——王密詩 徐家驊 黃國英

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201102

2019年1月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，要求2019年在全國范圍內(nèi)啟動三級公立醫(yī)院績效考核，這是深化、細(xì)化現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要內(nèi)容，是引領(lǐng)公立醫(yī)院綜合改革向縱深推進(jìn)的重要抓手，對加快建立健全分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義?！读?xí)近平新時代中國特色社會主義思想學(xué)習(xí)綱要》中明確指出，推動績效高質(zhì)量發(fā)展，就是工作績效從“有沒有”轉(zhuǎn)向“好不好”，必須堅持質(zhì)量第一、效益優(yōu)先，加快形成推動高質(zhì)量發(fā)展的指標(biāo)體系、政策體系、標(biāo)準(zhǔn)體系及績效評價體系。衡量公立醫(yī)院綜合水平有賴于內(nèi)部績效考核體系的科學(xué)建立，其中醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置(以下簡稱“目標(biāo)值設(shè)置”)顯得尤為重要。

醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，確定從哪些維度對工作產(chǎn)出進(jìn)行衡量或評估，在遴選出績效考核指標(biāo)以后，對這些指標(biāo)進(jìn)行明確的定義和描述顯得尤為重要。目標(biāo)值的設(shè)置是指各個績效指標(biāo)分別應(yīng)該達(dá)到什么樣的水平，達(dá)到什么樣的程度才算符合要求[1]。目標(biāo)值的設(shè)置往往以定量指標(biāo)為主，是一個確切的值或是一個區(qū)間范圍。如果超出目標(biāo)值的上限，則表示被考核者做出了超出期望水平的卓越績效表現(xiàn)；如果低于目標(biāo)值的下限，則表明其存在績效不良的問題，需要進(jìn)一步改進(jìn)。醫(yī)院是一個知識密集型的特殊機(jī)構(gòu)，與企業(yè)相比具有特殊而復(fù)雜的行業(yè)特點，因而在進(jìn)行目標(biāo)值設(shè)置時應(yīng)充分考慮到醫(yī)院績效的復(fù)雜性特征，不宜一概而論。

本文將簡述目前醫(yī)院績效考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置的某些偏差，從而引入前景理論，對前景理論應(yīng)用于目標(biāo)值設(shè)置的適應(yīng)性進(jìn)行分析，并以某三甲兒童?？漆t(yī)院為例，具體介紹前景理論在目標(biāo)值設(shè)置中的應(yīng)用策略。

1 醫(yī)院績效考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置偏差分析

1.1 目標(biāo)值設(shè)置前瞻性不足

我國醫(yī)院績效管理尚處于發(fā)展階段，往往僅側(cè)重于績效考核，績效考核結(jié)果也僅與薪酬分配或人事晉升掛鉤，并沒有上升到戰(zhàn)略管理的高度，不能保障醫(yī)院中長期戰(zhàn)略目標(biāo)的有效落實。因此，醫(yī)院績效考核指標(biāo)目標(biāo)值的設(shè)置與其戰(zhàn)略目標(biāo)匹配度相對較低。

此外，醫(yī)院績效考核指標(biāo)目標(biāo)值的設(shè)置多數(shù)是基于既往的數(shù)據(jù)，根據(jù)歷史運營數(shù)據(jù)并以平均值作為指標(biāo)目標(biāo)值，尚未從發(fā)展的角度來測算數(shù)據(jù)。

1.2 目標(biāo)值設(shè)置隨意性較強(qiáng)

績效考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置過高，無法起到激勵作用；目標(biāo)值設(shè)置過低，也無法起到鞭策作用。大多數(shù)醫(yī)院在設(shè)置考核指標(biāo)目標(biāo)值時，往往采取“一刀切”模式，直接采用國家政策目標(biāo)，不考慮所設(shè)的目標(biāo)值是否符合醫(yī)院實際情況及組織目標(biāo)。還有一些醫(yī)院在沒有進(jìn)行充分調(diào)研和論證的情況下，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意志，憑感覺、憑經(jīng)驗、拍腦袋決定目標(biāo)值。這樣往往會出現(xiàn)制定的目標(biāo)值過高，無論員工怎么努力都無法達(dá)標(biāo)的窘境。不管是“一刀切”還是“拍腦袋”決定，所設(shè)立目標(biāo)值因為較隨意，往往缺乏科學(xué)依據(jù)。

目標(biāo)值設(shè)置忽視橫向與縱向的溝通，主管部門通常以簽訂責(zé)任書的形式進(jìn)行績效目標(biāo)值告知，使目標(biāo)值承諾變成了指令性任務(wù)，缺乏溝通與輔導(dǎo)，缺乏基層執(zhí)行者的有效參與，導(dǎo)致被考核人員對目標(biāo)值理解不清晰、不深刻，降低任務(wù)完成配合度。

1.3 目標(biāo)值設(shè)置靈活性不夠

管理實踐中，績效考核指標(biāo)目標(biāo)值通常在一個固定周期內(nèi)不會有所變化。但現(xiàn)實中，績效與員工能力、外部環(huán)境(如宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境、行業(yè)情況等)因素及內(nèi)部環(huán)境(如組織戰(zhàn)略與組織文化等)因素有著密切的關(guān)系，倘若在上述因素發(fā)生變化時，組織內(nèi)部仍采用之前的績效目標(biāo)值，那么很有可能既起不到激勵員工的作用，也無法完成組織目標(biāo)。一些醫(yī)院績效考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置因為缺少因時、因勢妥善調(diào)整的靈活性，導(dǎo)致積極意義削弱，甚至出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)。

2 前景理論在目標(biāo)值設(shè)置過程中的適應(yīng)性分析

2.1 前景理論概述

卡尼曼和特沃斯基在1979 年對風(fēng)險決策的期望效用理論進(jìn)行了修正，稱之為前景理論。該理論將個人決策過程分為“編輯”和“估計”兩個階段；提出價值函數(shù)以及權(quán)重函數(shù)[2]；主要特征有確定效應(yīng)、反射效應(yīng)、損失規(guī)避效應(yīng)、參照依賴效應(yīng)以及迷戀小概率事件。前景理論主要聚焦于不確定條件下的風(fēng)險決策，這為醫(yī)院設(shè)立績效考核指標(biāo)目標(biāo)值提供了理論依據(jù)。

2.2 前景理論在目標(biāo)值設(shè)置過程中的適應(yīng)性分析

2.2.1 前景理論注重前瞻性和預(yù)見性 前景理論強(qiáng)調(diào)參照點選擇的關(guān)鍵性，參照點是指在認(rèn)清現(xiàn)實的基礎(chǔ)上預(yù)測未來，并注重對發(fā)生的事件的經(jīng)驗積累，這樣可以減少思維誤判的機(jī)率。所以在目標(biāo)值設(shè)置時首先須以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)，基于歷史運營數(shù)據(jù)，考慮持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)步空間，合理設(shè)置目標(biāo)值[3]。

2.2.2 前景理論注重科學(xué)性和系統(tǒng)性 前景理論強(qiáng)調(diào)確定效應(yīng)及反射效應(yīng)。確定效應(yīng)是指決策者在收益和不確定(風(fēng)險)之間多選擇前者，一鳥在手不如二鳥在林，落袋為安；反射效應(yīng)與確定效應(yīng)剛好相反，決策者在面對確定的損失和不確定(風(fēng)險)時，更愿意選擇風(fēng)險。也就是說目標(biāo)值設(shè)置不應(yīng)偏高，也不宜偏低。當(dāng)大部分科室能達(dá)標(biāo)時，科室會努力做到；當(dāng)目標(biāo)值過高時，科室往往會選擇風(fēng)險偏好，存有僥幸心理。同時前景理論注重系統(tǒng)協(xié)調(diào)性，目標(biāo)值設(shè)置應(yīng)兼顧局部與整體[4]，關(guān)注部門之間的關(guān)系。

2.2.3 前景理論注重靈活性和有效性 前景理論含有價值函數(shù)及權(quán)重函數(shù)，價值函數(shù)用來衡量被評價對象在心理的價值，權(quán)重函數(shù)對決策者的風(fēng)險偏好作出進(jìn)一步描述。實踐中，可以根據(jù)價值函數(shù)和權(quán)重函數(shù)的變化規(guī)律，通過動態(tài)設(shè)置目標(biāo)值來調(diào)節(jié)員工投入程度，提升員工績效水平。目標(biāo)值設(shè)置需秉持因時、因勢而變的原則，讓目標(biāo)值設(shè)置能夠準(zhǔn)確反映績效動態(tài)，從而激勵醫(yī)院內(nèi)部績效提升。

3 案例分析

3.1 目標(biāo)值設(shè)置應(yīng)具有前瞻性

目標(biāo)值的設(shè)置不應(yīng)僅著眼于眼前現(xiàn)狀，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部戰(zhàn)略環(huán)境，前瞻性地設(shè)置。社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口的老齡化、疾病譜的改變、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增長以及社會對醫(yī)療服務(wù)期望的增高，正在改變著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革使醫(yī)院面臨著重大政策調(diào)整(如醫(yī)保政策、稅收政策、價格政策等)，多元化辦醫(yī)格局的逐步形成也影響著公立醫(yī)院運行的外部環(huán)境。同時，醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境同樣影響著目標(biāo)值的設(shè)置，如中長期目標(biāo)。

舉例而言，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本管控力度，為降低非計費耗材消耗，將非計費耗材指標(biāo)納入績效考核。衛(wèi)生材料，不論是植入耗材還是輔助耗材，各醫(yī)院在進(jìn)價、消耗量等方面都存在較大的差異，可控空間較大，應(yīng)高度重視。該院麻醉科由于院感原因，今后兩年將增加非計費耗材的使用，比如氧氣面罩，故在測算其人均非計費耗材占比目標(biāo)值時，已事先根據(jù)手術(shù)臺次數(shù)，預(yù)估非計費耗材的未來使用量，在設(shè)置目標(biāo)值時留下空間。

3.2 目標(biāo)值設(shè)置應(yīng)遵循科學(xué)性

3.2.1 采用國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家對醫(yī)院運營和發(fā)展的相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)院考核目標(biāo)值設(shè)置應(yīng)以國家硬性指標(biāo)為機(jī)構(gòu)總目標(biāo)[5]?？偰繕?biāo)的制定原則體現(xiàn)了機(jī)構(gòu)的價值取向。管理者與目標(biāo)執(zhí)行者在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，將機(jī)構(gòu)的總體目標(biāo)進(jìn)行層層分解，形成每個部門的工作目標(biāo)[6]。

以藥占比為例，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中指出，藥占比不得高于30%，故將30%作為該院藥占比的總目標(biāo)，計算該院兩年藥占比的均值與目標(biāo)值的差距。各科室目標(biāo)值為基于前兩年數(shù)據(jù)的均值與組織目標(biāo)的差距。本院2018年全院藥占比為29.6%，組織目標(biāo)希望繼續(xù)保持，故下一階段醫(yī)院藥占比的目標(biāo)值仍設(shè)為30%?；诳刂茍D理論，一般應(yīng)當(dāng)保證絕大多數(shù)科室(員工)的績效達(dá)到目標(biāo)值，在設(shè)置目標(biāo)值時，通常假設(shè)所有的科室(員工)績效結(jié)果會呈正態(tài)分布，故專科藥占比目標(biāo)值為兩年歷史運營數(shù)據(jù)的均值減一個標(biāo)準(zhǔn)差。即指標(biāo)目標(biāo)值=平均值-標(biāo)準(zhǔn)差，其中平均值與標(biāo)準(zhǔn)差均基于前兩年的實際運營數(shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)差是一組數(shù)據(jù)平均值分散程度的度量。較大的標(biāo)準(zhǔn)差，代表大部分?jǐn)?shù)值和其平均值之間差異較大；較小的標(biāo)準(zhǔn)差，代表這些數(shù)值較接近平均值。標(biāo)準(zhǔn)差的計算公式為：

直接采用國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為組織目標(biāo)時，應(yīng)首先確保國家標(biāo)準(zhǔn)是可及的。對于只受內(nèi)部控制的指標(biāo)，目標(biāo)值可根據(jù)醫(yī)院規(guī)模定位及實際情況設(shè)置的高一點。該院作為國家兒童醫(yī)學(xué)中心，具有“國家隊”站位，在目標(biāo)值設(shè)置方面，理應(yīng)從嚴(yán)要求，目標(biāo)值高于國標(biāo)、行標(biāo)。如輔助部門出報告時間這項指標(biāo)中，B超質(zhì)控要求為2 h，而該院根據(jù)實際情況將考核目標(biāo)值提升為30 min。

3.2.2 基于歷史運營數(shù)據(jù) 只有做好基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)收集、匯總、整理及分析，才能確保目標(biāo)值設(shè)置的科學(xué)性，尤其在國家政策導(dǎo)向并未明朗的時候。此時，基于歷史運營數(shù)據(jù)，計算得出的目標(biāo)值具有客觀性、可操作性。

舉例而言，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中指出，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例作為監(jiān)測指標(biāo)，但未作硬性規(guī)定。該院結(jié)合《國家兒童醫(yī)學(xué)中心及國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》及《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》精神，將日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例納入績效考核。2018年該院日間手術(shù)例數(shù)為4 003例，符合國家要求。故對于2018年未開展日間手術(shù)的科室，其2019年目標(biāo)值為開設(shè)即可；對已經(jīng)有歷史數(shù)據(jù)的科室，其目標(biāo)值為上年同比的95%，若增幅超過5%，有額外的單項獎勵。

3.2.3 采用標(biāo)桿基準(zhǔn)法 醫(yī)院在國標(biāo)沒有明確規(guī)定且指標(biāo)沒有積累一定數(shù)據(jù)量的時候，可采用標(biāo)桿基準(zhǔn)法來設(shè)置目標(biāo)值。可先以同行平均水平作為目標(biāo)值，成熟后在平均水平的基礎(chǔ)上適度提高目標(biāo)。

舉例而言，該院綜合滿意度目標(biāo)值為4.65分(滿分5分)，目標(biāo)值設(shè)置為上海醫(yī)藥衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)促進(jìn)會調(diào)查的患者滿意度的平均值。

3.3 目標(biāo)值設(shè)置應(yīng)呈動態(tài)性

就醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部而言，突發(fā)事件、應(yīng)急救災(zāi)、重大醫(yī)療保障任務(wù)、援外與援疆任務(wù)可能會影響部門人力資源安排和整體績效目標(biāo)的實現(xiàn)。當(dāng)之前定的目標(biāo)值難以實現(xiàn)時，應(yīng)及時溝通，做好調(diào)整。應(yīng)建立目標(biāo)值動態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)1個考核指標(biāo)連續(xù)達(dá)標(biāo)1年，或提高目標(biāo)值，或更換指標(biāo)。

舉例而言，該院手衛(wèi)生依從率自2016年10月開始納入績效考核，持續(xù)達(dá)標(biāo)1 a以上，故于2018年更換新指標(biāo)。

4 討論與思考

4.1 協(xié)商溝通，戰(zhàn)略導(dǎo)向，前瞻設(shè)置目標(biāo)值

目標(biāo)值設(shè)置必須以共同協(xié)商為原則，設(shè)定醫(yī)院、科室員工共同認(rèn)可的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)全員參與、持續(xù)改進(jìn)。若事先缺乏充分溝通，群眾的參與度不高，認(rèn)同感不強(qiáng)，可能會增加組織成員對績效考核的對抗性。

醫(yī)院應(yīng)致力于探索出基于中國國情的、醫(yī)院實際情況的、基于發(fā)展戰(zhàn)略的績效指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置方案。主管部門要做好目標(biāo)值重要性的解釋工作，通過多渠道溝通、輔導(dǎo)，使下級參與到目標(biāo)值的設(shè)置中來，進(jìn)而增強(qiáng)下級對目標(biāo)值認(rèn)同感，并最終將目標(biāo)值承諾以書面契約形式固定下來。

把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及月度和年度績效考核指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，從醫(yī)療效率、質(zhì)量與安全、成本費用控制、合理用藥等多個角度，建立關(guān)鍵績效考核指標(biāo)體系，力爭提高醫(yī)院績效考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置的前瞻性、合理性和有效性。

4.2 廣泛調(diào)研，精準(zhǔn)測算，科學(xué)設(shè)置目標(biāo)值

作為人力資源管理重要組成部分的績效管理應(yīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略

的傳遞系統(tǒng)，通過科學(xué)、合理的績效考評，把機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略思想、目標(biāo)、核心價值觀層層傳遞給員工，使之變成員工的自覺行為，并不斷提高員工素質(zhì)，使員工行為有助于機(jī)構(gòu)目標(biāo)的實現(xiàn)。所以，在設(shè)定績效考核目標(biāo)值時，首先必須進(jìn)行廣泛調(diào)研，實地了解情況，了解員工的期望目標(biāo)值。全員參與，員工對于自己要做的事情、做到什么樣的程度有所了解，提升員工工作計劃性。第二，要進(jìn)行嚴(yán)密的數(shù)據(jù)測算，目標(biāo)值的設(shè)置不能太高也不能太低，必須基于歷史水平，把握現(xiàn)狀，讓數(shù)據(jù)說話。

4.3 信息助力，動態(tài)監(jiān)測，動態(tài)設(shè)置目標(biāo)值

數(shù)據(jù)的實時抓取及精準(zhǔn)聯(lián)動，有賴于醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院信息系統(tǒng)與績效系統(tǒng)的鏈接是實施有效績效管理的關(guān)鍵。實現(xiàn)全面的數(shù)據(jù)自動化收集、加工處理，并且確保信息的準(zhǔn)確、可靠和及時，是目標(biāo)值測算的基石?？己四繕?biāo)值一旦確定下來就不能改變，這是一個誤區(qū)。目標(biāo)值是一個動態(tài)持續(xù)提升的過程，確定目標(biāo)值合適的調(diào)整幅度是目標(biāo)值動態(tài)調(diào)整的關(guān)鍵。目標(biāo)值提升之后就會形成一個新目標(biāo)值，這個新目標(biāo)值與原目標(biāo)值之間的差距就是目標(biāo)的調(diào)整

幅度。調(diào)整幅度不是越大越好，而是以有利于達(dá)成組織績效目標(biāo)和充分激發(fā)員工潛力為宜。因此，科學(xué)的目標(biāo)值應(yīng)該是動態(tài)的。