.05），小劑量組、中劑量組比較，P＞0.05。

組別 n NT-proBNP（μg/L) 血清鉀（mmol/L）小劑量組 治療前 34 2672.72±135.67 4.41±0.15治療后 2013.35±122.81 4.71±0.14中劑量組 治療前 33 2694.66±132.78 4.37±0.16治療后 1517.38±121.47 4.75±0.16大劑量組 治療前 33 2681.74±134.47 4.40±0.14治療后 1503.82±119.87 5.27±0.19

表3 三組不良反應比較[n（%）]

表4 三組心功能指標比較（±s）

表4 三組心功能指標比較（±s）

治療后中劑量組、大劑量組LVEF、6MWT高于小劑量組，LVEDV、LVESV低于小劑量組（P＜0.05），中劑量組、大劑量組比較，P＞0.05。

組別 n LVEF（%） LVEDV（mL） LVESV（mL） 6MWT（m）小劑量組 治療前 34 39.62±2.92 217.54±12.19 183.25±13.21 377.86±20.04治療后 44.38±3.12 201.38±11.72 170.32±10.69 518.65±27.73中劑量組 治療前 33 38.75±3.04 220.36±12.04 184.95±12.98 380.24±20.42治療后 46.19±3.25 174.04±11.05 146.03±10.04 594.95±28.91大劑量組 治療前 33 39.08±2.98 221.17±12.13 182.73±13.07 379.62±20.33治療后 46.45±3.37 175.25±10.76 145.65±9.82 590.82±28.44

3 討論

CHF 的發(fā)生發(fā)展與心肌重塑、神經內分泌系統(tǒng)長期過度激活有關，因此，降低神經內分泌系統(tǒng)活性，抑制心肌重構是延緩冠心病合并CHF 患者病情進展，維護其生命安全的關鍵[5]。

酒石酸美托洛爾緩釋片屬臨床治療冠心病合并CHF常用藥物，可對交感神經產生抑制作用，減輕血管收縮，進而降低外周循環(huán)阻力，減輕心臟后負荷，降低心肌張力，減緩心率，降低心肌耗氧量，此外還可作用于內分泌系統(tǒng)，抑制心臟肥厚、增生及過度氧化作用，減緩心肌凋亡過程[6-7]。病理學研究發(fā)現(xiàn)，病理性心室重塑、心肌間質纖維化均與醛固酮密切相關，醛固酮可與血管平滑肌、心肌細胞質內受體結合，產生特異性蛋白，進而引發(fā)心肌細胞修復、重構，此外，醛固酮水平升高還可引起鈉水潴留、電解質紊亂等改變，使CHF進行性加重[8]。ACEI/ARB 雖具有降低醛固酮水平的作用，但易產生“逃逸現(xiàn)象”，因此臨床多結合螺內酯治療以發(fā)揮抑制作用。螺內酯屬醛固酮受體拮抗劑，具有良好保鉀利尿作用，可與醛固酮受體競爭性結合，抑制其對心血管系統(tǒng)的損傷作用，降低心臟前負荷，減輕心肌間質纖維化、心室重構[9]。但螺內酯劑量應用不合理則難以發(fā)揮理想臨床治療效果，為此，本研究對不同劑量螺內酯治療效果進行分組比較，結果顯示，治療后中劑量組、高劑量組總有效率、心功能指標、血漿NT-proBNP 水平均優(yōu)于小劑量組（P＜0.05），中劑量組、高劑量組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此可見，與小劑量螺內酯比較，中劑量、高劑量螺內酯聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片治療可明顯改善冠心病合并CHF患者心功能，同時減輕心肌細胞損傷，減少NTproBNP 分泌，減緩心室重構?；诼輧弱サ谋ｂ涀饔?，本研究同時對血鉀水平、不良反應發(fā)生情況進行對比，結果顯示，與大劑量螺內酯比較，小劑量、中劑量螺內酯治療對血清鉀水平影響較小，且不良反應發(fā)生率低（P＜0.05），說明小劑量、中劑量螺內酯聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片治療可保證良好治療安全性。

綜上所述，與小劑量、大劑量比較，中劑量螺內酯聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片治療可在提高臨床療效，改善冠心病合并CHF 患者心功能的同時保證良好治療安全性，值得臨床借鑒。