姬莉

徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室，江蘇徐州 221001

在我國醫(yī)療改革事業(yè)中，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保政策的實施直接關(guān)系著人民醫(yī)療服務(wù)水平的提升，然而在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保管理工作的過程中，仍存在醫(yī)保管理難度大、制度不完善、醫(yī)院醫(yī)保資金壓力較大，醫(yī)保管理效率低等問題。這類問題的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響著醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的實際效果，甚至?xí)斐苫颊邼M意度下降的風(fēng)險[1]。在此背景下，醫(yī)院需要加強醫(yī)保管理力度，通過醫(yī)保管理工作的持續(xù)創(chuàng)新，從制度改革、人員考核、醫(yī)保政策解讀等方面，系統(tǒng)地總結(jié)人民群眾在參保過程中的服務(wù)需求，為人民群眾提供個性化醫(yī)保服務(wù)，借此推進(jìn)醫(yī)療改革中醫(yī)保管理組織建設(shè)，提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平。因此，文章旨在對創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的途徑進(jìn)行分析，對推進(jìn)我國醫(yī)療改革，有效執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)社會和諧發(fā)展提供借鑒。

1 新醫(yī)改背景下醫(yī)保管理創(chuàng)新趨勢

2020年第一季度的醫(yī)保參與人數(shù)有32 925 萬人，相較于2019年增長3.9%，我國基本醫(yī)?；鹬С鲈鲩L3.04%。并且根據(jù)我國醫(yī)療保險發(fā)展模式可知，醫(yī)院對于醫(yī)療保險的管理已經(jīng)從原有的“粗放式管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬?xì)化管理”中。新醫(yī)改背景下，醫(yī)保管理作為執(zhí)行國家醫(yī)保政策、改善人民生活的民生工程，醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理的過程中，需要基于人民群眾基本需求、醫(yī)保制度編制，針對性解決當(dāng)前時期醫(yī)保管理中的咨詢、結(jié)算、報銷、宣傳等問題，提高人民參與醫(yī)保、報銷醫(yī)療費用的便捷性[2]。再者，社會發(fā)展中，醫(yī)院科室結(jié)構(gòu)復(fù)雜、醫(yī)保政策愈發(fā)多樣，導(dǎo)致醫(yī)保管理工作結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大改變，需要通過創(chuàng)新醫(yī)保管理的方式，有效處理醫(yī)院醫(yī)保工作，滿足參保人員的切身需求。

2 醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保管理的核心價值

新醫(yī)改形式下，社會對醫(yī)保工作提出更多要求，需要相關(guān)部門在社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)中，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)保籌資新常態(tài)，平衡醫(yī)保要求、社會發(fā)展的關(guān)系，避免醫(yī)保管理決策在改革中與醫(yī)保服務(wù)需求存在較多差異化問題。不僅如此，醫(yī)院在實施醫(yī)保管理工作過程中，第三方購買機制被削弱、醫(yī)保工作任務(wù)、服務(wù)能力不匹配等矛盾尤為突出，要求醫(yī)院在醫(yī)保管理創(chuàng)新中強調(diào)管理主體的多元化、民主化、現(xiàn)代化[3]。因此，隨著醫(yī)療改革事業(yè)的有序推進(jìn)，國家政府部門、人民群眾對醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出更多要求，使醫(yī)院在醫(yī)保管理中，需要根據(jù)醫(yī)保政策變化、人民醫(yī)保服務(wù)需求，創(chuàng)新醫(yī)保管理，保障醫(yī)保管理工作質(zhì)量。具體來說，醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保管理的核心價值，主要體現(xiàn)在兩方面。一方面，有利于醫(yī)保管理制度的完善。醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)保管理制度中，通常會采用“醫(yī)?？刭M”的控制方法，即通過總額預(yù)付制度的實施，控制醫(yī)保付費金額。但這種控費方法與醫(yī)保改革實施目標(biāo)逐漸脫離，醫(yī)院只有借助醫(yī)保管理工作內(nèi)容的創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)、完善醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)保政策實施目標(biāo)、醫(yī)保管理制度建設(shè)目標(biāo)的一致性，強化醫(yī)保管理為人民服務(wù)的基本功能[4]。另一方面，有利于提升醫(yī)保服務(wù)水平。創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是按照患者實際需求對醫(yī)院醫(yī)保工作、醫(yī)保咨詢服務(wù)、醫(yī)保休息查詢等工作流程進(jìn)行優(yōu)化，具有改變?nèi)嗣袢罕妼︶t(yī)保政策的感受、增強其對我國醫(yī)療改革事業(yè)自信心的作用。因此，醫(yī)院需要通過醫(yī)保管理工作的創(chuàng)新，給予人民群眾更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，確保各類醫(yī)院中醫(yī)保政策的實施效果。

3 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

首先，目前醫(yī)院醫(yī)保管理中依然存在醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的情況，原因在于多數(shù)醫(yī)務(wù)人員未能及時了解國家醫(yī)保政策的變化，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保工作無法通過政策信息提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)[5]。比如在醫(yī)院醫(yī)保管理中，受醫(yī)務(wù)人員工作壓力、崗位需求等因素影響，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策的時間較少，最終出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員未能了解最近的醫(yī)保政策的情況，醫(yī)保管理工作無法有效落實。其次，人民生活改善后，部分群眾對醫(yī)保政策的關(guān)注度明顯減弱，使醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保收入、支出不平衡，整體管理難度增加，難以滿足新時期醫(yī)保管理需求。再者，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保管理人才、設(shè)備缺乏，無法在應(yīng)用優(yōu)質(zhì)的設(shè)備、人才高效地完成醫(yī)保管理工作，僅采用傳統(tǒng)粗放式、人工全程參與等管理模式，使醫(yī)保管理整體效率不高。最后，醫(yī)保付費制度中控制定額、預(yù)付總額的實施，會導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算彈性參數(shù)變少，醫(yī)院在與患者分?jǐn)傖t(yī)療成本時，可能會伴有超支風(fēng)險，加大醫(yī)療成本。所以醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理工作時，應(yīng)該加強醫(yī)保報銷制度建設(shè)，提前預(yù)防過度醫(yī)療風(fēng)險，緩解醫(yī)院醫(yī)療費用壓力[6]。

另外，醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的問題，同樣體現(xiàn)在住院費用難以控制等方面。醫(yī)院在應(yīng)用預(yù)付總額等付費模式過程中，部分藥品、高新醫(yī)療技術(shù)尚未納入醫(yī)保范圍內(nèi)，使醫(yī)院在“彈性決算”時，通常需要分?jǐn)偝~部分，而超支風(fēng)險的產(chǎn)生，會使醫(yī)院醫(yī)療費用控制風(fēng)險加大。且多數(shù)患者并未了解醫(yī)保政策內(nèi)報銷比例的相關(guān)規(guī)定，會選用最佳藥品、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療，醫(yī)院為給予患者優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)，但卻導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療成本過大，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟損失。為此，醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理時，仍需在保障患者醫(yī)療服務(wù)需求基礎(chǔ)上，制訂更為恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療管理方案，全面防控過度醫(yī)療、醫(yī)療費用超支等情況[7]。

4 創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的途徑

4.1 加強醫(yī)保政策宣傳與推廣

醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理工作時，需要加強醫(yī)保政策宣傳與推廣，并將醫(yī)保政策、醫(yī)保制度、醫(yī)保管理規(guī)定等內(nèi)容滲透在醫(yī)保查房機制中，使醫(yī)務(wù)人員在查房過程中，閉環(huán)管理醫(yī)保工作。在此期間，醫(yī)院醫(yī)保辦、藥劑科、護理部、設(shè)備處、醫(yī)務(wù)處等部門應(yīng)在崗位實踐中，不定期走訪各個病區(qū)，實施“醫(yī)保查房”工作，向患者、一線醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)保政策，改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)中存在的不足，完善醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保管理流程[8]。通過醫(yī)保查房機制的運行，醫(yī)院可按照國家醫(yī)保政策的實施，不定期推廣、宣傳醫(yī)保政策，督促醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)保政策落實到臨床治療工作中。再者，醫(yī)院可直接成立醫(yī)保查房小組，利用各科室護理骨干、診療組長建立動態(tài)化的醫(yī)保查房隊伍，隨后借助醫(yī)保政策定時解讀，引導(dǎo)其將醫(yī)保政策落實到臨床診療活動中，及時獲取醫(yī)保政策信息變化，將醫(yī)保政策宣傳全面滲透在日常護理、診療工作中。每日查房結(jié)束后，持續(xù)統(tǒng)計醫(yī)院內(nèi)藥材占比，優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)，規(guī)避不必要的醫(yī)保扣款。

4.2 健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度

健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度的目的，是在創(chuàng)新醫(yī)保管理工作過程中，豐富醫(yī)保管理內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)中的基本流程，確保醫(yī)保政策執(zhí)行的及時性、便捷性。首先，醫(yī)院需要按照醫(yī)保政策實施要求，在醫(yī)院各項管理規(guī)定中，補充醫(yī)保服務(wù)細(xì)則，使醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作能夠在制度安排下有序完成，將各項醫(yī)保政策落到實處[9]。其次，醫(yī)院需要針對醫(yī)保管理難度大、過度醫(yī)療等關(guān)鍵問題，加強醫(yī)保工作的制度管理，改建現(xiàn)有醫(yī)保服務(wù)項目，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)、可靠的醫(yī)保服務(wù)。最后，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)保管理制度建設(shè)時，可采用“目標(biāo)管理”“精細(xì)化管理”理念，協(xié)調(diào)各醫(yī)保管理的組織資源，明確醫(yī)院內(nèi)部崗位在醫(yī)保管理中的責(zé)任，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理中的人員行為，使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)保管理制度實施醫(yī)保制度。比如醫(yī)院可應(yīng)用獎懲制度、內(nèi)部醫(yī)保管理工作審核、監(jiān)督醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方式，防范醫(yī)保管理中多收、漏收等風(fēng)險[10]。

4.3 創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式

醫(yī)保管理模式是開展醫(yī)保服務(wù)工作的關(guān)鍵，所以醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理工作時，仍需創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式，確立“精細(xì)化”醫(yī)保管理機制，從而在保障參保患者核心利益的基礎(chǔ)上，確保醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?；鸬陌踩?，將我國醫(yī)療改革中醫(yī)保專項資金的預(yù)期效益最大化。具體來說，醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理模式時，可通過以下方法，更為細(xì)致地完成醫(yī)保管理工作。

首先，醫(yī)院需要正確把握新醫(yī)改基本趨勢，深入解讀醫(yī)保政策，夯實醫(yī)保管理基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)人員在醫(yī)保管理中的基本優(yōu)勢[11]。使其具有主動提供醫(yī)保制度、醫(yī)保政策咨詢服務(wù)的意識，發(fā)揮內(nèi)部人員主人翁意識。

其次，醫(yī)院應(yīng)通過醫(yī)保管理中各項組織體系的建設(shè)，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)保管理職能，督促各科室定期記錄患者醫(yī)保信息、診療數(shù)據(jù)，并在年度、月度總結(jié)中共同分析醫(yī)保服務(wù)信息，優(yōu)化醫(yī)保管理流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，確?；颊叩臐M意度。在此期間，醫(yī)院需重視科室診療、參保人身份核查、住院費用審核、手術(shù)診療費用報告單分析等工作中的醫(yī)保服務(wù)管理，監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)各科室的參保病例。同時通過引導(dǎo)、制度約束的方式，讓醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)保管理工作落到實處，精細(xì)管理醫(yī)保服務(wù)工作[12]。

最后，醫(yī)院實施“精細(xì)化”醫(yī)保管理模式時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度特點，在維護醫(yī)?；颊吆诵睦?、醫(yī)保基金安全的前提下，打造醫(yī)保管理智能監(jiān)管系統(tǒng)，加強醫(yī)保政策執(zhí)行中的控制與管理。一方面，醫(yī)院在細(xì)化醫(yī)保辦監(jiān)管制度后，需合理安排該科室內(nèi)人員管理內(nèi)容，利用精細(xì)化管理機制監(jiān)控院內(nèi)病例，用心傳遞、宣教醫(yī)保信息，保障醫(yī)保管理工作的有效性，另一方面，醫(yī)院在醫(yī)保管理中，仍應(yīng)加強醫(yī)保信息監(jiān)控工作，即在醫(yī)保管理中預(yù)防就診患者“冒名頂替”，或在患者入院后，結(jié)合患者臨床指征、各項檢查結(jié)果，評估為參?；颊呖商峁┑尼t(yī)保服務(wù)。實時監(jiān)控其住院費用、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?；鹄寐?，關(guān)注重癥患者、醫(yī)療費用較高的患者比例，合理控制醫(yī)院費用支出[13]。再者，醫(yī)保管理過程中，對于符合日間手術(shù)的參?；颊?，應(yīng)科學(xué)調(diào)整其手術(shù)時間，監(jiān)控手術(shù)費用，排比分析日間、夜間診療組的費用組成結(jié)構(gòu)，重點監(jiān)督排名居前的診療組，以免出現(xiàn)不合理用藥的情況。針對部分已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保身份的的患者，應(yīng)重點監(jiān)管部分限制性問題較多的醫(yī)保藥品、高新醫(yī)療技術(shù)。

4.4 堅持以患者為中心的醫(yī)保管理原則

創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)工作時，還需堅持“以患者為中心”的醫(yī)保管理原則，明確醫(yī)保服務(wù)工作準(zhǔn)則，在醫(yī)改背景下，持續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)機制。一方面，醫(yī)院在門診處可為醫(yī)?；颊咴O(shè)置專用收費窗口，維護其消費權(quán)益。同時將新醫(yī)改中醫(yī)保政策、醫(yī)保報銷流程等信息設(shè)置在醫(yī)院墻面、窗口前方，便于患者及時掌握醫(yī)保政策變化，享受醫(yī)療保險提供的專項服務(wù)[14]。另一方面，患者住院、診治過程中，可每天定期開發(fā)醫(yī)療清單，列出醫(yī)保報銷項目、醫(yī)保需預(yù)付額度、醫(yī)保支付的總額度，使患者在清楚的醫(yī)療清單上了解可報銷的醫(yī)療費用。對于患有特殊疾病的患者，可專門成立醫(yī)保管理小組，制定個性化的醫(yī)保服務(wù)方案，并通過與患者的溝通，優(yōu)化其醫(yī)保報銷流程，確保醫(yī)保政策實施的靈活性，提升醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保服務(wù)水平，保障醫(yī)保管理工作質(zhì)量。另外，為確保醫(yī)院醫(yī)保管理中參?；颊邎箐N的及時性，醫(yī)院可基于患者醫(yī)保服務(wù)需求，規(guī)范醫(yī)保報銷窗口建設(shè)，為老年人、特殊疾病患者提供預(yù)約、上門服務(wù)、延時服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，改善該類患者的報銷體驗。

4.5 建立信息化醫(yī)保管理溝通平臺

信息時代中，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保支付系統(tǒng)不斷更新，大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)被滲透在醫(yī)院管理體系中[15]。因此，在創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作時，還應(yīng)積極建立信息化醫(yī)保管理溝通平臺，搭建患者、醫(yī)院、醫(yī)保政策為一體的溝通平臺，強化醫(yī)保政策的社會效能。

①醫(yī)院可通過醫(yī)保病例的在線審核、預(yù)扣費用記錄分析等方式，提升醫(yī)院、患者在醫(yī)保服務(wù)中溝通效率，及時解答患者疑惑，避免在醫(yī)保報銷中出現(xiàn)不合理的預(yù)扣現(xiàn)象。

②醫(yī)院可在信息化溝通平臺運行中，使患者及時按照自身醫(yī)保服務(wù)需求，與醫(yī)院進(jìn)行溝通，匹配適用于自己的醫(yī)保政策條例。甚至可在該平臺中整理醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院醫(yī)保管理提供更為完整、詳細(xì)的資料[16]。某醫(yī)院在搭建信息化醫(yī)保管理溝通平臺后，在2018—2019年工挽回醫(yī)?？劭?18.76 萬元，且醫(yī)保服務(wù)中心、醫(yī)院、患者在協(xié)調(diào)與溝通中，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保服務(wù)贏得多數(shù)患者的肯定。該醫(yī)院在平臺運行中，應(yīng)用大數(shù)據(jù)模型，針對性分析醫(yī)保服務(wù)中高耗材、醫(yī)保藥品的使用條件，使醫(yī)院管理中精細(xì)化的管理模式得到落實。隨后該醫(yī)院通過平臺功能設(shè)計，在線分析省內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)，為患者提供“零跑腿”“掌上辦”等醫(yī)保服務(wù)，使患者能夠在線上完成醫(yī)保報銷工作。進(jìn)一步縮減醫(yī)院醫(yī)保管理中待辦事項的數(shù)量，減少醫(yī)保服務(wù)中承諾時間，醫(yī)保服務(wù)即辦率高達(dá)65.78%。

因此，醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理工作時，應(yīng)積極建立信息化醫(yī)保管理溝通平臺，使推醫(yī)保服務(wù)與線上溝通平臺深度融合，同時平臺的數(shù)據(jù)共享功能，統(tǒng)一結(jié)算醫(yī)療保險、大病保險，為參保人員提供更為便捷的醫(yī)保服務(wù)[17]。

4.6 建立數(shù)據(jù)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)

醫(yī)院在創(chuàng)新醫(yī)保管理工作時，還應(yīng)建立數(shù)據(jù)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升醫(yī)保管理中的信息利用率。首先，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可從管理前引導(dǎo)、管理中預(yù)警、管理后追責(zé)等方面，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理流程，合理約束醫(yī)保服務(wù)行為，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保基金的使用價值。該系統(tǒng)在具體運行可用“電子監(jiān)控裝置”監(jiān)管醫(yī)保基金，協(xié)助醫(yī)院通過醫(yī)保基礎(chǔ)信息、醫(yī)?；颊咝畔?shù)據(jù)管理醫(yī)保基金、醫(yī)院醫(yī)保費用。

其次，該系統(tǒng)的本質(zhì)為“醫(yī)保管理+大數(shù)據(jù)”的智能化平臺，可精細(xì)化、動態(tài)化監(jiān)管各大醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為、參?；颊呔驮\情況，增強醫(yī)保管理精準(zhǔn)度，建立現(xiàn)代化醫(yī)保管理體系[18]。某醫(yī)院在醫(yī)保管理中，針對性打造醫(yī)保智能監(jiān)控中心，設(shè)置監(jiān)控大屏，聘用從事計算機、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)化醫(yī)療管理人才進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)控工作，整合醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)處理中各科室的業(yè)務(wù)職能。最后，費用是醫(yī)保管理核心內(nèi)容，該系統(tǒng)可聚焦于醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)能力的提升，啟發(fā)醫(yī)院在醫(yī)保費用審核中打造線上、線下的閉環(huán)審核模式，不定期審查報銷藥物、特殊疾病支付、抗生素用藥安排中的費用，借此通過“自糾自查”的方式，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)保管理，使我國醫(yī)保政策更為全面地滲透在醫(yī)療服務(wù)體系中。

5 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的創(chuàng)新，是推進(jìn)醫(yī)療改革事業(yè)的重要方式，對規(guī)范醫(yī)保管理流程，提升醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)水平意義重大。因此，醫(yī)院應(yīng)按照人民群眾對醫(yī)保服務(wù)的基本要求，健全醫(yī)保管理制度，轉(zhuǎn)變醫(yī)保工作理念，推進(jìn)醫(yī)保制度建設(shè)工作。隨后通過醫(yī)院醫(yī)保管理體系的完善，加強醫(yī)保管理中的組織建設(shè)，整合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境中的醫(yī)保管理資源，從而有效執(zhí)行我國醫(yī)保政策，為我國醫(yī)療服務(wù)水平的提升創(chuàng)造有利條件。