范彩云，譚 杰，李旺耀

（1.新疆昌吉職業(yè)技術(shù)學院，新疆 昌吉 831100；2.新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

品管圈是指同一工作場所的人員為解決問題、提高工作質(zhì)量，自發(fā)組成一個團隊，以提高工作效率為目的，進行持續(xù)性質(zhì)量改進的工作活動[1]，目前已在臨床廣泛應用，在護理工作中開展品管圈活動可有效提高護理質(zhì)量[2]。據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計，腦卒中后高達22%～65%的患者會出現(xiàn)吞咽功能障礙，43%～54%有吞咽障礙的患者容易發(fā)生誤吸[3]。誤吸是食物或液體通過喉前庭進入氣道及肺部，可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等嚴重并發(fā)癥，嚴重者可威脅患者的生命[4]。因此，減少或避免腦卒中吞咽障礙患者誤吸是亟須解決的問題，應該在護理方面受到足夠重視。為了降低患者誤吸發(fā)生率，本研究團隊在腦卒中吞咽障礙患者中開展品管圈活動，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇教師所在的行業(yè)實踐醫(yī)院新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院，以該院神經(jīng)內(nèi)科2017年11月4日—11月30日收住的腦卒中吞咽障礙患者10例為對照組，其中男5例，女5例，吞咽功能評級Ⅱ～Ⅴ級，平均病程（16.44±5.92）個月，平均年齡（70.09±5.40）歲；另選取該院神經(jīng)內(nèi)科2018年4月5日—4月30日入院的腦卒中吞咽障礙患者15例為觀察組，其中男8例，女7例，吞咽功能評級Ⅱ～Ⅴ級，平均病程（17.11±5.14）個月，平均年齡（71.10±5.24）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組用常規(guī)方法治療和護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上開展品管圈服務活動，具體如下。

1.2.1 品管圈名及成員 品管圈成員由6名護士和2名醫(yī)生組成，其中2名護士具有本科學歷，其他4名為大、中專學歷，醫(yī)生均為研究生學歷，護理組長擔任圈長，護士長為督導員。圈名為“關(guān)愛圈”，圈徽形狀，寓意：牢記患者在心中，用心呵護促康復，健康環(huán)繞在四方。每次開會品管圈成員全部出席，一般2次/月。

1.2.2 活動的主題 以頭腦風暴法從腦卒中吞咽障礙患者疾病特點、飲食安全及護理服務質(zhì)量等方面進行討論，確定“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率”為本次品管圈活動主題。

1.2.3 調(diào)查分析 對照組中鼻飼6例，自主進食4例；2種類型進食次數(shù)共計413次，誤吸50次，誤吸發(fā)生率為12.1%，全體圈員以頭腦風暴法討論確認腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因，見圖1。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者進食/鼻飼姿勢、角度不正確，食物性狀不適宜，護士對吞咽功能障礙導致誤吸健康宣教欠完善，護士對患者吞咽功能評估不到位4方面因素所占比例高達90%，其他因素占10%，因此將以上4種原因列為本期活動的改善重點。

圖1 腦卒中吞咽障礙患者誤吸原因

1.2.4 目標值設(shè)定 目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=12.1%-（12.1%×90%×65%）=5.02%，圈能力計算：每名圈員根據(jù)解決問題能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、責任心、團隊合作能力、品管圈手法及工作積極性等內(nèi)容進行自評，本次圈能力評分156分，總分240分，計算圈能力為65%。目標值為吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率降低至5.02%以下。腦卒中吞咽功能障礙患者進食姿勢、床頭角度正確率、食物性狀選擇符合要求率及進食前對患者評估及宣教達標率等均高于90%以上。

1.2.5 對策（1）患者進食/鼻飼姿勢、角度不正確。①加強患者健康教育，告知患者及家屬防止誤吸預防措施。②責任護士每次在患者進食/鼻飼前利用床旁角度提示標識抬高床頭30°～40°再進食/鼻飼，同時告知患者進食/鼻飼過程不宜過快、過急，飯量不宜過多。

（2）進食/鼻飼食物性狀不適宜。①在鼻飼患者床頭張貼鼻飼飲食食譜并告知相關(guān)知識，護士在鼻飼前要評估食物性狀是否適合，如有不妥及時向家屬說明。②護士應對吞咽功能異?？山?jīng)口進食患者進食前評估食物性狀，避免流質(zhì)、黏性和難以咀嚼或容易分散的食物，并做好巡視工作。

（3）護士對吞咽功能障礙導致誤吸評估不到位。①對全體護士進行洼田飲水試驗培訓，做到人人知曉。②加強對所有腦梗死入院患者洼田飲水試驗吞咽功能的評估，做到覆蓋率100%。③將腦梗死患者入院后洼田飲水試驗評估落實情況作為一級質(zhì)控重點。

（4）護士對吞咽功能障礙導致誤吸的健康宣教欠完善。①對于吞咽功能異常（洼田飲水試驗3級及以上）患者床頭放置“防嗆咳”警示標志，張貼防止患者發(fā)生嗆咳注意事項，并告知患者及家屬相關(guān)內(nèi)容，對于鼻飼患者床頭放置“鼻飼”警示標志。②各班次護士在相關(guān)患者進食/鼻飼時要加強巡視及病情觀察，發(fā)現(xiàn)不足及時給予糾正和指導。

（5）品管圈活動實施前后優(yōu)化服務流程對比（見圖2）。制定吞咽功能評估流程、患者安全喂食防誤吸標準化作業(yè)書等標準要求。

圖2 品管圈活動前后優(yōu)化服務流程

1.3 觀察指標

1.3.1 評價指標（1）吞咽障礙的評價。采用洼田飲水試驗法評價患者吞咽功能。準備溫開水30 mL，患者采取坐位飲水，5 s之內(nèi)1次全部飲完無嗆咳者為1級（計1分）；5 s之內(nèi)不能一次性飲完或一次性飲完但超過了5 s無嗆咳者為2級（計2分）；如果一次性飲完時間超過5 s有嗆咳者為3級（計3分）；5～10 s之內(nèi)共分2次飲完有嗆咳者為4級（計4分）；10 s之內(nèi)未飲完有嗆咳者為5級（計5分），評分越低說明吞咽功能越好。此操作簡單且臨床應用較為廣泛，但是不能用于意識障礙和失語患者。（2）誤吸判斷。患者進食時是否出現(xiàn)刺激性嗆咳、發(fā)紺及窒息等，繼而是否出現(xiàn)吸入性肺炎等，觀察氣管切開術(shù)患者在氣管切口處是否咳出胃內(nèi)容物，或測定痰液中是否有胃液成分[5]。（3）肺部感染判斷。根據(jù)患者的體溫、白細胞計數(shù)、氣管的分泌物及胸部拍攝X線片等綜合指標確定患者是否合并肺部感染[6]。（4）Chong等[7]提出，在洼田飲水試驗同時監(jiān)測患者血氧飽和度，將血氧飽和度下降2%也作為誤吸預測指標，可提高吞咽功能障礙預測準確率。（5）安全進食效果評價。每天患者進餐時間當班護理組長或護士長檢查責任護士是否執(zhí)行吞咽障礙患者正確進食姿勢，抬高床頭30°～40°、食物性狀、入院評估及健康宣教等是否符合要求并登記，得出統(tǒng)計數(shù)據(jù)與同期對比。

1.3.2 評價方法（1）品管圈活動目標達標率及進步率。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%；進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

（2）品管圈活動無形成果。在品管圈活動結(jié)束前，8名圈員對解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責任心、團隊合作能力、品管圈手法及工作積極性等無形成果，根據(jù)自己能力進行評估，單項分值1～5分。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動實施前后患者誤吸發(fā)生率比較

開展品管圈活動前對照組誤吸率為12.1%，開展品管圈活動后觀察組誤吸率降為4.3%，優(yōu)于預期目標值5.02%。達標率=（4.3%-12.1%）/（5.02%-12.1%）×100%=110%，進步率=（12.1%-4.3%）/12.1%×100%=64%，開展品管圈活動前后誤吸率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 品管圈活動實施前后患者誤吸發(fā)生情況對比

2.2 品管圈活動前后患者安全攝食指標達標率比較

品管圈活動后，對患者采取相應護理措施，安全攝食各項指標達標率均高于活動前（P＜0.05），見表 2。

表2 品管圈活動前后患者攝食安全指標達標率[n（%）]

2.3 品管圈活動實施前后圈員綜合能力得到提高

品管圈活動實施后圈成員解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責任心、團隊合作能力、品管圈手法以及工作積極性均有不同程度的提高，見表3。

表3 品管圈活動實施前后圈員綜合能力自我評價（n=8）

3 討論

3.1 降低患者誤吸發(fā)生率

針對患者進食/鼻飼的姿勢及角度不正確、進食食物性狀不適宜、對患者和家屬健康宣教欠完善及吞咽功能評估不到位等方面因素，實施相關(guān)對策，腦卒中吞咽障礙患者誤吸率由開展品管圈活動前的12.1%下降為開展品管圈活動后的4.3%（P＜0.05）。首先，開展品管圈活動使評估環(huán)節(jié)更加準確規(guī)范，從患者入院評估開始，按洼田飲水試驗評價指標判斷腦卒中患者是否有吞咽障礙，明確界定腦卒中患者吞咽障礙級別，根據(jù)不同級別采取相應護理措施干預，制定實施規(guī)范的吞咽功能評估流程、患者安全喂食防止誤吸標準化作業(yè)書等，并有相應的監(jiān)督管理機制確保評估環(huán)節(jié)實施到位、準確，從上到下重視評估環(huán)節(jié)的有效實施，從而降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率[8]，這也正是傳統(tǒng)護理模式不足之處。其次，傳統(tǒng)護理模式在計劃性、預見性及主動性等方面存在很多不足，且健康教育內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面，健康教育過程缺乏連貫性[9]。品管圈活動的開展確保治療及護理的連續(xù)性、系統(tǒng)性和完整性，患者入院評估（評價患者吞咽障礙及級別）—治療（藥物治療+康復訓練）—護理（含健康教育）—觀察（是否發(fā)生誤吸）—評價效果（反饋改進）—出院（含健康教育），在從入院到出院整個過程中，使護理活動標準化，除了實施規(guī)范的吞咽功能評估流程、患者安全喂食防止誤吸標準化作業(yè)書等之外，還對患者的健康教育從入院到出院全程跟進，隨時做好相關(guān)健康知識宣教和督促落實，同時定期召開圈成員會議，對護理工作效果進行反饋和改進，有計劃、有預見性地開展工作，提高了護理服務效果和滿意度，有效降低了吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率。

3.2 提高患者攝食安全指標的達標率

通過準確評估患者及健康教育的全面深入，正確調(diào)整患者進食姿勢、抬高床頭角度30°～40°，準確評估患者選擇食物的性狀，使其習慣進食的正確姿勢及床頭角度要求，能按要求選擇適宜的食物，且對日常進食要求的遵從性增強，提高了攝食安全指標達標率（P＜0.05），確保患者安全攝食，降低誤吸發(fā)生率，提高護理服務質(zhì)量[10]。

3.3 圈成員的綜合能力得到提高

品管圈活動實施后圈成員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責任心、團隊合作能力、品管圈手法以及工作積極性等綜合能力均提高，特別是品管圈手法及團隊合作能力明顯提高。分析原因：第一，圈員不論醫(yī)生或護士均為一個工作團隊成員，為提高護理服務質(zhì)量、解決患者實際問題，針對不同患者，就品管圈活動實施計劃、實施方案及實施效果等均需要隨時溝通討論并達成共識，長此以往，不僅增強了團隊意識，還促進了醫(yī)護之間的緊密合作，使其溝通協(xié)調(diào)能力及團隊合作能力明顯提升[11]。

第二，由于品管圈活動是一種自下而上、自愿參與的持續(xù)質(zhì)量改進工作方法，圈員互相影響和促進，并享有一定的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，尤其是護理人員在組織開展的圈員會上能夠充分發(fā)揮每位成員的特長，結(jié)合自己親自護理患者的經(jīng)驗發(fā)表想法和改進意見，大家集中集體的智慧，同心協(xié)力降低患者誤吸率，顯著的護理成效使圈員體驗了成就感及幸福感，從而調(diào)動臨床一線護士參與護理質(zhì)量改善工作的積極性，增強護士專業(yè)價值，提高護理質(zhì)量，也使得護理工作模式全面持續(xù)改進[12]。

第三，品管圈活動用頭腦風暴法提出問題、分析問題并制定實施改進對策，通過品管圈活動，創(chuàng)新了護理人員的品管圈思維，突破原有慣性思維束縛，針對患者具體存在的各種問題進行綜合評估和分析，確定解決方案，從而提高了圈員將品管圈方法運用于臨床護理、護理管理及其他方面工作的能力，同時有效提高了圈員分析問題及解決問題的能力[13]?？傊?，品管圈活動使圈員綜合能力得到進一步提高。

4 結(jié)語

開展品管圈活動有效降低了腦卒中吞咽功能障礙患者誤吸發(fā)生率，使圈員綜合能力進一步提升。但實施中也存在一些不足，例如圈員對系統(tǒng)原因分析欠缺、圈員能力略有不足、高齡患者的認知能力較差及依從性不足等實際問題，在今后品管圈活動中不斷總結(jié)改進，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。