馬文紅 張 玉 李忻琳 韋立紅 唐 妮

(廣西柳州市婦幼保健院生殖中心，柳州市 545001，電子郵箱：wenhong_ma@qq.com)

超重/肥胖的發(fā)生率不斷增加。世界衛(wèi)生組織報道[1]，2014年全球超重成年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的39%，肥胖人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)的13%。2013年，我國女性中超重及肥胖數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)的27.4%[2]。因此，超重/肥胖對輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的影響成為研究熱點。國外研究表明，超重/肥胖可降低新鮮移植周期的胚胎著床率及臨床妊娠率，增加自然流產(chǎn)率[3-4]。國內(nèi)多項研究顯示，超重/肥胖可增加外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)藥物的使用劑量，對促排卵過程中的卵巢反應(yīng)及移植后妊娠結(jié)局無明顯影響[5-7]；也有學者認為超重/肥胖明顯降低受精率及臨床妊娠率[8-9]。但上述研究均存在干擾因素，包括未排除多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥及輸卵管積水患者，促排卵方案不單一，超重及肥胖患者未分開統(tǒng)計等，因此所得結(jié)論仍有待進一步研究證實。在中國，女性單純超重/肥胖對新鮮移植周期的胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局是否有影響，至今仍無法定論。

本研究分析不同體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)不孕女性行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植 (invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)新鮮移植周期的促排卵及妊娠結(jié)局，以明確相對于正常體重女性，單純超重及肥胖對IVF/ICSI-ET新鮮移植周期胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2017年12月于我中心行IVF/ICSI-ET的2 851例患者，回顧性分析其2 851個移植周期的資料。納入標準：為單純輸卵管、男方因素及不明原因不孕患者；為首次行IVF/ICSI-ET，均為新鮮移植胚胎，均使用黃體期長方案。排除復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、宮腔粘連病史、生殖道畸形、PCOS、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水未行結(jié)扎等影響胚胎著床的因素。根據(jù)BMI將患者分為正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)2 207例、超重組(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)512例及肥胖組(BMI≥ 28.0 kg/m2)132例。本研究已通過柳州市婦幼保健院倫理委員會的批準，所有患者均對診療情況知情并簽署同意書。

1.2 研究方案

1.2.1 促排卵方案：所有患者均使用黃體期長方案。月經(jīng)第20天或第21天肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑(醋酸曲普瑞林，瑞士輝凌公司，國藥準字H20110094)1.0～1.3 mg；20 d后確認達到降調(diào)節(jié)效果[外周血促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)<5 IU/L,黃體生成素<5 IU/L,雌二醇<50 ng/L]，即開始給予肌肉注射重組人卵泡刺激素(果納芬，瑞士雪蘭諾公司，國藥準字H46020528) 或人絕經(jīng)期Gn(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10940097)150～300 IU/d，1次/d，隨后根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整用量。B超監(jiān)測顯示當至少2個主導(dǎo)卵泡數(shù)目≥18 mm時，給予肌肉注射10 000單位人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG；麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020674)。

1.2.2 胚胎培養(yǎng)、移植及黃體支持：誘發(fā)卵泡成熟后36～37 h在陰道B超下穿刺取卵，根據(jù)精子參數(shù)及既往受精史行常規(guī)IVF 或ICSI后行胚胎培養(yǎng)。取卵后第3天行卵裂期胚胎移植(其余胚胎繼續(xù)培養(yǎng)至第5天行囊胚冷凍)或第5天行囊胚移植(全部卵裂期胚胎培養(yǎng)至第5天)。胚胎移植后，每日陰道使用黃體酮軟膠囊 (安琪坦，法國法杏大藥廠，國藥準字H20090062)行黃體支持，200 mg/次，3次/d。移植后14 d測血β-hCG確定是否妊娠，移植后35 d超聲檢查宮內(nèi)孕囊以確定臨床妊娠。如果確定妊娠，黃體支持持續(xù)使用至孕9周。

1.2.3 觀察指標：(1)胚胎質(zhì)量主要觀察指標為D3囊胚形成率(每組患者D5囊胚總數(shù)/D3可利用胚胎數(shù))；次要觀察指標為D3優(yōu)質(zhì)胚胎率(每組患者D3優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎總數(shù)/D3胚胎總數(shù))，MⅡ卵率(每組患者MⅡ期卵母細胞總數(shù)/獲卵總數(shù))及每組的平均受精率(每例患者的受精率=受精數(shù)/獲卵總數(shù))，其中優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎包括Ⅰ級胚胎(胚胎卵裂球等大，形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，碎片無或<10%)和Ⅱ級胚胎(胚胎卵裂球不等，形態(tài)欠規(guī)則，碎片10%～25%)。(2)妊娠結(jié)局主要觀察指標為活產(chǎn)率(具有活產(chǎn)的病例數(shù)/移植周期數(shù))，次要觀察指標為臨床妊娠率[(宮內(nèi)妊娠患者數(shù)+宮外妊娠患者數(shù))/移植周期數(shù)]、生化妊娠率(血hCG值≥50 IU/mL數(shù)/移植周期數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)患者數(shù)/宮內(nèi)妊娠患者數(shù))、著床率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù))。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基本資料的比較 3組女方年齡、基礎(chǔ)FSH值、竇卵泡數(shù)目及不孕年限差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者基本資料的比較

2.2 3組患者卵巢反應(yīng)及胚胎質(zhì)量的比較 與正常體重組比較，超重組與肥胖組Gn使用劑量增加，Gn使用天數(shù)延長，hCG日雌二醇水平降低，獲卵數(shù)及D3胚胎數(shù)減少(均P<0.05)，其余指標3組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。肥胖組的Gn使用時間較超重組延長(P<0.05)，兩組間其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者對卵巢反應(yīng)及胚胎質(zhì)量的比較

組別n受精率(%)IVF[n(%)]D3胚胎數(shù)(x±s,個)D3優(yōu)質(zhì)胚胎率D3囊胚形成率正常體重組2 20776.04±19.351 957(88.67)7.46±3.8249.08%(8 081/16 465)53.26%(6 954/13 056)超重組51276.92±19.57465(90.82)7.00±3.76a49.48%(1 774/3 585)51.53%(1 416/2 748)肥胖組13274.67±19.45124(93.94)6.45±3.51a48.24%(411/852)53.70%(341/635) F/χ2值0.8225.1236.7300.4652.876P值0.4400.0770.0010.7930.237

2.3 3組妊娠結(jié)局的比較 無論第3天或第5天移植，3組患者活產(chǎn)率、胚胎著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 3組妊娠結(jié)局的比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，雖然各組間年齡、基礎(chǔ)FSH與竇卵泡數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，但與正常體重組相比，肥胖組與超重組的Gn使用時間延長，劑量增加，hCG日雌二醇濃度逐漸降低，獲卵數(shù)及第3天胚胎數(shù)逐漸減少(P<0.05)，說明女性超重/肥胖可降低促排卵過程中卵巢的反應(yīng)性，與蘭永連等[6]、鄒琴燕等[7]的研究結(jié)果相似，這與臨床中常規(guī)根據(jù)患者BMI來決定Gn的啟動劑量有關(guān)。而即使增加了Gn的使用劑量和時間，超重/肥胖組患者獲卵數(shù)及第3天胚胎數(shù)仍明顯降低。

雖然超重/肥胖組第3天胚胎數(shù)明顯降低，但各組間MⅡ卵率、受精率、第3天胚胎優(yōu)胚率及第3天囊胚形成率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明超重/肥胖并不影響卵子受精及受精后的發(fā)育潛能。部分學者[6-7,10-11]也認為超重/肥胖不影響卵子的受精率和第3天胚胎優(yōu)胚率。但Sarais等[12]發(fā)現(xiàn)，超重組及肥胖組較正常體重組MⅡ卵率明顯降低，但受精率及第3天胚胎評分差異均無統(tǒng)計學意義，這與我們的研究結(jié)果不一致，可能與該研究納入PCOS患者有關(guān)。蘭永連等[13]發(fā)現(xiàn)相較于正常體重組，PCOS肥胖患者卵子成熟率及受精率明顯降低，而非PCOS肥胖患者與正常體重組間差異無統(tǒng)計學意義，說明引起卵子質(zhì)量下降的主要原因是PCOS伴隨的代謝異常，而非肥胖。吳海霞等[9]也認為超重及肥胖患者卵子受精率明顯降低，但作者將超重及肥胖患者納為同一組，且入組樣本量較少(n=49例)。

此外，在本研究中，相較于正常體重組，肥胖組與超重組的新鮮移植第3天或第5天的胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與既往的研究結(jié)果[5,7,9,12,14]相似。在ART中，Provost等[3]、Luke等[ 4]的研究發(fā)現(xiàn)超重及肥胖患者的臨床妊娠率及活產(chǎn)率明顯降低，流產(chǎn)率明顯升高；Moragianni等[15]、Shah等[ 16]發(fā)現(xiàn)超重并不影響妊娠結(jié)局，但肥胖明顯降低臨床妊娠率及活產(chǎn)率，增加流產(chǎn)率；Bellver等[11]發(fā)現(xiàn)超重并不影響妊娠結(jié)局，僅肥胖患者的活產(chǎn)率明顯降低，但臨床妊娠率及流產(chǎn)率各組間差異并無統(tǒng)計學意義。這些均與本研究結(jié)果不一致，考慮與以下原因有關(guān)：納入患者的標準不同，以上研究將子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS患者及多次移植失敗患者均納入，而我們僅納入因輸卵管因素、男方因素行ART的患者；促排卵方案不一，以上研究囊括了多種促排卵方案，而我們僅納入行黃體期長方案促排卵的患者，避免了促排卵方案對卵子質(zhì)量的影響；人種不同，使用的分類標準不同，西方國家將25.0kg/m2≤BMI<30.0 kg/m2定義為超重，BMI≥ 30.0 kg/m2定義為肥胖，而我國將24.0kg/m2≤BMI <28.0 kg/m2定義為超重，BMI≥ 28.0 kg/m2定義為肥胖。

本研究嚴格排除了可能影響妊娠結(jié)局的混雜因素，僅納入因輸卵管、男方因素及不明原因不孕行第1周期IVF/ICSI的患者，均行黃體期長方案，并排除了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及輸卵管積水的患者，以確定單純超重/肥胖對胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響。但本研究也存在一定的局限性：為單中心回顧性分析，肥胖患者病例數(shù)較少(n=132)。后期需進一步加大樣本量，行多中心數(shù)據(jù)分析確定單純超重/肥胖對ART妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，女性單純超重/肥胖僅降低促排卵過程中的卵巢反應(yīng)性，并不影響新鮮移植周期妊娠結(jié)局及胚胎質(zhì)量。