楊睿琦，甘秀妮，白雪，高汝琪，左丹，鄭秋蘭，張傳來

據(jù)調(diào)查，25%～50% ICU患者行機(jī)械通氣24 h內(nèi)即可發(fā)生ICU獲得性衰弱，不僅延長機(jī)械通氣、住院時間，還會導(dǎo)致患者運(yùn)動能力和呼吸功能不同程度下降[1-2]。早期活動可以有效預(yù)防和治療ICU獲得性衰弱[3-4]，但高強(qiáng)度的床上活動很難抵消臥床制動帶來的不良影響，因此倡導(dǎo)重癥患者進(jìn)行主動活動，尤其是下床活動[5]。然而，其臨床實(shí)施情況并不理想,據(jù)報道，機(jī)械通氣患者下床主動活動開展率為16%～33%[6-10]。多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU患者早期活動方式多為被動活動和床上坐起[11]。目前缺乏規(guī)范統(tǒng)一的早期活動指導(dǎo)方案，ICU醫(yī)護(hù)人員無法確定各階段的活動啟動、停止時機(jī)和指征，這很大程度上阻礙了主動活動的開展[12]。臨床指南及共識能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)人員開展早期活動、保證患者安全提供恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)及借鑒。低質(zhì)量指南很可能誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施錯誤的臨床決策[13]。因此，評價指南及共識的質(zhì)量具有重要意義。本研究通過系統(tǒng)檢索，了解機(jī)械通氣患者早期活動指南現(xiàn)狀，并評價納入指南及共識質(zhì)量，為ICU機(jī)械通氣患者早期活動的臨床實(shí)踐及未來循證指南的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，系統(tǒng)檢索美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、新西蘭臨床指南網(wǎng)站(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine, SCCM)、美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society, ATS)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)、歐洲呼吸學(xué)會(European Respiration Society, ERS)、中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)(Chinese Medical Association, CMA)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)，以及PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限從建庫起至2020年5月31日，并對獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。中文檢索詞包括：早期活動、早期運(yùn)動、重癥康復(fù)、早期康復(fù)、指南及共識等；英文檢索詞包括：early rehabilitation, early mobilization, critical care, guideline, consensus等。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)布的涉及ICU機(jī)械通氣患者早期活動的指南及共識，且指南及共識中應(yīng)包含具體實(shí)施內(nèi)容推薦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非最新版指南或共識；②指南或共識的介紹、解讀、應(yīng)用指導(dǎo)、應(yīng)用效果評價、節(jié)選、草案等；③直接翻譯的國外指南或共識；④重復(fù)收錄的指南或共識。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名評價員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧則與第3名研究員協(xié)商。首先閱讀題目及摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括指南和共識基本信息及早期活動實(shí)施內(nèi)容。

1.4指南及共識質(zhì)量評價 由4名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的評價員分別應(yīng)用AGREEⅡ[14]和RIGHT標(biāo)準(zhǔn)[15]對納入指南及共識的方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量進(jìn)行評價。評價前，4名評價員均完成上述標(biāo)準(zhǔn)使用培訓(xùn)，并通過計算機(jī)隨機(jī)選擇指南或共識各1篇進(jìn)行獨(dú)立評價，計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)；當(dāng)ICC>0.75并且4名評價員充分理解各條目后正式進(jìn)行指南評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用NoteExpress3.2軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行去重、篩選；Excel軟件制作資料提取表及統(tǒng)計描述數(shù)據(jù)；SPSS26.0軟件對指南評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，ICC>0.75表示內(nèi)部一致性較好[16]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢文獻(xiàn)7 367篇，去重后獲得文獻(xiàn)6 594篇，閱讀題目、摘要后排除6 538篇，得到56篇文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，最終納入4篇指南[17-20]，7篇專家共識[21-27]。納入指南及共識的基本特征見表1。

表1 納入指南及共識基本特征

2.2方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 4名評價員對納入的指南和共識進(jìn)行獨(dú)立評價，ICC為0.808～0.903。11篇指南及共識在AGREEⅡ各領(lǐng)域平均從高到低依次為范圍和目的(56.5%)、清晰性(54.8%)、應(yīng)用性(47.9%)、參與人員(43.9%)、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性(40.0%)、編輯獨(dú)立性(25.3%)。納入指南及共識整體質(zhì)量評價，1篇[17]為A級，其余10篇均為B級。

2.3報告質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)RIGHT標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果，指南及共識報告率最高條目為13b(100%)，其次為1a(90.9%)、6(90.9%)、7a(90.9%)、4(81.8%)、5(81.8%)、11a(63.6%)、13a(63.6%)、8b(54.5%)；其余條目均未達(dá)到50%標(biāo)準(zhǔn)，其中9a、11b、14b、16、17、18b報告率均為0。①基本信息領(lǐng)域：絕大部分指南及共識能夠通過標(biāo)題識別指南或共識，并提供通信作者信息，僅1篇指南[18]完整報告發(fā)表年份、指南類型、執(zhí)行總結(jié)及術(shù)語和縮略語。②背景領(lǐng)域：所有指南及共識在背景部分不同程度地描述目標(biāo)、衛(wèi)生問題以及目標(biāo)人群，但基本未報告指南使用者、指南制訂小組信息。③證據(jù)領(lǐng)域：指南較詳細(xì)報告了衛(wèi)生保健問題、系統(tǒng)評價及證據(jù)質(zhì)量評價方法，共識均未詳細(xì)報告。④推薦意見領(lǐng)域：各指南及共識較清晰地描述了推薦意見，僅1篇指南[17]詳細(xì)描述推薦意見形成過程；納入的7篇共識均未報告推薦意見的強(qiáng)度及支持該推薦證據(jù)質(zhì)量。⑤評審和質(zhì)量保證領(lǐng)域：所有指南及共識未報告外部評審及質(zhì)量保證過程。⑥資金資助與利益沖突聲明和管理：僅有2篇指南[17-18]對指南制訂的資金來源及作用、利益沖突聲明及管理進(jìn)行詳細(xì)報告。⑦其他方面：3篇指南[17-18，20]報告了指南的獲取以及局限性，并且能夠結(jié)合實(shí)踐和證據(jù)對未來研究提出建議，但共識報告較為簡略。

2.4ICU機(jī)械通氣患者早期活動相關(guān)指南及共識推薦意見 具體可歸納為活動目標(biāo)、活動原則、活動前風(fēng)險篩查、活動實(shí)施及監(jiān)測4個方面，見表2。

表2 納入指南及共識的推薦意見匯總

3 討論

3.1指南及專家共識應(yīng)規(guī)范制訂過程 納入指南及專家共識在AGREE Ⅱ 范圍和目的領(lǐng)域及清晰性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分大于50%，達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，表明各指南及共識能夠較清晰地闡述指南和共識的應(yīng)用范圍及推薦意見，有較好的可讀性；但指南制訂的應(yīng)用性、參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、編輯獨(dú)立性仍需提高。納入指南的制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性得分均高于專家共識得分，國外指南及共識在制定嚴(yán)謹(jǐn)性方面得分高于國內(nèi)共識。4篇國內(nèi)共識中，2篇共識基于循證醫(yī)學(xué)方法制訂，但未詳細(xì)報告證據(jù)檢索及篩選過程，且發(fā)表前未進(jìn)行同行外部評審，這損害了推薦意見的可信度和說服力。

3.2指南及共識應(yīng)充分報告關(guān)鍵信息 根據(jù)RIGHT標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果，僅有基本信息領(lǐng)域報告率超過50%，其余各領(lǐng)域報告率從高到低依次為背景、推薦意見、證據(jù)、其他方面、資金資助與利益沖突聲明和管理領(lǐng)域以及外部評審，納入指南及共識的整體報告質(zhì)量較低。應(yīng)按照規(guī)范詳細(xì)報告制訂過程，提高推薦意見的可信度。在指南及共識撰寫過程中，還應(yīng)重視對制訂過程局限性的報告，以幫助讀者進(jìn)一步判斷推薦意見的科學(xué)性。同時，對于當(dāng)前實(shí)踐與研究證據(jù)之間的差異應(yīng)詳細(xì)報告，從而可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員更好地了解領(lǐng)域現(xiàn)狀、梳理未來實(shí)踐工作與科研工作的思路。

3.3早期活動推薦內(nèi)容應(yīng)加強(qiáng)針對性 分析推薦內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，國外指南及共識對于早期活動推薦意見更具針對性，各個階段活動闡述較詳細(xì)。國內(nèi)暫無重癥康復(fù)相關(guān)實(shí)踐指南，目前發(fā)布的共識中，早期活動僅為重癥患者早期康復(fù)方案中的一部分，缺少針對性推薦意見，且康復(fù)方案中多強(qiáng)調(diào)康復(fù)專科方法。對于缺少康復(fù)治療師的團(tuán)隊，臨床實(shí)施早期活動較為困難。本研究對早期活動方案的具體實(shí)施進(jìn)行細(xì)化，側(cè)重于從活動目標(biāo)到活動方案的整體化流程，強(qiáng)調(diào)早期活動的即時性、安全性、全面性以及個性化。①即時性：強(qiáng)調(diào)早期活動應(yīng)在患者病情相對穩(wěn)定后盡早開展，但目前對于“早期”的定義并未達(dá)成一致。納入指南及共識推薦入ICU 48～72 h完成首次活動風(fēng)險篩查，與最近一項(xiàng)系統(tǒng)評價研究結(jié)果[28]相同。②安全性與全面性：多學(xué)科共同評估、識別患者當(dāng)前的康復(fù)需求以及是否有活動相對禁忌證；對于有相對禁忌證的患者，目前指南及共識強(qiáng)調(diào)，仍應(yīng)選擇合適的方式進(jìn)行活動，且活動過程應(yīng)由多學(xué)科人員分工協(xié)作，主動活動至少由2名醫(yī)護(hù)人員共同保證患者的安全及康復(fù)效果。③個性化：ICU多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)評估結(jié)果，為患者擬定階段性的活動目標(biāo)，并以目標(biāo)為導(dǎo)向，制訂個性化活動方案，可根據(jù)患者的配合程度以及肌肉力量進(jìn)行0～5級不同程度的活動鍛煉；此外，還應(yīng)為患者建立康復(fù)檔案，并根據(jù)患者病情及康復(fù)進(jìn)展隨時調(diào)整活動方案。本研究提取的活動啟動指征僅強(qiáng)調(diào)應(yīng)從患者心血管狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)是否穩(wěn)定考慮，但具體參數(shù)推薦范圍仍存在差異。安全問題是目前阻礙早期活動實(shí)施的主要因素之一，但目前缺少安全評估指標(biāo)相關(guān)研究作為證據(jù)支撐，未來也需要更多研究對各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行深入探討，為臨床早期活動量化評估工具的研發(fā)提供參考。

3.4局限性 AGREEⅡ評價工具及RIGHT標(biāo)準(zhǔn)主要適用于指南評價，部分條目并不完全適合專家共識。但由于目前缺少合適的專家共識評價工具，本研究仍然采用2種工具對納入的專家共識進(jìn)行評價，可能不能準(zhǔn)確反映專家共識質(zhì)量。此外，盡管對4名研究者進(jìn)行了使用培訓(xùn)，但在評價過程中仍然存在個體主觀理解差異，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。

4 小結(jié)

目前國內(nèi)外制訂的ICU機(jī)械通氣患者早期活動指南及專家共識較少，現(xiàn)發(fā)布的指南及共識方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量整體一般，尤其是國內(nèi)專家共識，需要進(jìn)一步規(guī)范制訂及報告過程。在缺乏康復(fù)?？迫藛T的現(xiàn)階段，更需要高質(zhì)量證據(jù)支持的中國本土化早期活動指南或共識，以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員在有限情況下更好地為患者實(shí)施康復(fù)。建議可通過循證的方法，并參考AGREE Ⅱ、RIGHT標(biāo)準(zhǔn)等工具，規(guī)范指南及共識的制訂及報告；同時，還應(yīng)重視專家共識方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量評價工具的研發(fā)工作。