劉娜，高玉曉，田敬，王曉娟，李婭，楊潔，張志軍

當前國內(nèi)疫情肆虐，公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，我國經(jīng)濟和社會發(fā)展受到了重大負面影響。與此同時，醫(yī)護人員不僅要沖鋒在前，抵御未知的病毒侵害，更要照顧患者的法律權(quán)益和就醫(yī)體驗，超負荷的工作和社會壓力使醫(yī)護人員心理健康遭到了極大的威脅，醫(yī)師成了高風險、高壓力、高負荷的職業(yè)[1]，這對于醫(yī)生的心理素質(zhì)提出了更高的要求。健康的心理對于提高學習效率和應對日后臨床工作壓力和社會壓力都極為重要，因此培養(yǎng)學生健康的心理和全面的醫(yī)學知識同樣重要。

PBL(Problem-Based Learning)教學是以學生為教學主體，以問題為導向的教學方法，是美國神經(jīng)病學教授Barrow于1969年創(chuàng)立的教學模式[2]。這種教學方法突破了傳統(tǒng)教學以教師為主導的教學模式，在上課前教師將設計好的問題發(fā)給學生，由學生根據(jù)設計好的問題提出假設，并查閱和整理資料，組成小組進行討論，在討論過程中學生根據(jù)各自查閱的資料分別發(fā)言，小組成員進行充分的交流時，教師進行啟發(fā)和引導，最后進行總結(jié)并強調(diào)難點和重點。與傳統(tǒng)教學方法相比，在整個教學過程中學生能夠充分參與其中，而且學生之間、師生之間充分交流，不僅完成了教學任務，提高了學生的學習成績，而且學生之間互相啟發(fā)，提高了學生的積極性和主動性，還有可能對學生的心理產(chǎn)生積極的影響。本試驗旨在研究PBL教學方法對學生焦慮、抑郁程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將石家莊醫(yī)學高等專科學校臨床專業(yè)6個班580名學生根據(jù)其所在班級號碼分為PBL組300名和對照組280名。PBL組男生145名，女生155名；其中獨生子女120名，城市居民140名，農(nóng)村居民160名，來自單親家庭12名。對照組男生136名，女生144名；其中獨生子女102名，城市居民149名，農(nóng)村居民131名，來自單親家庭13名。2組年齡、性別、獨生子女占比、單親家庭占比、農(nóng)村居民占比、學習成績、焦慮評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組應用傳統(tǒng)教學方法授課。PBL組實施PBL授課：帶教老師根據(jù)教學大綱，完成教學任務的基礎(chǔ)上實施PBL教學管理，通過提出問題、查閱資料、組內(nèi)討論、教學查房、評價總結(jié)的教學管理模式，實施教學管理。(1)提出問題。課題組經(jīng)討論建立常見疾病的PBL教學問題庫，從外科疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標準、鑒別診斷、治療原則、手術(shù)方法等方面進行問題設計，在保證完成教學任務的前提下，問題設計時應確保一定深度，重點培養(yǎng)學生的臨床思維方法，從而提高醫(yī)學生查閱資料、分析問題、解決問題的能力。根據(jù)PBL教學計劃，每2周進行1種疾病的教學計劃，每周定期在帶教老師安排下周的教學計劃，并提出相應的臨床問題。(2)查閱資料。引導學生借助圖書館及數(shù)據(jù)庫等工具，查閱相關(guān)參考文獻，并對其查閱結(jié)果進行匯總、分析，針對老師提出的問題，進行判斷推理。(3)模擬教學查房。帶教老師根據(jù)給出的臨床問題，選擇合適的臨床病例進行模擬教學查房。(4)組內(nèi)討論。學生在帶教老師引導下，結(jié)合臨床病例、查閱相關(guān)文獻，經(jīng)討論和總結(jié)，歸納正確的解決方案。討論問題過程中，帶教老師密切注意引導學生把握核心問題，及時糾正討論偏差，充分調(diào)動實習生的積極性，確保討論的高效、順利完成。(5)評價總結(jié)。帶教老師逐一解答討論結(jié)果中的問題，客觀評價討論結(jié)果，并安排下周需討論的問題。

1.3 觀察指標 于教學前、后采用焦慮自評量表和抑郁自評量表評價2組學生焦慮、抑郁評分，自評量表SCL-90包括學生的一般信息如性別、年級、籍貫、鍛煉身體的情況，可對學生的人際關(guān)系、焦慮、抑郁、恐懼、強迫、軀體化癥狀進行評估，并對2組教學后進行成績測評。

2 結(jié) 果

教學前，2組學生心理狀況各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；教學后，PBL組學生的焦慮、抑郁、軀體化癥狀、心理狀況總評分與對照組比較顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組均進行教學前后比較，發(fā)現(xiàn)PBL組教學后比教學前軀體化癥狀、強迫癥狀、焦慮、抑郁、敵對及心理狀況總評分均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組教學前后比較各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。PBL組學生教學后學習成績?yōu)?77.37±21.06)分，高于對照組的(73.68±19.09)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.213，P=0.027)。

表1 2組學生教學前后心理狀況評分比較分)

組別時間恐怖偏執(zhí)精神病性其他總分對照組教學前1.13±0.502.01±0.341.03±0.421.40±0.4515.63±1.95(n=280)教學后1.13±0.482.01±0.361.04±0.431.39±0.6115.62±2.17PBL組教學前1.14±0.542.03±0.561.04±0.561.36±0.5215.60±1.94(n=300)教學后1.14±0.542.04±0.591.01±0.571.32±0.5514.84±2.10t/P對照組(教學前后) 0.000/1.0000.000/1.0000.278/0.7810.221/0.8250.057/0.954t/P PBL組(教學前后) 0.000/1.0000.213/0.8310.650/0.5160.915/0.3604.604/0.000t/P組間值(教學后) 0.236/0.8130.745/0.4570.719/0.4731.448/0.1484.399/0.000

3 討 論

老齡化社會來臨，流行病肆虐，我國面臨前所未有的挑戰(zhàn)，醫(yī)療系統(tǒng)擔負著國民健康的重任，醫(yī)學教育是我國醫(yī)學發(fā)展的基石，提高醫(yī)學生的素質(zhì)，就為以后的醫(yī)學發(fā)展提供了動力。相比其他專業(yè)，醫(yī)學課程更多，專業(yè)性更強，知識更加繁雜，所以醫(yī)學生比較其他專業(yè)的學習時間更長，就業(yè)更加艱難，承受了更大的心理壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[3]。學生處于青春發(fā)育期，心智尚不成熟，又身處外地，得不到家長的關(guān)心照顧，害怕掛科而熬夜學習，導致心理壓力增大，更加容易出現(xiàn)焦慮，影響學生的心理健康[4]。焦慮、抑郁情緒可能導致學習成績下滑，嚴重者可導致學生厭學、輟學。

外科學教學是臨床醫(yī)師的重要學習內(nèi)容，培養(yǎng)學生的思維能力及實踐能力至關(guān)重要。傳統(tǒng)教學方法中存在方法陳舊，學生只能被動地接受臨床知識的教學模式，很大程度上限制了學生的創(chuàng)造力，無法達到理想的教學效果，學生常難以掌握復雜的外科基礎(chǔ)知識和近乎苛刻的技能操作技巧，更加難以理解各種術(shù)式的意義，因此外科學學習的難度極大。

PBL教學管理模式是基于問題的醫(yī)學教學模式，強調(diào)主動學習的重要性[5]；提倡討論式教學及啟發(fā)式教學，可以顯著提高學習積極性和學習效率[6]；培養(yǎng)學生的自學能力及解決問題能力，可以使學生了解自己需要解決的臨床問題，并能在教學中通過自己查閱資料、分析、解決問題，從而理解教學內(nèi)容，提高其思維整合能力，能力的提高將提高其自信心，減輕焦慮、抑郁[7-8]。有研究顯示，PBL健康教育可減輕手術(shù)患者在術(shù)前因為對手術(shù)的不了解導致的焦慮、抑郁情緒[9]。

PBL教學法具有顯著的開放性、能鍛煉學生團隊合作性，提高其科學研究能力，在完成學業(yè)的同時能培養(yǎng)學生人際交往能力和協(xié)作能力，更能提高學生的共情力，可消除在學習、生活中由于人際關(guān)系緊張導致的焦慮、抑郁、偏執(zhí)情緒[10]。

本研究中通過設計符合實際情況的臨床教學方案，建立常見疾病PBL教學問題庫，制定PBL帶教計劃，嚴格按照教學計劃實施實習帶教任務，建立和完善客觀的教學評估方法，結(jié)果顯示觀察組學生的外科學理論考試、技能考試、綜合能力、總成績等出科考試成績均明顯增高，表明PBL教學管理模式能夠明顯提高外科學的出科成績，將基礎(chǔ)理論及臨床知識有機結(jié)合，從而顯著提升臨床帶教效果。

本試驗結(jié)果顯示，PBL教學模式能夠明顯降低焦慮、抑郁、敵對情緒和軀體化癥狀和總評分，改善了學生的心理健康狀況，原因可能在于在教學過程中教師和學生可充分進行溝通，幫助學生分析問題、解決問題、引導學生思考，查找相關(guān)資料和證據(jù)，并且認真觀察學生的狀態(tài)，鼓勵學生進行團隊合作，并且鼓勵每個同學發(fā)表自己的意見。這種教學模式使老師更加貼近學生的內(nèi)心，感知學生的思想動態(tài)，體會到學生在學習過程中遇到的困難，幫助學生答疑解惑，分享取得成績之后的喜悅，增進了師生之間感情的交流。同學之間在教學過程中能充分的交流意見，發(fā)現(xiàn)各自的長處，使同學之間的關(guān)系更加融洽，提高了學生的協(xié)作能力、溝通能力、分析解決問題的能力，使學生更加自信。來自老師和同學的心理支持避免了學生陷入負面情緒并進入惡性循環(huán)，進入抑郁焦慮狀態(tài)。

綜上所述，PBL教學模式為新形勢下的醫(yī)學教育提供了新的方法和新的內(nèi)容，必將對醫(yī)學的發(fā)展起到更加積極的作用，但對老師提出了更高的要求，這需要教師具有更加全面的醫(yī)學知識，更加靈活的教學方法，更加直接的教學理念，付出更多的汗水更加細膩的情感。目前PBL教學的經(jīng)驗尚少，需要積累更加豐富的經(jīng)驗。