趙永榮 于曉涵

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內科 重慶 400000）

在臨床醫(yī)學，維持性血液透析是治療尿毒癥的重要方法。治療完成時，患者因拔針發(fā)生動靜脈內瘺出血是血液透析最常見的并發(fā)癥，它不僅影響患者的動靜脈內瘺狀況，加重患者貧血情況，也會阻礙護士與患者雙方良好信任的建立。在臨床醫(yī)療過程中，因血透室工作的特殊性，會出現穿刺與拔針由非同一護士對患者進行操作，即穿刺時由A護士操作，而下機時由B護士操作。護士在治療結束拔針時，患者血管的各異性對護士操作存在一定影響，錯誤的評估容易增加動靜脈內瘺發(fā)生出血、滲血、皮下血腫等狀況的發(fā)生?；谏鲜鰡栴}，我們嘗試通過對比觀察來判斷是否由于穿刺拔針護士的不同造成護士對患者血管情況判斷不清，從而增加出血滲血情況的發(fā)生。經過對比觀察發(fā)現，在穿刺拔針操作時，由同一護士對患者進行操作，能取得較好效果。具體研究將從質料與方法、效果評價及統(tǒng)計學多個方面展開分析[1]。

一、對象與方法

（一）研究對象

根據設定的標準，參與操作的護士38名，年齡在25-45之間，男性10人，女性28人；學歷為大專13人，本科23人，研究生2人；均在血液透析?？乒ぷ?年以上，操作程序統(tǒng)一培訓，熟練程度相當，均取得血透護士?？婆嘤栕C書。取2019年3月-2019年9月，在我院使用自體動靜脈內瘺，行規(guī)律血液透析1年以上的患者120例。患者納入標準：年齡在25-75歲之間，男性67例，女性53例，均為前臂自體動靜脈內瘺。透析時均采用全身肝素化，肝素總量按0.5mg/kg計算，透析結束前30分鐘停用肝素。透析均使用德國費森尤斯F4008S透析機，透析時間3次/周，每次透析4小時。內瘺成熟良好，無狹窄、動脈瘤等情況，血流量充足。采用FX10聚砜膜透析器碳酸氧鹽透析，并均采用尼普諾17號一次性動靜脈穿刺針穿刺。穿刺部位距動靜脈吻合口3cm以上，采用階梯式方式穿刺，血流量220-250ml/min，透析過程順利。患者在年齡、性別、透析齡、抗凝劑用量等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[2]。

（二）觀察方法

收集記錄120例患者治療結束時動靜脈內瘺的出血情況，將穿刺拔針由同一護士操作發(fā)生的出血情況和由非同一護士操作發(fā)生的出血情況分別記錄為觀察組和對照組。兩組患者都采用密閉式回血，拔針時穿刺點由創(chuàng)可貼覆蓋，按壓時，用硬紙卷與穿刺方向平行，不滲血后快速拔出穿刺針，使用硬紙卷按壓在穿刺點正上方后再捆上彈力繃帶。對比結果顯示，觀察組和對照組的比值分布在47%-53%之間[3]。

二、結果

（一）效果評價

根據患者配合量，收集出有效樣本量為實驗組613例，對照組607例。

（二）出血量及皮下血腫的判斷

將對照組與試驗組的滲血列數進行統(tǒng)計，若有明顯出血，或出血量完全滲出硬紙卷即判斷為出血列數；通過護士觀察局部皮膚有無隆起或有無搏動感，依此判斷是否存在皮下血腫；無明顯出血的，將按壓止血硬紙卷展開平鋪，取另一塊干凈硬紙卷作為對照，用BD1ml注射器抽吸紅墨水，將紅墨水逐漸滴在干硬紙卷上。滴注時使紅染的面積盡量接近于被血液浸漬的范圍，由接近范圍的紅墨水的用量定為患者滲血量，無滲血情況的患者計量為0ml。

（三）統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學計算，計數資料用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

（四）效果顯示，兩組同樣壓迫止血方法及按壓時間和出血量的數據比較（如下表）

注：χ2=2.532，P＜0.05

兩組比較，表1χ2=2.532，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明試驗組在出血，皮下血腫發(fā)生率，以及滲血平均出血量上面明顯優(yōu)于對照組。

三、討論

根據對比試驗結果，維持性血液透析患者下機拔針時，因護士評估發(fā)生穿刺點滲血可能與下列幾個因素有關：1.穿刺點的選擇。每次穿刺之前，護士都會評估患者內瘺狀況，根據患者內瘺狀況選擇合理的穿刺位置進針點。護士拔針時針對穿刺時選擇的位置和進針點采取對應的按壓方式，可以避免和減少內瘺滲血、出血、皮下血腫的發(fā)生。2.拔針時護士對內瘺血管走向的判斷。治療結束時，護士會根據穿刺時評判的血管走向判斷穿刺方向，選擇壓裹按壓方向，而壓裹中心位于穿刺點正上方垂直按壓可以有效避免滲血、出血、皮下血腫的發(fā)生。下機護士依據穿刺時的方向進行拔針可以有效減少內瘺滲血的情況。3.血管深淺及彈性、皮下脂肪的厚薄度判斷。拔針時，因穿刺針容易對血管壁造成二次損傷，護士對內瘺血管深淺度及彈性、皮下脂肪的厚薄度的錯誤判斷會增加了血管壁二次損傷的發(fā)生，從而增大下機滲血、出血、皮下血腫發(fā)生的風險[4][5]。

四、結束語

毋庸置疑，血透患者對護士的信任度是由護士日積月累對病人的辛苦付出積累起來的。倘若治療完成時因拔針后造成出血，不僅會加重患者的貧血狀況，也會降低患者對護士的信任度，進而影響護患關系的良性發(fā)展，減少和降低拔針時內瘺出血的發(fā)生率可以維系并提升護患關系。本研究發(fā)現，為了取得更好效果，在穿刺拔針時由同一護士進行操作，護士在穿刺時對患者內瘺狀況進行第一次評估，選擇合理的穿刺位置和穿刺方式。拔針時，同一護士再次對患者內瘺狀況進行二次評估，并根據第一次的評估選擇合適的拔針以及按壓方式。這樣由同一護士對患者進行兩次評估，能對患者的內瘺情況進行充分了解，從而降低拔針時護士因對患者內瘺情況判斷錯誤而引起的出血、滲血和皮下血腫的發(fā)生率。這樣的操作對建立良好的護患關系意義重大，具有較高臨床價值，值得推廣應用[6]。