范彩云，譚 杰，李旺耀

（1.新疆昌吉職業(yè)技術(shù)學(xué)院，新疆 昌吉 831100；2.新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

品管圈是指同一工作場(chǎng)所的人員為解決問(wèn)題、提高工作質(zhì)量，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，以提高工作效率為目的，進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的工作活動(dòng)[1]，目前已在臨床廣泛應(yīng)用，在護(hù)理工作中開(kāi)展品管圈活動(dòng)可有效提高護(hù)理質(zhì)量[2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后高達(dá)22%～65%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，43%～54%有吞咽障礙的患者容易發(fā)生誤吸[3]。誤吸是食物或液體通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道及肺部，可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅患者的生命[4]。因此，減少或避免腦卒中吞咽障礙患者誤吸是亟須解決的問(wèn)題，應(yīng)該在護(hù)理方面受到足夠重視。為了降低患者誤吸發(fā)生率，本研究團(tuán)隊(duì)在腦卒中吞咽障礙患者中開(kāi)展品管圈活動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇教師所在的行業(yè)實(shí)踐醫(yī)院新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院，以該院神經(jīng)內(nèi)科2017年11月4日—11月30日收住的腦卒中吞咽障礙患者10例為對(duì)照組，其中男5例，女5例，吞咽功能評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)，平均病程（16.44±5.92）個(gè)月，平均年齡（70.09±5.40）歲；另選取該院神經(jīng)內(nèi)科2018年4月5日—4月30日入院的腦卒中吞咽障礙患者15例為觀察組，其中男8例，女7例，吞咽功能評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)，平均病程（17.11±5.14）個(gè)月，平均年齡（71.10±5.24）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組用常規(guī)方法治療和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開(kāi)展品管圈服務(wù)活動(dòng)，具體如下。

1.2.1 品管圈名及成員 品管圈成員由6名護(hù)士和2名醫(yī)生組成，其中2名護(hù)士具有本科學(xué)歷，其他4名為大、中專學(xué)歷，醫(yī)生均為研究生學(xué)歷，護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員。圈名為“關(guān)愛(ài)圈”，圈徽形狀，寓意：牢記患者在心中，用心呵護(hù)促康復(fù)，健康環(huán)繞在四方。每次開(kāi)會(huì)品管圈成員全部出席，一般2次/月。

1.2.2 活動(dòng)的主題 以頭腦風(fēng)暴法從腦卒中吞咽障礙患者疾病特點(diǎn)、飲食安全及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行討論，確定“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率”為本次品管圈活動(dòng)主題。

1.2.3 調(diào)查分析 對(duì)照組中鼻飼6例，自主進(jìn)食4例；2種類(lèi)型進(jìn)食次數(shù)共計(jì)413次，誤吸50次，誤吸發(fā)生率為12.1%，全體圈員以頭腦風(fēng)暴法討論確認(rèn)腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因，見(jiàn)圖1。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)食/鼻飼姿勢(shì)、角度不正確，食物性狀不適宜，護(hù)士對(duì)吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸健康宣教欠完善，護(hù)士對(duì)患者吞咽功能評(píng)估不到位4方面因素所占比例高達(dá)90%，其他因素占10%，因此將以上4種原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 腦卒中吞咽障礙患者誤吸原因

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=12.1%-（12.1%×90%×65%）=5.02%，圈能力計(jì)算：每名圈員根據(jù)解決問(wèn)題能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈手法及工作積極性等內(nèi)容進(jìn)行自評(píng)，本次圈能力評(píng)分156分，總分240分，計(jì)算圈能力為65%。目標(biāo)值為吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率降低至5.02%以下。腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)食姿勢(shì)、床頭角度正確率、食物性狀選擇符合要求率及進(jìn)食前對(duì)患者評(píng)估及宣教達(dá)標(biāo)率等均高于90%以上。

1.2.5 對(duì)策（1）患者進(jìn)食/鼻飼姿勢(shì)、角度不正確。①加強(qiáng)患者健康教育，告知患者及家屬防止誤吸預(yù)防措施。②責(zé)任護(hù)士每次在患者進(jìn)食/鼻飼前利用床旁角度提示標(biāo)識(shí)抬高床頭30°～40°再進(jìn)食/鼻飼，同時(shí)告知患者進(jìn)食/鼻飼過(guò)程不宜過(guò)快、過(guò)急，飯量不宜過(guò)多。

（2）進(jìn)食/鼻飼食物性狀不適宜。①在鼻飼患者床頭張貼鼻飼飲食食譜并告知相關(guān)知識(shí)，護(hù)士在鼻飼前要評(píng)估食物性狀是否適合，如有不妥及時(shí)向家屬說(shuō)明。②護(hù)士應(yīng)對(duì)吞咽功能異?？山?jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)食前評(píng)估食物性狀，避免流質(zhì)、黏性和難以咀嚼或容易分散的食物，并做好巡視工作。

（3）護(hù)士對(duì)吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸評(píng)估不到位。①對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)培訓(xùn)，做到人人知曉。②加強(qiáng)對(duì)所有腦梗死入院患者洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能的評(píng)估，做到覆蓋率100%。③將腦梗死患者入院后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估落實(shí)情況作為一級(jí)質(zhì)控重點(diǎn)。

（4）護(hù)士對(duì)吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸的健康宣教欠完善。①對(duì)于吞咽功能異常（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上）患者床頭放置“防嗆咳”警示標(biāo)志，張貼防止患者發(fā)生嗆咳注意事項(xiàng)，并告知患者及家屬相關(guān)內(nèi)容，對(duì)于鼻飼患者床頭放置“鼻飼”警示標(biāo)志。②各班次護(hù)士在相關(guān)患者進(jìn)食/鼻飼時(shí)要加強(qiáng)巡視及病情觀察，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。

（5）品管圈活動(dòng)實(shí)施前后優(yōu)化服務(wù)流程對(duì)比（見(jiàn)圖2）。制定吞咽功能評(píng)估流程、患者安全喂食防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)等標(biāo)準(zhǔn)要求。

圖2 品管圈活動(dòng)前后優(yōu)化服務(wù)流程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）吞咽障礙的評(píng)價(jià)。采用洼田飲水試驗(yàn)法評(píng)價(jià)患者吞咽功能。準(zhǔn)備溫開(kāi)水30 mL，患者采取坐位飲水，5 s之內(nèi)1次全部飲完無(wú)嗆咳者為1級(jí)（計(jì)1分）；5 s之內(nèi)不能一次性飲完或一次性飲完但超過(guò)了5 s無(wú)嗆咳者為2級(jí)（計(jì)2分）；如果一次性飲完時(shí)間超過(guò)5 s有嗆咳者為3級(jí)（計(jì)3分）；5～10 s之內(nèi)共分2次飲完有嗆咳者為4級(jí)（計(jì)4分）；10 s之內(nèi)未飲完有嗆咳者為5級(jí)（計(jì)5分），評(píng)分越低說(shuō)明吞咽功能越好。此操作簡(jiǎn)單且臨床應(yīng)用較為廣泛，但是不能用于意識(shí)障礙和失語(yǔ)患者。（2）誤吸判斷?；颊哌M(jìn)食時(shí)是否出現(xiàn)刺激性嗆咳、發(fā)紺及窒息等，繼而是否出現(xiàn)吸入性肺炎等，觀察氣管切開(kāi)術(shù)患者在氣管切口處是否咳出胃內(nèi)容物，或測(cè)定痰液中是否有胃液成分[5]。（3）肺部感染判斷。根據(jù)患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管的分泌物及胸部拍攝X線片等綜合指標(biāo)確定患者是否合并肺部感染[6]。（4）Chong等[7]提出，在洼田飲水試驗(yàn)同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，將血氧飽和度下降2%也作為誤吸預(yù)測(cè)指標(biāo)，可提高吞咽功能障礙預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。（5）安全進(jìn)食效果評(píng)價(jià)。每天患者進(jìn)餐時(shí)間當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)檢查責(zé)任護(hù)士是否執(zhí)行吞咽障礙患者正確進(jìn)食姿勢(shì)，抬高床頭30°～40°、食物性狀、入院評(píng)估及健康宣教等是否符合要求并登記，得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與同期對(duì)比。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法（1）品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率及進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

（2）品管圈活動(dòng)無(wú)形成果。在品管圈活動(dòng)結(jié)束前，8名圈員對(duì)解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈手法及工作積極性等無(wú)形成果，根據(jù)自己能力進(jìn)行評(píng)估，單項(xiàng)分值1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后患者誤吸發(fā)生率比較

開(kāi)展品管圈活動(dòng)前對(duì)照組誤吸率為12.1%，開(kāi)展品管圈活動(dòng)后觀察組誤吸率降為4.3%，優(yōu)于預(yù)期目標(biāo)值5.02%。達(dá)標(biāo)率=（4.3%-12.1%）/（5.02%-12.1%）×100%=110%，進(jìn)步率=（12.1%-4.3%）/12.1%×100%=64%，開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后誤吸率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后患者誤吸發(fā)生情況對(duì)比

2.2 品管圈活動(dòng)前后患者安全攝食指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

品管圈活動(dòng)后，對(duì)患者采取相應(yīng)護(hù)理措施，安全攝食各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均高于活動(dòng)前（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 品管圈活動(dòng)前后患者攝食安全指標(biāo)達(dá)標(biāo)率[n（%）]

2.3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合能力得到提高

品管圈活動(dòng)實(shí)施后圈成員解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈手法以及工作積極性均有不同程度的提高，見(jiàn)表3。

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合能力自我評(píng)價(jià)（n=8）

3 討論

3.1 降低患者誤吸發(fā)生率

針對(duì)患者進(jìn)食/鼻飼的姿勢(shì)及角度不正確、進(jìn)食食物性狀不適宜、對(duì)患者和家屬健康宣教欠完善及吞咽功能評(píng)估不到位等方面因素，實(shí)施相關(guān)對(duì)策，腦卒中吞咽障礙患者誤吸率由開(kāi)展品管圈活動(dòng)前的12.1%下降為開(kāi)展品管圈活動(dòng)后的4.3%（P＜0.05）。首先，開(kāi)展品管圈活動(dòng)使評(píng)估環(huán)節(jié)更加準(zhǔn)確規(guī)范，從患者入院評(píng)估開(kāi)始，按洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷腦卒中患者是否有吞咽障礙，明確界定腦卒中患者吞咽障礙級(jí)別，根據(jù)不同級(jí)別采取相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，制定實(shí)施規(guī)范的吞咽功能評(píng)估流程、患者安全喂食防止誤吸標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)等，并有相應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制確保評(píng)估環(huán)節(jié)實(shí)施到位、準(zhǔn)確，從上到下重視評(píng)估環(huán)節(jié)的有效實(shí)施，從而降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率[8]，這也正是傳統(tǒng)護(hù)理模式不足之處。其次，傳統(tǒng)護(hù)理模式在計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性及主動(dòng)性等方面存在很多不足，且健康教育內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面，健康教育過(guò)程缺乏連貫性[9]。品管圈活動(dòng)的開(kāi)展確保治療及護(hù)理的連續(xù)性、系統(tǒng)性和完整性，患者入院評(píng)估（評(píng)價(jià)患者吞咽障礙及級(jí)別）—治療（藥物治療+康復(fù)訓(xùn)練）—護(hù)理（含健康教育）—觀察（是否發(fā)生誤吸）—評(píng)價(jià)效果（反饋改進(jìn)）—出院（含健康教育），在從入院到出院整個(gè)過(guò)程中，使護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，除了實(shí)施規(guī)范的吞咽功能評(píng)估流程、患者安全喂食防止誤吸標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)等之外，還對(duì)患者的健康教育從入院到出院全程跟進(jìn)，隨時(shí)做好相關(guān)健康知識(shí)宣教和督促落實(shí)，同時(shí)定期召開(kāi)圈成員會(huì)議，對(duì)護(hù)理工作效果進(jìn)行反饋和改進(jìn)，有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地開(kāi)展工作，提高了護(hù)理服務(wù)效果和滿意度，有效降低了吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率。

3.2 提高患者攝食安全指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率

通過(guò)準(zhǔn)確評(píng)估患者及健康教育的全面深入，正確調(diào)整患者進(jìn)食姿勢(shì)、抬高床頭角度30°～40°，準(zhǔn)確評(píng)估患者選擇食物的性狀，使其習(xí)慣進(jìn)食的正確姿勢(shì)及床頭角度要求，能按要求選擇適宜的食物，且對(duì)日常進(jìn)食要求的遵從性增強(qiáng)，提高了攝食安全指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（P＜0.05），確?；颊甙踩珨z食，降低誤吸發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[10]。

3.3 圈成員的綜合能力得到提高

品管圈活動(dòng)實(shí)施后圈成員解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈手法以及工作積極性等綜合能力均提高，特別是品管圈手法及團(tuán)隊(duì)合作能力明顯提高。分析原因：第一，圈員不論醫(yī)生或護(hù)士均為一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)成員，為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、解決患者實(shí)際問(wèn)題，針對(duì)不同患者，就品管圈活動(dòng)實(shí)施計(jì)劃、實(shí)施方案及實(shí)施效果等均需要隨時(shí)溝通討論并達(dá)成共識(shí)，長(zhǎng)此以往，不僅增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，還促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的緊密合作，使其溝通協(xié)調(diào)能力及團(tuán)隊(duì)合作能力明顯提升[11]。

第二，由于品管圈活動(dòng)是一種自下而上、自愿參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作方法，圈員互相影響和促進(jìn)，并享有一定的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，尤其是護(hù)理人員在組織開(kāi)展的圈員會(huì)上能夠充分發(fā)揮每位成員的特長(zhǎng)，結(jié)合自己親自護(hù)理患者的經(jīng)驗(yàn)發(fā)表想法和改進(jìn)意見(jiàn)，大家集中集體的智慧，同心協(xié)力降低患者誤吸率，顯著的護(hù)理成效使圈員體驗(yàn)了成就感及幸福感，從而調(diào)動(dòng)臨床一線護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改善工作的積極性，增強(qiáng)護(hù)士專業(yè)價(jià)值，提高護(hù)理質(zhì)量，也使得護(hù)理工作模式全面持續(xù)改進(jìn)[12]。

第三，品管圈活動(dòng)用頭腦風(fēng)暴法提出問(wèn)題、分析問(wèn)題并制定實(shí)施改進(jìn)對(duì)策，通過(guò)品管圈活動(dòng)，創(chuàng)新了護(hù)理人員的品管圈思維，突破原有慣性思維束縛，針對(duì)患者具體存在的各種問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)估和分析，確定解決方案，從而提高了圈員將品管圈方法運(yùn)用于臨床護(hù)理、護(hù)理管理及其他方面工作的能力，同時(shí)有效提高了圈員分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力[13]?？傊饭苋顒?dòng)使圈員綜合能力得到進(jìn)一步提高。

4 結(jié)語(yǔ)

開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效降低了腦卒中吞咽功能障礙患者誤吸發(fā)生率，使圈員綜合能力進(jìn)一步提升。但實(shí)施中也存在一些不足，例如圈員對(duì)系統(tǒng)原因分析欠缺、圈員能力略有不足、高齡患者的認(rèn)知能力較差及依從性不足等實(shí)際問(wèn)題，在今后品管圈活動(dòng)中不斷總結(jié)改進(jìn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。