王 朋 田金玲 陳海波 馮亞琪 代文莉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 核醫(yī)學(xué)科 & 宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點實驗室， 湖北 宜昌 443003)

1 病例摘要

患者，男，54歲，因“右側(cè)腋下胸壁腫痛、咽喉不適1周”入院。主要實驗室檢查結(jié)果如下：嗜酸細(xì)胞百分比12.1%(參考值0.4%～8.0%)、嗜堿細(xì)胞百分比1.2%(參考值0～1.0%)、單核細(xì)胞百分比12.5%(參考值3.0%～10.0%)、C-反應(yīng)蛋白16.3 mg/L(參考值0～10 mg/L)，腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原(Cyfra211)、糖類抗原50(carbohydrate antigen 50，CA50)均(-)，其他實驗室檢查結(jié)果未見明顯異常。CT示右肺中葉結(jié)節(jié)，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。為進(jìn)一步明確診斷行18F-FDG PET/CT檢查。

注：A： MIP圖顯示右肺和右側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)狀高代謝灶(箭頭所示)；B～D：軸位PET、CT 和 PET/CT 融合圖像顯示右肺結(jié)節(jié)(箭頭所示)；E～G：軸位PET、CT和PET/CT 融合圖像顯示右側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)(箭頭所示)圖1 該患者18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果

PET最大強度投影(maximum intensity projection，MIP)圖像顯示右肺和右側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)狀高代謝灶(見圖1A)。軸位PET、CT 和 PET/CT 融合圖像顯示右肺中葉結(jié)節(jié)，大小約1.4 cm×1.1 cm，邊緣可見分葉和短毛刺征，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)為4.4(見圖1 B～1D)。軸位PET、CT和PET/CT 融合圖像顯示右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，最大約3.1 cm×2.5 cm，SUVmax為19.8(見圖1 E～1G)。鑒于以上影像學(xué)特點，PET/CT結(jié)果考慮右側(cè)肺癌合并右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，不排除右側(cè)腋窩為炎性淋巴結(jié)。術(shù)后病理示右肺中葉結(jié)節(jié)為中分化腺癌。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果：CD21、CD20、CD3、Bcl-2、CD68、CD123、CD10、Bcl-6 均為(+)、EBER-CISH(+)，綜合考慮為貓抓病淋巴結(jié)炎。

2 討論

貓抓病(cat scratch disease，CSD)是由漢斯巴爾通體(Bartonella henselae)引起的炎癥性疾病，通過淋巴系統(tǒng)侵襲宿主[1-3]。因此，局部淋巴結(jié)腫大是CSD最常見的臨床表現(xiàn)，CSD可累及全身多個器官[4-6]。全球皆有CSD散發(fā)病例，美國每年約有12 000名門診患者和500名住院患者被診斷為CSD[7]。CSD多發(fā)生于與貓有接觸的兒童和青少年，通常以抓傷或咬傷的形式出現(xiàn)[5]。根據(jù)典型癥狀和相關(guān)病史可初步做出CSD的臨床診斷，血清學(xué)、PCR和病原學(xué)培養(yǎng)有助于確診該疾病[8]。

CSD在PET/CT上表現(xiàn)形式多樣，典型表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)腫大，不典型時可表現(xiàn)為廣泛淺表和深部淋巴結(jié)腫大，代謝異常增高[9]。由于18F-FDG不是腫瘤特異性顯像劑，炎癥和腫瘤均可表現(xiàn)為攝取增高，二者有時很難區(qū)分。例如淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、某些炎性肉芽腫、感染性疾病等都可表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，18F-FDG代謝異常增高，當(dāng)影像征象不典型時，CSD很容易與上述疾病混淆[4,6,10]。Imperiale等[10]報道了1例51歲女性患者，PET/CT顯示病變累及肝臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)、椎體，18F-FDG代謝異常增高，診斷為淋巴瘤，最終經(jīng)活檢確診為CSD。Dubreuil等[6]報道了1例29歲患有III期霍奇金淋巴瘤的女性，在第二周期化療后，病灶對18F-FDG的攝取基本消失，而第三周期化療后患者出現(xiàn)發(fā)熱及腹股溝淋巴結(jié)腫大。PET/CT顯示腹股溝及盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，18F-FDG代謝異常增高，懷疑淋巴瘤復(fù)發(fā)可能，最終經(jīng)活檢及血清學(xué)檢查證實為CSD。上述報道表明，雖然18F-FDG PET/CT掃描在惡性淋巴瘤中的假陽性率低于5%，但仍應(yīng)注意避免假陽性結(jié)果對治療管理的影響[6, 11]。

回顧該病例，診斷不完全準(zhǔn)確主要是肺癌合并貓抓病非常少見、病史收集不全、圖像有較大迷惑性以及經(jīng)驗不足等原因所致。但仔細(xì)分析患者圖像，仍有較多重要線索協(xié)助我們明確診斷。首先，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門、縱隔，然后轉(zhuǎn)移到鎖骨上區(qū)，直接跳躍轉(zhuǎn)移到腋窩的可能性很小。Satoh等[12]報道肺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率僅為0.75%(10/1 340)，這10例患者均有明顯的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多數(shù)伴有鎖骨區(qū)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Riquet等[13]報道肺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率僅為0.61%(9/1 486)。而在本患者全身PET/CT圖像中，右肺門、縱隔、右鎖骨區(qū)均未見高代謝淋巴結(jié)，這意味著該患者右側(cè)腋窩的腫大淋巴結(jié)幾乎不可能由肺癌跳躍性轉(zhuǎn)移而來。其次，腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶一般具有相似的代謝特點，即相同大小的病灶具有相似的SUV。而在本患者中，腋窩淋巴結(jié)的SUVmax明顯高于肺部結(jié)節(jié)，也提示二者可能具有不同的性質(zhì)。后來我們再次追問患者病史，發(fā)現(xiàn)患者養(yǎng)寵物。大約1月前，患者右手被貓抓傷，但未引起重視，也未采取任何消毒措施。

綜上，貓抓病合并惡性腫瘤是腫瘤患者診斷和分期的陷阱。PET/CT對于全身病灶的檢出具有較高的靈敏度，同時也伴隨少量假陽性事件。熟悉惡性腫瘤的生物學(xué)特點和轉(zhuǎn)移規(guī)律有助于準(zhǔn)確診斷和分期。若有不能用腫瘤轉(zhuǎn)移來解釋的淋巴結(jié)腫大或腫瘤療效與事實明顯不符，且有貓抓傷病史，應(yīng)考慮CSD的可能性。