常丙林，張浩

（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽455000）

開顱動脈瘤夾閉術雖然是臨床治療顱內動脈瘤的常見術式，但同樣也是一種風險較高的手術，因術中會連續(xù)對動脈造成機械性牽拉及臨時阻斷載瘤動脈時間過長等因素易導致局部腦組織缺血再灌注損傷，不利于患者術后神經功能恢復[1]。而以往行開顱動脈瘤夾閉術中并未重視預防神經功能的再次傷害，導致部分患者神經功能恢復不理想。遠隔缺血預處理（RIPC）是在短期予以非致命器官的缺血預處理以保護重要臟器的方法，其在心臟手術中具有較好的神經保護效果，本研究將RIPC方案應用于急診開顱動脈瘤夾閉術患者，探討其對神經功能的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年8月—2019年8月我院收治的100例急診開顱動脈瘤夾閉術患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男30例，女20 例；年齡30～50 歲，平均（39.36±2.20）歲；平均體重指數(shù)（25.01±0.28）kg/m2；動脈瘤類型：基前交通動脈瘤15 例，后交通動脈瘤20 例，大腦中動脈瘤10 例，其他5 例。觀察組男28 例，女22 例；年齡31～51 歲，平均（40.48±2.27）歲；平均體重指數(shù)（25.23±0.30）kg/m2；動脈瘤類型：基前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤22例，大腦中動脈瘤8例，其他4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：確診為顱內動脈瘤[3]；麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分13 分以上者；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：近期合并腦卒中史；合并顱內感染等全身性感染者；細菌性動脈瘤及夾層動脈瘤；合并外周血管疾病者。

1.2 方法 兩組患者術前均建立外周靜脈通道，予以心電監(jiān)護等常規(guī)處理，在局麻下經左足背動脈穿刺置管，麻醉誘導成功后，待患者自主呼吸停止予以氣管插管，然后建立中心靜脈通路。

觀察組予以RIPC方案：在氣管插管后10 min實施RIPC 方案，將水銀血壓計（型號：GB3053-93）袖帶綁于左側肘關節(jié)上，加壓充氣至200 mmHg，持續(xù)5 min行缺血處理（同側橈動脈搏動消失視為缺血成功），然后再灌注5 min，連續(xù)操作3 個循環(huán)。對照組在氣管插管后僅將袖帶系于肘關節(jié)上，不做充氣及放氣操作。然后采用靜脈復合麻醉維持，根據(jù)患者情況調節(jié)麻醉深度，然后開始實施開顱動脈瘤夾閉術。兩組患者術后均予以常規(guī)抗感染、維持水電解質平衡等對癥支持治療。術后密切觀察24 h。

1.3 觀察指標 與遠隔缺血預處理前（T0）、動脈瘤夾閉即刻(T1)、動脈瘤夾閉術畢(T2)、動脈瘤夾閉術后6 h(T3)、動脈瘤夾閉術后24 h（T4）抽取兩組患者靜脈血5 ml采用酶聯(lián)免疫吸附法測量神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經特異性蛋白（S100β）以及腦紅蛋白（NGB）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組NSE、S100β及NGB水平比較 見表1。

表1 兩組NSE、S100β及NGB水平比較（±s）

表1 兩組NSE、S100β及NGB水平比較（±s）

兩組患者T3、T4 NSE 水平較T0 降低，T2～T4 時NGB 水平較與T0時升高（P<0.05）；觀察組T1～T4時S100β較T0降低，對照組T2～T4時S100β較T0降低（P<0.05）；觀察組T3、T4時NGB水平較對照組高（P<0.05）；但兩組其它時間點NSE和S100β比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

組別 NSE（ng/mL） S100β（ng/L） NGB（ng/mL）觀察組 T0 36.53±8.56 1442.53±321.56 27.82±9.21 T1 34.29±7.84 1310.31±312.37 32.15±9.58 T2 33.26±7.45 1259.26±308.48 34.62±9.55 T3 30.26±6.28 1112.28±296.44 39.78±10.01 T4 29.35±7.05 1006.35±284.08 44.26±11.52對照組 T0 37.29±8.61 1456.29±334.61 27.21±7.98 T1 36.01±7.89 1381.68±320.81 30.29±7.89 T2 34.29±7.59 1321.85±216.84 31.29±7.90 T3 31.25±7.01 1205.52±210.85 34.71±7.48 T4 30.17±7.21 1067.84±238.41 38.16±8.29

3 討論

開顱動脈瘤夾閉術因能有效解決顱內動脈瘤短期破裂的危險成為治療該疾病的主要手術方法，但作為一種高風險手術，術中可能會因阻斷動脈瘤位置不當、血管痙攣而致遲發(fā)性腦缺血等影響局部腦組織，導致局部出現(xiàn)缺血再灌注損傷，影響患者神經功能的恢復。以往臨床并未重視手術對神經功能造成的二次損傷，進而并沒有采取相關預處理方案而導致神經功能恢復欠佳。RIPC是目前臨床中常見的減少缺血再灌注損傷的方案，通過激活神經通路或借助血液循環(huán)將局部產生的各種物質向靶器官輸送，進而產生保護作用[4]。其在心臟、腦卒中等應用較廣。

RIPC方案對神經保護作用機制：通過循環(huán)充氣和放氣的形式阻斷機體左上肢血流，使機體在短暫缺血、低氧的條件下，促使血管內皮生長因子、低氧誘導因子-1α等神經保護性低氧誘導型基因上調以協(xié)助細胞存活；促使低氧因子通過血液循環(huán)進入腦組織中，啟動腦組織對缺血、低氧損傷的耐受，促進NGB 水平表達，進而使NGB 發(fā)揮內源性神經保護因子的作用，清除氧化應激反應中產生的活性氧和活性氮，防止低氧神經元中的線粒體聚集，調節(jié)鈉鉀泵以維持細胞內穩(wěn)態(tài)，促進氧氣向線粒體擴散，提高對氧氣的利用率或直接介導氧氣向線粒體傳遞，以抑制細胞凋亡而保護神經細胞。

血清NSE和S100β蛋白是衡量神經損傷常用生物學標志物，是反映腦損傷的敏感指標[5]。S100β 是廣泛存在與血液、腦組織、神經膠質細胞中的酸性鈣調節(jié)蛋白，正常情況下在血清內含量較低，當其水平升高時則具有神經毒性，進而導致神經元細胞逐漸凋亡，同時因其半衰期較短，可反映開顱動脈瘤夾閉術后的腦損傷程度及血管痙攣情況。NSE是特異性分布于神經元細胞中的酸性蛋白酶，在夾閉動脈瘤過程中，因周圍腦組織損傷，水腫等情況易破壞神經元細胞，促使NSE 大量釋放至腦脊液中，導致腦梗死發(fā)生。本研究中將血清NSE和S100β 蛋白作為評價RIPC 是否對行顱內動脈瘤栓塞術患者具有神經保護作用的主要指標。結果顯示，兩組各時間點NSE和S100β對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與吳康麗等[6]研究相符，說明了RIPC不會加重對腦組織造成損傷。

NGB是廣泛分布與人和小鼠體內的第三類攜氧球蛋白，正常情況下其含量較低，當機體出現(xiàn)缺血缺氧癥狀時，其表達水平將上調，從而通過促進活性氧或氮等物質清除，促進星形膠質細胞增殖等途徑發(fā)揮神經保護作用。在低氧條件下，許多神經保護性低氧誘導型基因表達水平上調將協(xié)助細胞存活，進而保護神經元免受細胞死亡和活性氧損傷，增強腦組織對缺血缺氧損傷耐受[7]。本研究中，觀察組T3、T4 時NGB 水平較對照組高（P<0.05）,說明RIPC 方案用于急診開顱動脈瘤夾閉術患者中可上調NGB水平。

綜上所述，RIPC 方案可通過上調NGB 水平以保護急診開顱動脈瘤夾閉術患者的神經功能。