——王密詩 徐家驊 黃國英

復旦大學附屬兒科醫(yī)院 上海 201102

2019年1月30日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，要求2019年在全國范圍內啟動三級公立醫(yī)院績效考核，這是深化、細化現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設的重要內容，是引領公立醫(yī)院綜合改革向縱深推進的重要抓手，對加快建立健全分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義。《習近平新時代中國特色社會主義思想學習綱要》中明確指出，推動績效高質量發(fā)展，就是工作績效從“有沒有”轉向“好不好”，必須堅持質量第一、效益優(yōu)先，加快形成推動高質量發(fā)展的指標體系、政策體系、標準體系及績效評價體系。衡量公立醫(yī)院綜合水平有賴于內部績效考核體系的科學建立，其中醫(yī)院內部績效考核指標目標值設置(以下簡稱“目標值設置”)顯得尤為重要。

醫(yī)院結合自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標，確定從哪些維度對工作產出進行衡量或評估，在遴選出績效考核指標以后，對這些指標進行明確的定義和描述顯得尤為重要。目標值的設置是指各個績效指標分別應該達到什么樣的水平，達到什么樣的程度才算符合要求[1]。目標值的設置往往以定量指標為主，是一個確切的值或是一個區(qū)間范圍。如果超出目標值的上限，則表示被考核者做出了超出期望水平的卓越績效表現(xiàn)；如果低于目標值的下限，則表明其存在績效不良的問題，需要進一步改進。醫(yī)院是一個知識密集型的特殊機構，與企業(yè)相比具有特殊而復雜的行業(yè)特點，因而在進行目標值設置時應充分考慮到醫(yī)院績效的復雜性特征，不宜一概而論。

本文將簡述目前醫(yī)院績效考核指標目標值設置的某些偏差，從而引入前景理論，對前景理論應用于目標值設置的適應性進行分析，并以某三甲兒童?？漆t(yī)院為例，具體介紹前景理論在目標值設置中的應用策略。

1 醫(yī)院績效考核指標目標值設置偏差分析

1.1 目標值設置前瞻性不足

我國醫(yī)院績效管理尚處于發(fā)展階段，往往僅側重于績效考核，績效考核結果也僅與薪酬分配或人事晉升掛鉤，并沒有上升到戰(zhàn)略管理的高度，不能保障醫(yī)院中長期戰(zhàn)略目標的有效落實。因此，醫(yī)院績效考核指標目標值的設置與其戰(zhàn)略目標匹配度相對較低。

此外，醫(yī)院績效考核指標目標值的設置多數(shù)是基于既往的數(shù)據(jù)，根據(jù)歷史運營數(shù)據(jù)并以平均值作為指標目標值，尚未從發(fā)展的角度來測算數(shù)據(jù)。

1.2 目標值設置隨意性較強

績效考核指標目標值設置過高，無法起到激勵作用；目標值設置過低，也無法起到鞭策作用。大多數(shù)醫(yī)院在設置考核指標目標值時，往往采取“一刀切”模式，直接采用國家政策目標，不考慮所設的目標值是否符合醫(yī)院實際情況及組織目標。還有一些醫(yī)院在沒有進行充分調研和論證的情況下，根據(jù)領導意志，憑感覺、憑經驗、拍腦袋決定目標值。這樣往往會出現(xiàn)制定的目標值過高，無論員工怎么努力都無法達標的窘境。不管是“一刀切”還是“拍腦袋”決定，所設立目標值因為較隨意，往往缺乏科學依據(jù)。

目標值設置忽視橫向與縱向的溝通，主管部門通常以簽訂責任書的形式進行績效目標值告知，使目標值承諾變成了指令性任務，缺乏溝通與輔導，缺乏基層執(zhí)行者的有效參與，導致被考核人員對目標值理解不清晰、不深刻，降低任務完成配合度。

1.3 目標值設置靈活性不夠

管理實踐中，績效考核指標目標值通常在一個固定周期內不會有所變化。但現(xiàn)實中，績效與員工能力、外部環(huán)境(如宏觀經濟環(huán)境、行業(yè)情況等)因素及內部環(huán)境(如組織戰(zhàn)略與組織文化等)因素有著密切的關系，倘若在上述因素發(fā)生變化時，組織內部仍采用之前的績效目標值，那么很有可能既起不到激勵員工的作用，也無法完成組織目標。一些醫(yī)院績效考核指標目標值設置因為缺少因時、因勢妥善調整的靈活性，導致積極意義削弱，甚至出現(xiàn)負面效應。

2 前景理論在目標值設置過程中的適應性分析

2.1 前景理論概述

卡尼曼和特沃斯基在1979 年對風險決策的期望效用理論進行了修正，稱之為前景理論。該理論將個人決策過程分為“編輯”和“估計”兩個階段；提出價值函數(shù)以及權重函數(shù)[2]；主要特征有確定效應、反射效應、損失規(guī)避效應、參照依賴效應以及迷戀小概率事件。前景理論主要聚焦于不確定條件下的風險決策，這為醫(yī)院設立績效考核指標目標值提供了理論依據(jù)。

2.2 前景理論在目標值設置過程中的適應性分析

2.2.1 前景理論注重前瞻性和預見性 前景理論強調參照點選擇的關鍵性，參照點是指在認清現(xiàn)實的基礎上預測未來，并注重對發(fā)生的事件的經驗積累，這樣可以減少思維誤判的機率。所以在目標值設置時首先須以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為指導，基于歷史運營數(shù)據(jù)，考慮持續(xù)改進的進步空間，合理設置目標值[3]。

2.2.2 前景理論注重科學性和系統(tǒng)性 前景理論強調確定效應及反射效應。確定效應是指決策者在收益和不確定(風險)之間多選擇前者，一鳥在手不如二鳥在林，落袋為安；反射效應與確定效應剛好相反，決策者在面對確定的損失和不確定(風險)時，更愿意選擇風險。也就是說目標值設置不應偏高，也不宜偏低。當大部分科室能達標時，科室會努力做到；當目標值過高時，科室往往會選擇風險偏好，存有僥幸心理。同時前景理論注重系統(tǒng)協(xié)調性，目標值設置應兼顧局部與整體[4]，關注部門之間的關系。

2.2.3 前景理論注重靈活性和有效性 前景理論含有價值函數(shù)及權重函數(shù)，價值函數(shù)用來衡量被評價對象在心理的價值，權重函數(shù)對決策者的風險偏好作出進一步描述。實踐中，可以根據(jù)價值函數(shù)和權重函數(shù)的變化規(guī)律，通過動態(tài)設置目標值來調節(jié)員工投入程度，提升員工績效水平。目標值設置需秉持因時、因勢而變的原則，讓目標值設置能夠準確反映績效動態(tài)，從而激勵醫(yī)院內部績效提升。

3 案例分析

3.1 目標值設置應具有前瞻性

目標值的設置不應僅著眼于眼前現(xiàn)狀，應結合醫(yī)院內外部戰(zhàn)略環(huán)境，前瞻性地設置。社會經濟的發(fā)展、人口的老齡化、疾病譜的改變、醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增長以及社會對醫(yī)療服務期望的增高，正在改變著醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革使醫(yī)院面臨著重大政策調整(如醫(yī)保政策、稅收政策、價格政策等)，多元化辦醫(yī)格局的逐步形成也影響著公立醫(yī)院運行的外部環(huán)境。同時，醫(yī)院的內部環(huán)境同樣影響著目標值的設置，如中長期目標。

舉例而言，醫(yī)院應加強成本管控力度，為降低非計費耗材消耗，將非計費耗材指標納入績效考核。衛(wèi)生材料，不論是植入耗材還是輔助耗材，各醫(yī)院在進價、消耗量等方面都存在較大的差異，可控空間較大，應高度重視。該院麻醉科由于院感原因，今后兩年將增加非計費耗材的使用，比如氧氣面罩，故在測算其人均非計費耗材占比目標值時，已事先根據(jù)手術臺次數(shù)，預估非計費耗材的未來使用量，在設置目標值時留下空間。

3.2 目標值設置應遵循科學性

3.2.1 采用國家質控標準 依據(jù)國家對醫(yī)院運營和發(fā)展的相關政策規(guī)定，醫(yī)院考核目標值設置應以國家硬性指標為機構總目標[5]。總目標的制定原則體現(xiàn)了機構的價值取向。管理者與目標執(zhí)行者在平等協(xié)商的基礎上，將機構的總體目標進行層層分解，形成每個部門的工作目標[6]。

以藥占比為例，《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中指出，藥占比不得高于30%，故將30%作為該院藥占比的總目標，計算該院兩年藥占比的均值與目標值的差距。各科室目標值為基于前兩年數(shù)據(jù)的均值與組織目標的差距。本院2018年全院藥占比為29.6%，組織目標希望繼續(xù)保持，故下一階段醫(yī)院藥占比的目標值仍設為30%?；诳刂茍D理論，一般應當保證絕大多數(shù)科室(員工)的績效達到目標值，在設置目標值時，通常假設所有的科室(員工)績效結果會呈正態(tài)分布，故?？扑幷急饶繕酥禐閮赡隁v史運營數(shù)據(jù)的均值減一個標準差。即指標目標值=平均值-標準差，其中平均值與標準差均基于前兩年的實際運營數(shù)據(jù)。標準差是一組數(shù)據(jù)平均值分散程度的度量。較大的標準差，代表大部分數(shù)值和其平均值之間差異較大；較小的標準差，代表這些數(shù)值較接近平均值。標準差的計算公式為：

直接采用國家質控標準作為組織目標時，應首先確保國家標準是可及的。對于只受內部控制的指標，目標值可根據(jù)醫(yī)院規(guī)模定位及實際情況設置的高一點。該院作為國家兒童醫(yī)學中心，具有“國家隊”站位，在目標值設置方面，理應從嚴要求，目標值高于國標、行標。如輔助部門出報告時間這項指標中，B超質控要求為2 h，而該院根據(jù)實際情況將考核目標值提升為30 min。

3.2.2 基于歷史運營數(shù)據(jù) 只有做好基礎性數(shù)據(jù)收集、匯總、整理及分析，才能確保目標值設置的科學性，尤其在國家政策導向并未明朗的時候。此時，基于歷史運營數(shù)據(jù)，計算得出的目標值具有客觀性、可操作性。

舉例而言，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中指出，日間手術占擇期手術比例作為監(jiān)測指標，但未作硬性規(guī)定。該院結合《國家兒童醫(yī)學中心及國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》及《關于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術試點工作方案的通知》精神，將日間手術占擇期手術比例納入績效考核。2018年該院日間手術例數(shù)為4 003例，符合國家要求。故對于2018年未開展日間手術的科室，其2019年目標值為開設即可；對已經有歷史數(shù)據(jù)的科室，其目標值為上年同比的95%，若增幅超過5%，有額外的單項獎勵。

3.2.3 采用標桿基準法 醫(yī)院在國標沒有明確規(guī)定且指標沒有積累一定數(shù)據(jù)量的時候，可采用標桿基準法來設置目標值。可先以同行平均水平作為目標值，成熟后在平均水平的基礎上適度提高目標。

舉例而言，該院綜合滿意度目標值為4.65分(滿分5分)，目標值設置為上海醫(yī)藥衛(wèi)生行風建設促進會調查的患者滿意度的平均值。

3.3 目標值設置應呈動態(tài)性

就醫(yī)療機構內部而言，突發(fā)事件、應急救災、重大醫(yī)療保障任務、援外與援疆任務可能會影響部門人力資源安排和整體績效目標的實現(xiàn)。當之前定的目標值難以實現(xiàn)時，應及時溝通，做好調整。應建立目標值動態(tài)調整機制，當1個考核指標連續(xù)達標1年，或提高目標值，或更換指標。

舉例而言，該院手衛(wèi)生依從率自2016年10月開始納入績效考核，持續(xù)達標1 a以上，故于2018年更換新指標。

4 討論與思考

4.1 協(xié)商溝通，戰(zhàn)略導向，前瞻設置目標值

目標值設置必須以共同協(xié)商為原則，設定醫(yī)院、科室員工共同認可的目標值，強調全員參與、持續(xù)改進。若事先缺乏充分溝通，群眾的參與度不高，認同感不強，可能會增加組織成員對績效考核的對抗性。

醫(yī)院應致力于探索出基于中國國情的、醫(yī)院實際情況的、基于發(fā)展戰(zhàn)略的績效指標目標值設置方案。主管部門要做好目標值重要性的解釋工作，通過多渠道溝通、輔導，使下級參與到目標值的設置中來，進而增強下級對目標值認同感，并最終將目標值承諾以書面契約形式固定下來。

把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及月度和年度績效考核指標有機結合，從醫(yī)療效率、質量與安全、成本費用控制、合理用藥等多個角度，建立關鍵績效考核指標體系，力爭提高醫(yī)院績效考核指標目標值設置的前瞻性、合理性和有效性。

4.2 廣泛調研，精準測算，科學設置目標值

作為人力資源管理重要組成部分的績效管理應成為醫(yī)療機構戰(zhàn)略

的傳遞系統(tǒng)，通過科學、合理的績效考評，把機構戰(zhàn)略思想、目標、核心價值觀層層傳遞給員工，使之變成員工的自覺行為，并不斷提高員工素質，使員工行為有助于機構目標的實現(xiàn)。所以，在設定績效考核目標值時，首先必須進行廣泛調研，實地了解情況，了解員工的期望目標值。全員參與，員工對于自己要做的事情、做到什么樣的程度有所了解，提升員工工作計劃性。第二，要進行嚴密的數(shù)據(jù)測算，目標值的設置不能太高也不能太低，必須基于歷史水平，把握現(xiàn)狀，讓數(shù)據(jù)說話。

4.3 信息助力，動態(tài)監(jiān)測，動態(tài)設置目標值

數(shù)據(jù)的實時抓取及精準聯(lián)動，有賴于醫(yī)院信息化建設。醫(yī)院信息系統(tǒng)與績效系統(tǒng)的鏈接是實施有效績效管理的關鍵。實現(xiàn)全面的數(shù)據(jù)自動化收集、加工處理，并且確保信息的準確、可靠和及時，是目標值測算的基石?？己四繕酥狄坏┐_定下來就不能改變，這是一個誤區(qū)。目標值是一個動態(tài)持續(xù)提升的過程，確定目標值合適的調整幅度是目標值動態(tài)調整的關鍵。目標值提升之后就會形成一個新目標值，這個新目標值與原目標值之間的差距就是目標的調整

幅度。調整幅度不是越大越好，而是以有利于達成組織績效目標和充分激發(fā)員工潛力為宜。因此，科學的目標值應該是動態(tài)的。