田秋菊，李秀紅，魏珂，侯琳琳，陳霞，薛雅卓

護(hù)理倫理決策是護(hù)理專業(yè)人員對(duì)工作中面臨的倫理困境從護(hù)理倫理的視角出發(fā)做出的決策。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，生命支持技術(shù)、器官移植、基因技術(shù)等的應(yīng)用，使得護(hù)理工作中面臨的倫理問題增多。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)多元價(jià)值文化的影響下，護(hù)理人員越來越多地要在存在價(jià)值沖突的倫理困境中做出決策，為了有效地應(yīng)對(duì)倫理困境，對(duì)價(jià)值觀的理解至關(guān)重要。以往研究表明，護(hù)理人員的倫理決策能力不僅與評(píng)判性思維[1]、應(yīng)激障礙[2]、情緒控制水平[3]有關(guān)，還受到價(jià)值觀[4]的影響，職業(yè)價(jià)值觀是護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理倫理決策的重要基礎(chǔ)和依據(jù)[5]。護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀是護(hù)理人員對(duì)待職業(yè)的態(tài)度和信念，是護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的行為準(zhǔn)則。本研究擬探討護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀和護(hù)理倫理決策的相關(guān)性，旨在為護(hù)生的培養(yǎng)和倫理決策能力的提升提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年5～6月，采用便利抽樣法，選取山東省某高等職業(yè)學(xué)院1 241名在校?？谱o(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心理精神正常；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：休學(xué)、病假；近期發(fā)生過重大不良生活事件。其中，男209名，女1 032名；年齡17～24(20.03±1.06)歲；獨(dú)生子女265名,非獨(dú)生子女976名；城鎮(zhèn)生源344名，農(nóng)村生源897名。選擇護(hù)理專業(yè)的原因：適合自己395名，容易就業(yè)293名，家長(zhǎng)意見514名，志愿調(diào)劑39名。對(duì)護(hù)士社會(huì)地位的認(rèn)知：較高297名，一般806名，較低138名。在校成績(jī)的自我評(píng)價(jià)：好189名，較好322名，一般702名，較差28名。對(duì)護(hù)理專業(yè)的職業(yè)情感：喜歡938名，無所謂242名，不喜歡61名。接受的倫理教學(xué)方式：≤1種583名，≥2種658名。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、是否為獨(dú)生子女、生源地、選擇護(hù)理專業(yè)的原因、對(duì)護(hù)士社會(huì)地位的認(rèn)知、在校成績(jī)的自我評(píng)價(jià)、對(duì)護(hù)理專業(yè)的職業(yè)情感、接受的倫理教學(xué)方式等。②護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀量表(Nursing Professional Values Scale，NPVS-R)[6]。包括照顧提供(10個(gè)條目)、行動(dòng)主義(8個(gè)條目)、信任(3個(gè)條目)和責(zé)任、自由、安全(5個(gè)條目)4個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“不重要”到“最重要”分別計(jì)1～5分，總分26～130分，得分越高代表對(duì)護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀越認(rèn)同。本研究測(cè)得量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.979。③護(hù)理倫理決策問卷(Judgement about Nursing Decision，JAND)[7]。由描述護(hù)士倫理困境的6個(gè)故事和2個(gè)場(chǎng)景組成，共48個(gè)條目，請(qǐng)被調(diào)查者對(duì)同一條目分別從理想狀態(tài)和現(xiàn)實(shí)兩個(gè)角度進(jìn)行回答，測(cè)量倫理選擇(48個(gè)條目)和倫理行動(dòng)(48個(gè)條目)2個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，推薦的28個(gè)條目正向計(jì)分，不推薦的10個(gè)條目反向計(jì)分，不明確的10個(gè)條目不計(jì)分?？偡?6～380分，得分<228分表示倫理決策能力較低，228～304分表示決策能力為中等水平，>304分表示倫理決策能力較高。本研究問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.937。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)說明此次問卷調(diào)查的目的、內(nèi)容，取得調(diào)查對(duì)象知情同意。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫要求及注意事項(xiàng)后發(fā)放問卷，問卷以不記名形式填寫后回收。本次共發(fā)放問卷1 251份，回收有效問卷1 241份，有效回收率為99.20%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析及分層回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1高職護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀和護(hù)理倫理決策能力現(xiàn)狀 護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀得分47～130(97.30±18.79)分，條目均分(3.74±0.72)分；各維度條目均分依次為：信任(3.97±0.81)分，責(zé)任、自由、安全(3.79±0.75)分，照顧提供(3.79±0.76)分，行動(dòng)主義(3.57±0.73)分。護(hù)生護(hù)理倫理決策能力得分為192～346(268.20±25.68)分，其中，低水平24名，中等水平1 122名，高水平95名；倫理選擇維度得分(135.64±13.55)分，倫理行動(dòng)維度得分(132.56±13.45)分。

2.2護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性 見表1。

表1 護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性(n=1241) r

2.3護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀對(duì)護(hù)理倫理決策能力影響的回歸分析 以護(hù)理倫理決策能力得分為因變量，第1層放入一般資料，第2層放入職業(yè)價(jià)值觀各維度得分進(jìn)行分層回歸分析，考察護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀對(duì)護(hù)理倫理決策能力的影響。在行回歸分析前，將無序分類的一般資料按取值為0或1進(jìn)行啞變量設(shè)置，同一因素的啞變量作為整體強(qiáng)制引入回歸方程。結(jié)果見表2。

表2 職業(yè)價(jià)值觀對(duì)護(hù)理倫理決策能力影響的分層回歸分析(n=1241)

3 討論

3.1高職護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀和護(hù)理倫理決策能力現(xiàn)狀分析 本研究顯示，高職護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀得分平均為(97.30±18.79)分，高于張錦玉[8]對(duì)中醫(yī)本科護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀的調(diào)查結(jié)果(83.90±13.93)；高職護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀條目均分為(3.74±0.72)，略高于郭曉娟等[9]對(duì)224名實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查結(jié)果(3.55±0.56)，說明高職護(hù)生對(duì)職業(yè)價(jià)值觀的認(rèn)同度較高。在各維度得分中，行動(dòng)主義維度得分最低，此結(jié)果與張錦玉[8]、劉華等[10]的研究一致。行為主義維度包含的主要內(nèi)容有：進(jìn)行持續(xù)的自我評(píng)估、參與同事之間的評(píng)估活動(dòng)、參加健康相關(guān)活動(dòng)、參加護(hù)理學(xué)會(huì)的活動(dòng)、參與護(hù)理研究、參加影響資源分配的公共政策等，反映的是護(hù)理人員對(duì)促進(jìn)自我發(fā)展和專業(yè)發(fā)展方面的價(jià)值認(rèn)同。這一維度得分較低與護(hù)生較少參與這些活動(dòng)，對(duì)這些方面的重要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此，護(hù)理教育者應(yīng)使護(hù)生認(rèn)識(shí)到這些價(jià)值對(duì)護(hù)生個(gè)人職業(yè)發(fā)展和護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要性，并創(chuàng)造機(jī)會(huì)使護(hù)生更多地參與到這些活動(dòng)中，以進(jìn)一步提高護(hù)生對(duì)行為主義維度的價(jià)值認(rèn)同。高職護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力得分為(268.20±25.68)分，低、中、高分人數(shù)分別占1.93%、90.41%、7.66%，說明高職護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力處于中等水平，此結(jié)果與朱磊等[11]對(duì)五年制高職護(hù)生的倫理決策水平的描述相同，反映高職護(hù)生的倫理決策能力有待進(jìn)一步提高。其中倫理選擇維度得分高于倫理行動(dòng)維度得分，說明在面對(duì)倫理困境時(shí)護(hù)生知道如何做更符合倫理，但在實(shí)際行動(dòng)時(shí)因?yàn)槟承┮蛩?，如缺乏道德勇氣或職業(yè)倦怠等[12]不完全會(huì)這樣做。因此，需要進(jìn)一步提升護(hù)生將倫理選擇轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)的能力。

3.2護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力正相關(guān) 本研究表明,護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力呈中等程度的正相關(guān)(r=0.429，P<0.01)，即護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀越積極，護(hù)理倫理決策能力越高。職業(yè)價(jià)值觀作為護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的行為準(zhǔn)則，影響著護(hù)理人員的職業(yè)態(tài)度和行為，促使護(hù)理人員的行為符合護(hù)理倫理要求。護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀量表是Weis等[13]根據(jù)美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)倫理準(zhǔn)則編制的，其中“按照忠誠(chéng)和尊重人的原則進(jìn)行護(hù)理”“維護(hù)患者的道德尊嚴(yán)和法定權(quán)利”“維護(hù)公眾的健康和安全”等條目正體現(xiàn)了進(jìn)行倫理決策時(shí)遵循的“尊重、有利、不傷害、公正”等倫理原則。護(hù)理倫理決策是護(hù)士依據(jù)一定的價(jià)值觀，分析倫理問題涉及的倫理原則和各方利益，選擇最有效方案的道德實(shí)踐行為[14]。護(hù)理倫理決策與護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中進(jìn)行正確的價(jià)值選擇有關(guān)，影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)患關(guān)系[15]，因此護(hù)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到照顧提供、信任、責(zé)任、自由、安全和行動(dòng)主義各維度所蘊(yùn)含的價(jià)值觀對(duì)進(jìn)行護(hù)理倫理決策的重要性，并正確理解和內(nèi)化這些價(jià)值觀，從而指導(dǎo)自己的護(hù)理決策行為，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀對(duì)護(hù)理倫理決策能力的影響 分層回歸分析顯示，在控制了一般資料對(duì)護(hù)理倫理決策能力的影響后，職業(yè)價(jià)值觀獨(dú)立解釋了倫理決策能力總變異的14.6%，表明護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀對(duì)護(hù)理倫理決策能產(chǎn)生積極的影響。護(hù)生對(duì)職業(yè)價(jià)值觀的認(rèn)同度越高，面對(duì)倫理問題時(shí)進(jìn)行倫理決策的能力越強(qiáng)，提升護(hù)生對(duì)職業(yè)價(jià)值觀的認(rèn)同可以提高其護(hù)理倫理決策能力。研究還顯示，照顧提供和信任這2個(gè)職業(yè)價(jià)值觀維度對(duì)護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力影響顯著。照顧提供體現(xiàn)的是護(hù)理的關(guān)懷本質(zhì)，是護(hù)理職業(yè)倫理特性的表現(xiàn)，信任體現(xiàn)的是建立良好的護(hù)患關(guān)系這一護(hù)理核心，將照顧提供和信任的職業(yè)價(jià)值觀進(jìn)一步內(nèi)化，對(duì)于護(hù)生樹立積極的職業(yè)價(jià)值觀，提升護(hù)理倫理決策能力意義重大。職業(yè)價(jià)值觀是護(hù)理人員提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)[16]。價(jià)值觀在護(hù)士的倫理決策中起導(dǎo)向作用[17]，護(hù)士的職業(yè)生活質(zhì)量受到倫理困境和護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀的影響[18]。樹立積極的職業(yè)價(jià)值觀，可提升護(hù)生面對(duì)倫理困境時(shí)的倫理決策能力。鑒此，護(hù)理教育者應(yīng)重視對(duì)護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀的培養(yǎng)，教會(huì)護(hù)生在提供照護(hù)服務(wù)時(shí)尊重患者的人格、尊嚴(yán)和知情同意權(quán)、自主權(quán)、隱私權(quán)等法定權(quán)利，公平、公正、一視同仁地對(duì)待每例患者，為患者代言，為患者營(yíng)造舒適、安全的物理和人文環(huán)境；指導(dǎo)護(hù)生培養(yǎng)評(píng)判性思維能力，勇于指正不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理行為，積極采取有效的護(hù)理措施，為患者負(fù)責(zé)，維護(hù)患者的健康與安全；促使護(hù)生不斷提高自己的理論水平和專業(yè)技能，與患者建立相互理解、信任、合作的良好關(guān)系?？傊o(hù)理教育者可以通過提高護(hù)生對(duì)照顧提供和信任相關(guān)的價(jià)值認(rèn)同幫助護(hù)生提升護(hù)理倫理決策能力，從而有助于護(hù)生的職業(yè)發(fā)展。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力呈中等程度的正相關(guān)，良好的職業(yè)價(jià)值觀對(duì)護(hù)理倫理決策能力有積極的影響，加強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀教育，提升其對(duì)職業(yè)價(jià)值觀的認(rèn)同，有利于提高護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力。