賈曉佳

北京市和平里醫(yī)院經(jīng)營(yíng)審計(jì)辦公室，北京 100013

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要作用就是對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療問(wèn)題進(jìn)行有效解決，而醫(yī)院就是其中之一。 但是分析現(xiàn)階段的實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)，部分疾病需要接受長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療，如糖尿病、高血壓、腦卒中等，僅利用某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展康復(fù)治療工作，所取得的效果并不理想，而且工作量大、任務(wù)繁重，無(wú)法充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，所以積極建設(shè)醫(yī)療體就顯得尤為關(guān)鍵[1]。醫(yī)聯(lián)體具體是指通過(guò)整合、分配相同區(qū)域內(nèi)的各種醫(yī)療資源，形成多級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所組成的醫(yī)療聯(lián)合體，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院以及三級(jí)醫(yī)院等。 建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，充分考慮患者的實(shí)際情況，安排合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)收治患者，為其提供醫(yī)療服務(wù)，不但能讓醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)真正的共享，而且還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人才的有效共享[2]。 該文主要分析了以績(jī)效考核驅(qū)動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體共同發(fā)展，希望能為緊密型醫(yī)聯(lián)體的共同發(fā)展提供指導(dǎo)。

1 醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展介紹

國(guó)務(wù)院辦公廳在2017 年所發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出我國(guó)在開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院都應(yīng)主動(dòng)參與其中，還應(yīng)充分發(fā)揮出自身的引領(lǐng)作用，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行建立和完善，保證城鄉(xiāng)居民均能覆蓋，讓居民在接受衛(wèi)生服務(wù)時(shí)能更加安全、有效，提高衛(wèi)生服務(wù)的方便性和經(jīng)濟(jì)性[3]。 醫(yī)療聯(lián)合體+互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展模式于2018 年于在全國(guó)兩會(huì)上所提出，這一發(fā)展模式的主要目的是讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，積極推動(dòng)開(kāi)展分級(jí)診療，形成分級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)基層首診、急慢分診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)，逐步解決居民“看病貴、看病難”的問(wèn)題進(jìn)行逐步解決[4]。

2 以績(jī)效考核為驅(qū)動(dòng)發(fā)展緊密型醫(yī)聯(lián)體的意義

由于醫(yī)聯(lián)體單位中三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以往行政隸屬管理不同，服務(wù)對(duì)象不同、服務(wù)性質(zhì)不同、工作及發(fā)展的重點(diǎn)不同，績(jī)效管理目標(biāo)及考核方法不同[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一直以來(lái)是政府全額撥款單位，在承擔(dān)日?；踞t(yī)療的同時(shí)，大部分工作是公共衛(wèi)生工作，長(zhǎng)期以來(lái)財(cái)務(wù)上一直是收支兩條線管理，職工工資收入及獎(jiǎng)金都是由政府全額撥款，基本上是平均主義“大鍋飯”、職工競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及危機(jī)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)績(jī)效管理比較陌生[6]。三級(jí)醫(yī)院由于政府層面是差額撥款單位，三級(jí)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮中，遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，“堅(jiān)持以病人為中心”，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，績(jī)效考核及獎(jiǎng)金分配制度雖然各醫(yī)院采取的方法不同，管理的手段多種多樣，采取的績(jī)效方案也需要不斷完善，但績(jī)效宗旨基本上將配激勵(lì)機(jī)制引入方案中，科室之間獎(jiǎng)金分配打破了“大鍋飯”，基本上體現(xiàn)多勞多得[7]。北京的醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核等壓力，使得三級(jí)醫(yī)院服務(wù)定位發(fā)生了轉(zhuǎn)變、持續(xù)發(fā)展面臨著考驗(yàn)[8]。

3 提升緊密型醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核的策略

3.1 居民

①對(duì)自身健康認(rèn)識(shí)進(jìn)行不斷提升：對(duì)于居民來(lái)講，應(yīng)熟知相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，并主動(dòng)參與，具備良好的意識(shí)，維護(hù)自身健康，不但要信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且還應(yīng)充分信任家庭醫(yī)生，相應(yīng)分級(jí)診療制度，對(duì)于小病以及常見(jiàn)病，應(yīng)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診的首選，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源得以充分利用，貢獻(xiàn)自己的力量營(yíng)造有序和良好的就醫(yī)新秩序，讓緊密型醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效得以顯著提升[9]。

②對(duì)傳統(tǒng)就醫(yī)觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變：建設(shè)和運(yùn)行緊密系醫(yī)療聯(lián)合體的前提條件就是居民需求，如果居民能夠養(yǎng)成正確和科學(xué)的就醫(yī)觀念，則能讓就醫(yī)秩序更加合理、有序，同時(shí)充分利用各項(xiàng)醫(yī)療資源[10]。 居民應(yīng)利用微信公眾號(hào)、微博、報(bào)紙、電視以及廣播等媒介渠道，充分了解緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)勢(shì)、目的，改變居民的傳統(tǒng)理念，正確認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診、基層首診等分級(jí)診療制度，養(yǎng)成正確和科學(xué)的就醫(yī)觀念。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

①認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度：分析實(shí)際情況可知，很多緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并不理想[11]。 并沒(méi)有充分落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，居民并沒(méi)有充分體會(huì)到緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是居民就診的首選。 所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)工作，在簽約家庭醫(yī)生之后，應(yīng)積極為居民提供相關(guān)的服務(wù)，讓居民能充分體會(huì)到簽約家庭醫(yī)生的便利，讓家庭醫(yī)生的簽約率得以顯著提升。

②上級(jí)醫(yī)院積極交流，加強(qiáng)相互合作：建設(shè)醫(yī)療體的主要目的之一就是通過(guò)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互協(xié)作，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)水平、綜合管理等，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境進(jìn)行有效改善[12]。 但是分析現(xiàn)階段的實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不適合與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互協(xié)作。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室比較齊全，但是對(duì)于其所幫扶的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，因?yàn)椴⒉痪邆潺R全的醫(yī)療科室， 所以只能重點(diǎn)發(fā)展部分科室，人員流動(dòng)無(wú)意義、相互合作無(wú)針對(duì)性，進(jìn)而浪費(fèi)大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源[13]。 所以對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，在選擇相互合作的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)保證其具有類似的醫(yī)療科室，讓科室間能進(jìn)行更有針對(duì)性的合作，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供各種進(jìn)修機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)知識(shí)，提升技能水平。

3.3 上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

①完善激勵(lì)機(jī)制：對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，應(yīng)充分了解、正確認(rèn)識(shí)自身所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行目標(biāo)和緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中的共同目標(biāo)[14]；完善和優(yōu)化激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的歸屬感，提升其責(zé)任感，讓緊密型醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效得以進(jìn)一步提高。

②對(duì)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善：現(xiàn)階段在建設(shè)和運(yùn)行緊密型醫(yī)療聯(lián)合體時(shí)，最大的問(wèn)題就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分級(jí)，但是患者卻未分診[15]。 對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)進(jìn)行明確，規(guī)范其服務(wù)范圍，明確接診患者的病情程度，讓雙向轉(zhuǎn)診更加標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)接診患者的病情嚴(yán)重程度不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍和職責(zé)內(nèi)，接診醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)根據(jù)相關(guān)的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[16]。針對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程中發(fā)生的一系列問(wèn)題，如拒絕接受、相互推諉等，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)規(guī)范相應(yīng)的懲罰力度，讓患者在各個(gè)不同的疾病階段均能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

③對(duì)內(nèi)部管理及運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行完善：分析現(xiàn)階段的實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部還存在很多問(wèn)題，如缺乏完善和流暢的運(yùn)行機(jī)制、缺乏健全的管理體制等。所以針對(duì)這一情況，首先應(yīng)組建核心管理層，并對(duì)相關(guān)的規(guī)章制度進(jìn)行制定和完善，讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能相互協(xié)同、配合工作[17]。 結(jié)合運(yùn)行目標(biāo)體系，制定科學(xué)的階段性運(yùn)行目標(biāo)和短期、中期、長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略，充分、合理利用內(nèi)部各種資源，如信息技術(shù)、財(cái)力、人力、物力等。對(duì)績(jī)效考核體系進(jìn)行制定和完善，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合績(jī)效進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)獎(jiǎng)懲措施進(jìn)行完善，對(duì)不足之處進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并提出和落實(shí)完善方案。

3.4 政府方面

①打通處方和藥物的流通渠道：對(duì)于政府部門來(lái)講，應(yīng)積極開(kāi)展工作，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配置進(jìn)行完善[18]；政府部門應(yīng)當(dāng)允許緊密型醫(yī)療聯(lián)合體體內(nèi)開(kāi)展處方和藥物的延伸，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物品種不全的情況進(jìn)行有效解決，讓患者能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到所需的處方和藥物。

②積極落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策：各級(jí)財(cái)政單位的投入以及參與會(huì)直接影響各類醫(yī)療聯(lián)合體的穩(wěn)定發(fā)展，其中也包括緊密型醫(yī)療聯(lián)合體[19]。 政府部門應(yīng)針對(duì)這一情況設(shè)立專門的財(cái)政補(bǔ)助，用于相關(guān)工作的獎(jiǎng)勵(lì)和支出等，如評(píng)價(jià)綜合績(jī)效、基層醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)、下派醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶等。

③積極實(shí)現(xiàn)人力資源的共享：政府部門應(yīng)充分發(fā)揮出統(tǒng)籌調(diào)控的作用，對(duì)共享人力資源的制度、政策建設(shè)進(jìn)行不斷完善。首先對(duì)于引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策力度應(yīng)不斷加強(qiáng)，將工作地區(qū)的限制適當(dāng)放寬[20]。 其次應(yīng)積極培養(yǎng)全科醫(yī)生，完善和優(yōu)化相關(guān)的培養(yǎng)制度。 政府部門不僅要加強(qiáng)支持力度，而且還應(yīng)積極聯(lián)系高等醫(yī)學(xué)院校，鼓勵(lì)其設(shè)置全科醫(yī)生課程，加大師資力量的投入，培養(yǎng)更多的全科醫(yī)生，讓其能力明顯提高。

4 討論

在我國(guó)二胎政策逐漸開(kāi)放以及人口老齡化程度逐漸加劇的過(guò)程中，我國(guó)各個(gè)地區(qū)對(duì)醫(yī)療資源建設(shè)的需求也在逐漸增加，建設(shè)和推廣醫(yī)聯(lián)體能對(duì)醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題進(jìn)行有效改善，同時(shí)能讓醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮。積極建設(shè)醫(yī)聯(lián)體能保證分級(jí)診療制度的有效落實(shí)，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力明顯提高，現(xiàn)階段全國(guó)各地均在深入推廣和開(kāi)展醫(yī)療體建設(shè)，形成了新型的發(fā)展模式，該模式是將大醫(yī)院作為核心，對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行帶動(dòng)，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同發(fā)展和發(fā)展。 松散型醫(yī)聯(lián)體是一種松散的合作模式，醫(yī)院之間在行政管理、人事調(diào)配和經(jīng)濟(jì)分配上沒(méi)有關(guān)聯(lián)，只是以醫(yī)療服務(wù)的共享共建作為紐帶。 松散型醫(yī)聯(lián)體停留在技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息互認(rèn)、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，容易出現(xiàn)各自為政、分工不明確等問(wèn)題，造成運(yùn)行不穩(wěn)定。 緊密型醫(yī)聯(lián)體優(yōu)于松散型，將松散型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)為緊密型，實(shí)現(xiàn)效益一體化，將人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的趨勢(shì)。

目前緊密型醫(yī)聯(lián)體單位發(fā)展模式大體上實(shí)行醫(yī)院行政管理一體化、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理一體化、科研人才交流一體化、藥品物資供應(yīng)一體化、信息管理一體化、績(jī)效考核一體化。由于醫(yī)聯(lián)體是新模式，在建設(shè)過(guò)程中勢(shì)必會(huì)遇到一些影響發(fā)展的新問(wèn)題，外部問(wèn)題是國(guó)家政策層面的，影響或制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的，需要政策上的支持、引導(dǎo)和扶持；另外一方面是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理方面，影響、制約或者是促進(jìn)發(fā)展的是內(nèi)部的績(jī)效管理和考核措施比較粗放，缺乏科學(xué)性、合理性、沒(méi)有以雙方發(fā)展為導(dǎo)向，雙方利益沒(méi)有建立在公平對(duì)等的基礎(chǔ)上。

將雙向轉(zhuǎn)診當(dāng)成基礎(chǔ)，綜合考核，考核指標(biāo)不僅包括患者滿意度，還應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)工作的數(shù)量和質(zhì)量，將個(gè)人薪資納入到緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的整體業(yè)績(jī)中。有效捆綁利益和責(zé)任，并對(duì)考核制度、激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化，讓醫(yī)務(wù)人員能更加主動(dòng)、積極地開(kāi)展工作，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)流動(dòng)和下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，讓居民將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診的首選。