何芳，王富蘭

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400042

自然辯證法是馬克思主義的自然觀(guān)和自然科學(xué)觀(guān)的反映。辯證思維作為哲學(xué)中的核心思想，廣泛存在于各個(gè)行業(yè)，并有著重大意義。哲學(xué)與醫(yī)學(xué)存在緊密聯(lián)系，尤其是哲學(xué)中的辯證思維對(duì)醫(yī)學(xué)具有深遠(yuǎn)的影響[1]。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性的學(xué)科，在臨床教學(xué)實(shí)踐的中帶教老師特別容易忽略對(duì)臨床護(hù)生辯證思維及邏輯思維等哲學(xué)思維的鍛煉與培養(yǎng)[2]。在科技和互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展的今天，人們有更多的機(jī)會(huì)接觸到醫(yī)學(xué)知識(shí)，人們對(duì)疾病的認(rèn)知更加深刻，需要的答案也不再是“是”或“否”。良好臨床思維的建立歷來(lái)是臨床教學(xué)實(shí)踐中的重難點(diǎn)，在臨床教學(xué)過(guò)程中也最能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的邏輯思維和辯證思維能力[3]。因此，辯證思維在臨床帶教過(guò)程中的運(yùn)用，可以培養(yǎng)護(hù)生正確的臨床思維，也有益于護(hù)生對(duì)臨床實(shí)踐技能和三基知識(shí)的回顧和掌握。

Huan Lu 等人[4]的研究表明通過(guò)探討辨證思維方法在臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，能夠使護(hù)生更好地掌握疾病的內(nèi)在特點(diǎn)，對(duì)臨床教學(xué)具有重要指導(dǎo)作用。評(píng)判性思維作為辯證思維的表現(xiàn)形式之一，其在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中[5]，均證實(shí)了用于臨床教學(xué)實(shí)踐的有效性。而在郭盛麗等人[6]的研究中指出在理論學(xué)習(xí)或者臨床實(shí)踐中,都應(yīng)該注重培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維。

1 辯證思維方法在護(hù)理臨床教學(xué)實(shí)踐中的必要性

護(hù)理學(xué)是以自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)理論為基礎(chǔ)的研究維護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人類(lèi)健康的護(hù)理理論、知識(shí)、技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應(yīng)用科學(xué)[7]。護(hù)理學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門(mén)獨(dú)立學(xué)科，其既包含了解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等自然科學(xué)知識(shí)，隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，也更加關(guān)注患者心理和社會(huì)等一系列的問(wèn)題。護(hù)理學(xué)所涵蓋的理論面廣，在病情觀(guān)察和護(hù)理時(shí)，需要及時(shí)鑒別癥狀和體征，預(yù)判疾病的發(fā)展動(dòng)向，同時(shí)護(hù)理學(xué)與其他專(zhuān)業(yè)的交叉和滲透的特性，需要護(hù)理人員有具有較強(qiáng)的辯證思維能力。而隨著醫(yī)療護(hù)理的發(fā)展，社會(huì)對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生步入職業(yè)生涯的第一步，在這個(gè)階段，除了培養(yǎng)護(hù)生的三基知識(shí)，還需要培養(yǎng)護(hù)生動(dòng)手能力，完成從理論到臨床的轉(zhuǎn)變。這種能力的培養(yǎng)過(guò)程，需要辯證思維，使護(hù)生能夠更加全面、細(xì)致地完成臨床診療護(hù)理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理?！秶?guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010－2020 年）》指出:“高等教育要著力培養(yǎng)信念執(zhí)著、品德優(yōu)良、知識(shí)豐富、本領(lǐng)過(guò)硬的高素質(zhì)專(zhuān)門(mén)人才和拔尖創(chuàng)新人才。[8]”國(guó)內(nèi)張立羽[9]的研究表明不同學(xué)歷護(hù)生的評(píng)判性思維能力受護(hù)理教育過(guò)程的影響，護(hù)理院校應(yīng)多開(kāi)展教育教學(xué)的改革，進(jìn)一步提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力。

現(xiàn)代護(hù)理教育的核心即能夠?yàn)樯鐣?huì)培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的新型復(fù)合型人才。護(hù)士不僅要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)功底和嫻熟的操作技能,擁有豐富的護(hù)理知識(shí),還要具備辯證思維能力。護(hù)生是護(hù)理人才的儲(chǔ)備力量，培養(yǎng)其形成護(hù)理實(shí)踐所需的辯證思維及實(shí)踐能力的重要性已被越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)可。鑒于當(dāng)前臨床環(huán)境的復(fù)雜性，如何提高護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的辯證思維能力，運(yùn)用辯證思維應(yīng)對(duì)臨床診療過(guò)程中的各種事件，作出適當(dāng)?shù)呐R床決策,確?；颊甙踩⑻岣咦o(hù)理質(zhì)量，是當(dāng)前臨床帶教中的一大熱點(diǎn)。美國(guó)和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家指出,辯證思維是高等教育中應(yīng)增強(qiáng)和評(píng)估的主要能力[10]。辯證思維能夠提高護(hù)生解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力，所以，在臨床教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注重培養(yǎng)?；谏鐣?huì)對(duì)護(hù)理人才的要求日益增加，對(duì)護(hù)生的培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)，只有在教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索，敢于創(chuàng)新，結(jié)合新的教學(xué)模式，培養(yǎng)護(hù)生的辯證思維能力，才能為護(hù)理領(lǐng)域輸送更多的人才。而不管作為帶教老師還是臨床護(hù)生，第一步就是打破僵化思維，用辯證思維對(duì)待臨床問(wèn)題。

2 辯證思維在護(hù)理臨床教學(xué)實(shí)踐的應(yīng)用分析

2.1 辯證思維的整體觀(guān)

隨著“以病人為中心”的護(hù)理理念的提出，要求我們?cè)谂R床護(hù)理過(guò)程中，將患者視為一個(gè)整體，而不是對(duì)單一疾病的觀(guān)察護(hù)理，在護(hù)理過(guò)程中，除了對(duì)疾病癥狀體征的觀(guān)察，還應(yīng)該注重患者的心理及社會(huì)等影響因素，注重護(hù)理的整體性。整體護(hù)理模式于1994 年被吳袁劍云博士介紹到中國(guó)并提出“系統(tǒng)化整體護(hù)理”概念：以現(xiàn)代護(hù)理觀(guān)為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理與護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的方式。它體現(xiàn)了護(hù)理工作的系統(tǒng)性、完整性、決策性與科學(xué)性[11]。是新的健康觀(guān)和在此基礎(chǔ)上形成的現(xiàn)代護(hù)理模式最完整的實(shí)踐和應(yīng)用，具有較強(qiáng)的科學(xué)性，代表護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展方向。近年來(lái)，心身疾病、心身醫(yī)學(xué)、心身護(hù)理等概念的提出，也佐證了整體護(hù)理這一觀(guān)念，要求護(hù)生在臨床實(shí)踐階段，重視患者的社會(huì)支持系統(tǒng)和心理狀態(tài)等對(duì)疾病康復(fù)的影響。

培養(yǎng)護(hù)生的辯證思維的整體觀(guān)，可采用“工作坊”的形式：①病例選擇：帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱，選取比較能體現(xiàn)學(xué)科融合和交叉的病例，準(zhǔn)備好病例,重在培養(yǎng)護(hù)生基于整體化原則，分析解決問(wèn)題的能力,查房前護(hù)生應(yīng)根據(jù)帶教老師安排的病例，及時(shí)回顧相關(guān)學(xué)科知識(shí)，理解并掌握此類(lèi)疾病相關(guān)的理論知識(shí)。②資料采集：帶教老師通過(guò)指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行問(wèn)診、床旁體格檢查和護(hù)理評(píng)估，收集資料，在此過(guò)程中，老師僅引導(dǎo)和補(bǔ)充。小組成員根據(jù)所收集到的資料，進(jìn)行相關(guān)的項(xiàng)目設(shè)計(jì)，在此過(guò)程中，注意利用辯證思維的整體性，培養(yǎng)臨床思維，保證資料收集的全面。③小組討論：根據(jù)意愿分組，進(jìn)行小組討論，小組成員就患者病史及存在護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論分析，形式可由小組成員自行擬定，如微信群，小組會(huì)等。對(duì)小組討論結(jié)果做好記錄分析，最終由PPT 形式呈現(xiàn)。由PPT 形式呈現(xiàn)討論結(jié)果，組織講課活動(dòng),通過(guò)病史匯報(bào),帶教老師和其他同學(xué)補(bǔ)充，完善護(hù)理問(wèn)題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。討論結(jié)束后，由帶教老師指出錯(cuò)誤之處并總結(jié)。④相關(guān)知識(shí)回顧：由帶教老師就小組討論中未設(shè)計(jì)的疾病專(zhuān)科知識(shí)進(jìn)行講解補(bǔ)充，重點(diǎn)講解重難點(diǎn)。針對(duì)疾病相關(guān)新進(jìn)展，引導(dǎo)護(hù)生通過(guò)文獻(xiàn)查閱了解。

在整個(gè)“工作坊”過(guò)程中，時(shí)時(shí)引導(dǎo)護(hù)生，“以病人為中心”而非以“疾病為中心”，注意疾病間的關(guān)系，注意整體與部分的關(guān)系，關(guān)注患者的社會(huì)及心理因素等，將患者乃至患者所處的心理和社會(huì)環(huán)境納入到一個(gè)整體中去把握考慮。

2.2 辯證思維的對(duì)立統(tǒng)一觀(guān)

矛盾分析法是最根本的認(rèn)識(shí)方法，對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律揭示了普遍聯(lián)系的根本內(nèi)容，特別是揭示了變化發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。唯物辯證法指出：矛盾雙方的對(duì)立統(tǒng)一推動(dòng)著事物的運(yùn)動(dòng)、變化和發(fā)展[12]。矛盾著的對(duì)立面之間相互滲透、相互貫通，并在一定條件下相互轉(zhuǎn)化，因此在臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，要堅(jiān)持辯證思維的對(duì)立統(tǒng)一觀(guān)。如心肌梗塞合并消化道出血的患者，“抗凝”“止血”之間的平衡，作為臨床護(hù)生，應(yīng)該怎樣去評(píng)估患者出凝血平衡點(diǎn)，觀(guān)察患者是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。如壓力性損傷極高危的患者，又同時(shí)存在生命體征不穩(wěn)定等禁忌或者限制翻身的患者，護(hù)士應(yīng)該怎樣秉持著辯證思維的對(duì)立統(tǒng)一觀(guān)去護(hù)理患者，既保護(hù)患者皮膚，又不危及患者生命。因此護(hù)生在臨床實(shí)踐中堅(jiān)持對(duì)立統(tǒng)一觀(guān)，要辯證地去分析臨床具體問(wèn)題，達(dá)到最好的護(hù)理效果。

在臨床教學(xué)實(shí)踐中，為了培養(yǎng)護(hù)生辯證思維的對(duì)立統(tǒng)一觀(guān)，可采用PBL 結(jié)合CBL 學(xué)習(xí)策略，PBL 是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)和學(xué)習(xí)策略,學(xué)生在自己的學(xué)習(xí)中發(fā)揮著積極的作用[13]。PBL 主張護(hù)生臨床實(shí)踐中積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找解決方法，通過(guò)合作解決問(wèn)題，該教學(xué)模式可以充分發(fā)揮護(hù)生的積極性，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，并在此過(guò)程中，鍛煉了護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作和溝通的能力。在趙曉英[14]的研究中，PBL聯(lián)合CBL 可有效提高護(hù)生的辯證思維能力。其具體實(shí)施包括以下幾個(gè)步驟：①案例選擇：由老師提供典型疾病案例﹐典型病例均來(lái)自臨床在院患者。②提出問(wèn)題：由護(hù)生提出問(wèn)題，并組織討論，列出該病例所涉及所有問(wèn)題和答案，由帶教老師依據(jù)疾病特點(diǎn)，從病因，發(fā)病機(jī)制，癥狀及體征，治療護(hù)理等方面，篩選出符合該病例的答案。③小組討論：分組選擇典型病例，典型問(wèn)題進(jìn)行討論并得出答案，分組交叉批改并評(píng)價(jià)，最后由帶教老師進(jìn)行指正并匯總。在實(shí)踐方面，可選用模擬病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診，體格檢查和護(hù)理評(píng)估，以小組為單位匯總臨床實(shí)踐中所遇到的問(wèn)題，帶教老師統(tǒng)一解答或示范。PBL 聯(lián)合CBL 以臨床病例為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮護(hù)生的主觀(guān)能動(dòng)性，更好地利用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)的全過(guò)程。護(hù)生之間的互評(píng)以及帶教老師的點(diǎn)評(píng)，即小組學(xué)習(xí)的相關(guān)反思過(guò)程，有利于相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)鞏固，并培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力。

2.3 辯證思維的動(dòng)態(tài)平衡觀(guān)

動(dòng)態(tài)平衡體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)、功能、量的協(xié)同作用上，也體現(xiàn)在人體精神意識(shí)及自身與外界環(huán)境關(guān)系上即通過(guò)機(jī)體自身調(diào)節(jié)達(dá)成人體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一維持或恢復(fù)協(xié)調(diào)狀態(tài)。動(dòng)態(tài)平衡觀(guān)也是哲學(xué)思維的重要觀(guān)點(diǎn)[15]。馬克思認(rèn)為任何事物都是絕對(duì)運(yùn)動(dòng)和相對(duì)靜止的統(tǒng)一。因此，護(hù)生應(yīng)將辯證思維的動(dòng)態(tài)平衡觀(guān)放在臨床實(shí)踐中去把握。在疾病進(jìn)程中，絕對(duì)運(yùn)動(dòng)和相對(duì)靜止相互促進(jìn)，相互制約，疾病是不斷變化的，但是它的相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)是我們認(rèn)識(shí)疾病，治療疾病的前提。所以，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，不光對(duì)患者的護(hù)理是動(dòng)態(tài)變化的，各種護(hù)理文書(shū)，護(hù)理量表也是需要結(jié)合患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)更正干預(yù)措施，促進(jìn)患者的康復(fù)。

3 辯證思維在護(hù)理臨床帶教應(yīng)用的可行性分析

隨著高校師資力量的不斷強(qiáng)大，越來(lái)越多新穎的教學(xué)模式以及互聯(lián)網(wǎng)+線(xiàn)上系統(tǒng)被引入課堂和臨床教學(xué)實(shí)踐，新穎的教學(xué)體驗(yàn)更能夠充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的積極性，滿(mǎn)足其好奇心，同時(shí)有助于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情。護(hù)生在為患者制定護(hù)理方案的過(guò)程中，不光需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，還需要秉持整體觀(guān)、對(duì)立統(tǒng)一觀(guān)、動(dòng)態(tài)平衡觀(guān)，辯證地對(duì)待臨床問(wèn)題，以制定全面合理的護(hù)理方案。對(duì)于護(hù)生而言通過(guò)對(duì)疾病知識(shí)的掌握，辯證地預(yù)判疾病的走向及結(jié)局，在病情變化前，及時(shí)干預(yù)，保障患者安全，是臨床實(shí)踐能力地重要體現(xiàn)。除了能更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)外，還培養(yǎng)了護(hù)生利用辯證思維發(fā)現(xiàn)和解決臨床問(wèn)題的能力，有利于護(hù)生良好的臨床思維的養(yǎng)成，幫助其完成從護(hù)生到護(hù)士的轉(zhuǎn)變。

4 辯證思維在護(hù)理臨床帶教應(yīng)用的思考

4.1 辯證思維能力的培養(yǎng)需結(jié)合自身實(shí)際，可采用多方法混合培養(yǎng)模式

護(hù)理學(xué)是一門(mén)技能性極強(qiáng)的學(xué)科，注重實(shí)踐，但目前更傾向于理論授課和技能教學(xué)，對(duì)哲學(xué)思維尤其是辯證思維缺乏培養(yǎng)。而臨床問(wèn)題絕不是單單能用“是”或“否”回答的。此外，目前護(hù)理帶教老師多從事本專(zhuān)業(yè)相關(guān)的工作，注重專(zhuān)業(yè)知識(shí)的積累，自身哲學(xué)素養(yǎng)不夠。因此，帶教教師應(yīng)結(jié)合護(hù)生基本情況，如學(xué)歷水平，文化背景等相關(guān)因素，對(duì)各類(lèi)教學(xué)思想進(jìn)行再加工，改造成最適合護(hù)生的教學(xué)方法，加強(qiáng)專(zhuān)科教育的同時(shí)，培養(yǎng)護(hù)生的辯證思維。同時(shí)，授課老師也應(yīng)不斷提升個(gè)人哲學(xué)素養(yǎng)，在設(shè)計(jì)教學(xué)方案的過(guò)程中，將辯證法中的對(duì)立統(tǒng)一和動(dòng)態(tài)平衡等觀(guān)念融入專(zhuān)業(yè)課程中，采用更加新穎的教學(xué)模式。如工作坊，糾錯(cuò)實(shí)驗(yàn)，概念圖，視覺(jué)思維策略，CBL，PBL，反思日記，翻轉(zhuǎn)課堂等有利于護(hù)生辯證思維能力培養(yǎng)的授課模式，加強(qiáng)學(xué)生辯證思維的培養(yǎng)。因此，帶教老師在課程設(shè)計(jì)和授課過(guò)程中，也能不斷地提升自身的哲學(xué)素養(yǎng)和授課技巧，達(dá)到一個(gè)“教學(xué)相長(zhǎng)”的過(guò)程。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋”線(xiàn)上系統(tǒng)在臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

近年來(lái)，線(xiàn)上教學(xué)平臺(tái)蓬勃發(fā)展，使高校積累了相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)及研究成果。在護(hù)理領(lǐng)域推廣線(xiàn)上課堂，可以充分利用教學(xué)資源，靈活掌握學(xué)習(xí)時(shí)間，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情。如在“工作坊”中，授課老師可在微信平臺(tái)或者超星學(xué)習(xí)通等平臺(tái)發(fā)布病例資料，給予護(hù)生更充分的學(xué)習(xí)時(shí)間，以便提高其課堂直播時(shí)的積極性并通過(guò)課后回顧及疾病新進(jìn)展等提供課堂外的延伸擴(kuò)展。課后，授課老師還可通過(guò)問(wèn)卷星等問(wèn)卷工具，及時(shí)收集護(hù)生對(duì)教學(xué)方法及教學(xué)內(nèi)容的意見(jiàn)和建議。除此之外，醫(yī)療和護(hù)理作為技能更新比較快的學(xué)科，同時(shí)也比較注重科研能力的培養(yǎng)，授課老師還可以通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用，指導(dǎo)護(hù)生在文獻(xiàn)檢索，論文撰寫(xiě)相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)，通過(guò)循證護(hù)理的開(kāi)展，培養(yǎng)護(hù)生的辯證思維。

5 結(jié)語(yǔ)

辯證思維是高級(jí)思維活動(dòng)，是打破僵局的有力武器，能夠幫助全面總結(jié)思維成果，提升成果的認(rèn)識(shí)價(jià)值。辯證思維在醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中起到了積極作用，在臨床教學(xué)中辯證思維能力的培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)學(xué)生未來(lái)的成長(zhǎng)具有極其重要的作用[16-17]。授課老師要不斷提高自身哲學(xué)素養(yǎng)，合理設(shè)計(jì)教學(xué)方案，教會(huì)護(hù)生如何在臨床中運(yùn)用辯證思維，提高護(hù)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，為社會(huì)培養(yǎng)更多的高素質(zhì)護(hù)理人才。