馬亭

東?？h人民醫(yī)院感染科，江蘇東海 222300

自2004 年世界衛(wèi)生組織（WHO）確定“世界患者安全聯(lián)盟”行動(dòng)計(jì)劃起，醫(yī)院感染管理受到廣泛關(guān)注。醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的以及在醫(yī)院內(nèi)獲得但在出院后才發(fā)生的感染現(xiàn)象[1]。大量臨床研究表明[2-4]，一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染，不僅會(huì)影響患者的身體康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，給醫(yī)院帶來(lái)較嚴(yán)重的社會(huì)影響。因此，如何降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全已成為醫(yī)院管理者面臨的重要課題和研究熱點(diǎn)[5]。 風(fēng)險(xiǎn)管理作為醫(yī)院感染管理中的重要措施之一，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別與評(píng)價(jià)，建立相應(yīng)預(yù)防措施，規(guī)避各項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)，控制和保證醫(yī)院服務(wù)和工作質(zhì)量，能最大程度減少或避免臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率、減少風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者及醫(yī)院產(chǎn)生的身心危害和經(jīng)濟(jì)損失[6-7]。

國(guó)外一項(xiàng)研究提出[8]，在醫(yī)院感染管理中主動(dòng)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)，并采取相應(yīng)的預(yù)防及干預(yù)措施，能有效將醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低?；诖?，該院在醫(yī)院感染管理中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理模式，旨在分析其應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 2018 年 7—12 月設(shè)為實(shí)施前，2019 年 1—6 月設(shè)為實(shí)施后，取該院兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)6 個(gè)科室（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒科、口腔科與血透室）的病房患者作為研究對(duì)象，每組200 例。 另選擇醫(yī)院感染管理部門專職人員9 名分別對(duì)實(shí)施前后以上6 個(gè)臨床科室的感染事件進(jìn)行評(píng)估。

1.2 方法

2018 年7—12 月對(duì)上述科室實(shí)施常規(guī)管理模式，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)院感染管理制度對(duì)各項(xiàng)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防和控制干預(yù)。 2019 年1—6 月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理的具體內(nèi)容 ①組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由院感科副科長(zhǎng)擔(dān)任小組責(zé)任人，成員包括臨床各科室感控兼職人員，小組成員通過(guò)調(diào)取院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)、查閱以往病歷資料、收集一線工作人員反饋的情況，歸納醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)原因，以風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)為指導(dǎo)，依照《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)現(xiàn)有的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)制定管理目標(biāo)及相關(guān)防控措施；②完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，提升醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任感，制定激勵(lì)措施，通過(guò)薪資福利、晉升機(jī)會(huì)等激發(fā)其主觀能動(dòng)性，避免消極怠工，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理小組不定時(shí)對(duì)各科室感控工作的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)與檢查；③加強(qiáng)規(guī)范管理，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，重視和強(qiáng)化新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、處理風(fēng)險(xiǎn)、反饋工作等，貫徹醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，每季度通過(guò)考試、現(xiàn)場(chǎng)抽查等方式進(jìn)行考核，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)知，提高自我防護(hù)觀念，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作，以減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；④做好病房、走廊、衛(wèi)生間等場(chǎng)所的消毒隔離工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，合理使用抗生素，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生；⑤同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)應(yīng)急管控管理機(jī)制，對(duì)于確診的醫(yī)院感染的病例或疑似醫(yī)院感染現(xiàn)象，及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行相應(yīng)處理；⑥醫(yī)院每個(gè)季度召開(kāi)一次感染管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)既往醫(yī)院感染的病例進(jìn)行討論分析，實(shí)施質(zhì)量管理考評(píng)細(xì)則，總結(jié)管理過(guò)程中的缺陷與不足，制定下一步工作計(jì)劃；⑦主動(dòng)與患者、家屬溝通，了解患者的心理狀況，予以安慰和鼓勵(lì)，積極引導(dǎo)存在明顯負(fù)性情緒的患者，以減少醫(yī)患糾紛。

1.2.2 實(shí)施重點(diǎn) ①重點(diǎn)科室：將手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、新生兒科、口腔科、血透室、外科換藥室、門診注射室等重點(diǎn)科室作為風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)部門， 根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)，對(duì)病室布局、工作流程提出合理建議并指導(dǎo)實(shí)施，保證清潔區(qū)、污染區(qū)及潛在污染區(qū)分布合理，減少因人員流動(dòng)、物品交叉引起的感染。 ②重點(diǎn)環(huán)節(jié)：醫(yī)護(hù)人員著裝不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性較差、病房清潔合格率不達(dá)標(biāo)、無(wú)菌物品及器械污染、無(wú)菌操作不規(guī)范、職業(yè)防護(hù)不到位、醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng)、未定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生及消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)、暖箱保潔、消毒不到位、新生兒被服使用不規(guī)范等。③重點(diǎn)人群：新生兒、高齡、手術(shù)、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、透析、免疫抑制劑、激素、抗菌藥大量應(yīng)用、合并慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏斡不?、白血病、繼發(fā)性免疫缺陷病）、長(zhǎng)期臥床、留置各種管道及重癥（ICU）患者。④重點(diǎn)部位：皮膚軟組織感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、手術(shù)切口感染、中心靜脈相關(guān)血流感染等。⑤高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機(jī)的使用、氣管切開(kāi)、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用、外科手術(shù)切口、耐藥菌定植或感染等。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，包括管理、過(guò)程及結(jié)果3 方面。 管理指標(biāo)包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度是否健全、流程是否完善、醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況、醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染控制知識(shí)的掌握情況等；過(guò)程指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生合格率、培訓(xùn)合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率、職業(yè)暴露發(fā)生率、治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率、一次性用品重復(fù)使用率、使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管是否規(guī)范等；結(jié)果指標(biāo)包括醫(yī)院感染、多重耐藥菌（MDRO）感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后感染風(fēng)險(xiǎn)分值、風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施效果、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院感染事件發(fā)生率。 ①感染風(fēng)險(xiǎn)分值：由醫(yī)院感染管理部門專職人員對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性（無(wú)：0 分；罕見(jiàn)：1 分；小：2 分；較大：3 分；大：4分）、后果嚴(yán)重程度（極小：1 分；輕微：2 分；較輕：3 分；嚴(yán)重：4 分；重大：5 分），結(jié)合當(dāng)前管理體系對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)賦值，所有風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分值之和即為該部門的風(fēng)險(xiǎn)分值。 ②風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施效果：包括醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生合格率、培訓(xùn)合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率、職業(yè)暴露發(fā)生率、治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率、使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的規(guī)范率及一次性用品重復(fù)使用率。③醫(yī)療質(zhì)量：由上一級(jí)對(duì)下一級(jí)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（量表使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)的重測(cè)信度和效度，其相關(guān)系數(shù) r 分別為 0.873、0.797，P<0.05，提示該量表有良好的信度和效度）。 量表包括操作技術(shù)、醫(yī)護(hù)協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)防范能力、抗菌藥物質(zhì)量管理、對(duì)患者及家屬的健康教育管理5 個(gè)維度， 共20 個(gè)子條目。 各維度滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)療質(zhì)量越好。 ④醫(yī)院感染事件發(fā)生率：包括皮膚感染、泌尿道感染、外科傷口感染、下呼吸道感染、MDRO 感染、VAP 及 CLABSI 等，計(jì)算感染事件總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2或連續(xù)性校正 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)差異比較采用 t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染風(fēng)險(xiǎn)分值

風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，各科室管理指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)及總分方面感染風(fēng)險(xiǎn)分值均較實(shí)施前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)分值比較[（），分]

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)分值比較[（），分]

評(píng)估項(xiàng)目 實(shí)施前 實(shí)施后t 值 P 值管理指標(biāo)過(guò)程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)總分15.03±3.39 18.99±4.12 26.37±3.70 46.35±4.62 12.38±3.11 16.21±3.65 21.29±3.37 39.12±3.06 8.146 7.143 14.355 18.451＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施效果

風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，各科室手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生合格率、培訓(xùn)合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率、治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率、使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管規(guī)范率明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后的管理效果比較[n（%）]

2.3 醫(yī)療質(zhì)量

與實(shí)施前相比，實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)、醫(yī)護(hù)協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)防范能力、抗菌藥物質(zhì)量管理及健康教育管理方面的醫(yī)療質(zhì)量均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分比較[（），分]

表3 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分比較[（），分]

項(xiàng)目操作技術(shù)醫(yī)護(hù)協(xié)作風(fēng)險(xiǎn)防范能力抗菌藥物質(zhì)量管理健康教育管理實(shí)施前 實(shí)施后t 值 P 值86.45±12.17 87.12±10.96 86.50±10.61 89.54±10.47 88.62±11.35 90.32±2.56 92.45±3.31 94.47±3.31 94.68±3.05 93.76±2.98 4.401 9.054 10.141 6.666 6.195＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 醫(yī)院感染事件發(fā)生率

風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率較實(shí)施前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后醫(yī)院感染事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域規(guī)模不斷擴(kuò)大，相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隨之增長(zhǎng)，使得臨床對(duì)于醫(yī)院感染管理提出了更高要求[8]。醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素較多，現(xiàn)代診療技術(shù)和侵入性操作、醫(yī)院環(huán)境、各種免疫抑制劑和放射治療、抗生素的不合理使用引起正常菌群失調(diào)等均是引發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，想要減少醫(yī)院感染，需要醫(yī)院實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，對(duì)醫(yī)療工作中現(xiàn)有的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防、控制，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，以保障臨床醫(yī)療安全性[9-11]。

風(fēng)險(xiǎn)管理是一種先進(jìn)且科學(xué)的管理模式，其通過(guò)早期識(shí)別、評(píng)價(jià)和預(yù)防醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，制定一系列風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障[12-14]。 自2019 年該院實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理以來(lái)，一方面建立健全醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理組織制度、醫(yī)院感染管理工作制度與規(guī)范，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)院感染控制和預(yù)防專業(yè)知識(shí)、技能操作培訓(xùn)，全面提高醫(yī)護(hù)人員綜合素養(yǎng)；另一方面通過(guò)查閱以往病歷資料和一線工作人員的反饋情況， 針對(duì)現(xiàn)有的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)制定管理目標(biāo)及相關(guān)防控措施，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督， 風(fēng)險(xiǎn)管理小組定期對(duì)既往病例進(jìn)行討論分析，總結(jié)管理過(guò)程中的缺陷與不足，不斷調(diào)整、完善防控措施，保證風(fēng)險(xiǎn)管理效益的最大化。該研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，各科室管理指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)及總分方面感染風(fēng)險(xiǎn)分值均較實(shí)施前顯著降低（P<0.05）；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率、培訓(xùn)合格率、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)合格率、治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率明顯提高（P<0.05）；醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)、醫(yī)護(hù)協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)防范能力、抗菌藥物質(zhì)量管理及健康教育管理方面的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分較實(shí)施前均明顯升高（P<0.05）；醫(yī)院感染總發(fā)生率較實(shí)施前顯著降低（P<0.05）。 可見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理能有效降低醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)水平，提高醫(yī)院管理效果和醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而降低院內(nèi)感染事件發(fā)生率。 考慮原因可能是：①風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前，醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識(shí)比較淡薄，手衛(wèi)生相關(guān)工作落實(shí)不到位，職業(yè)防控意識(shí)欠缺，甚至極少部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率較高[15]。 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，醫(yī)院建立了較為健全的醫(yī)院感染控制制度及操作規(guī)程，相關(guān)制度下發(fā)后，各科室注重醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，從理論到實(shí)操，從培訓(xùn)講座到現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，逐步將各項(xiàng)操作流程、消毒隔離措施、無(wú)菌觀念、手衛(wèi)生、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等形成一種感染控制文化，提升醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，潛移默化地影響醫(yī)護(hù)人員的診療及護(hù)理工作，推進(jìn)合理使用抗菌藥物等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，對(duì)標(biāo)本規(guī)范采集和感染病例送檢工作進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)而降低各科室感染風(fēng)險(xiǎn)水平，提升醫(yī)院感染管理效果和醫(yī)療質(zhì)量[16-17]；②風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用后，通過(guò)早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估，明確了風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)科室、實(shí)施環(huán)節(jié)、易感人群、部位及高危因素，針對(duì)上述實(shí)施重點(diǎn)采取相應(yīng)的預(yù)防、控制措施，能有效減少感染媒介的傳播，進(jìn)而降低院內(nèi)感染發(fā)生率[18]；③由醫(yī)院感染管理部門專職人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理全程（包括管理、過(guò)程、結(jié)果）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能夠及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院感染管理下一步工作計(jì)劃以及相應(yīng)感控措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，找出最佳控制點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[19-20]。

綜上所述，在醫(yī)院感染管理中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，有針對(duì)性地制定相關(guān)防控措施，可明顯降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提升醫(yī)院感染管理效果和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有較好的臨床應(yīng)用前景。 但該研究仍存在不足，如僅對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒科、口腔科與血透室6 個(gè)科室進(jìn)行了短期的調(diào)查研究，至于風(fēng)險(xiǎn)管理的遠(yuǎn)期療效以及在其他科室的應(yīng)用效果，還需后期延長(zhǎng)時(shí)間、擴(kuò)大研究范圍以進(jìn)一步證實(shí)。