天津市靜海區(qū)醫(yī)院 （天津 301600）

內(nèi)容提要： 目前神經(jīng)阻滯中超聲技術(shù)的應(yīng)用率不斷提升，采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實施周圍神經(jīng)阻滯得到臨床麻醉工作者的認(rèn)可，可取得更為準(zhǔn)確的神經(jīng)阻滯定位，提升阻滯成功率，縮短阻滯用時，同時聯(lián)合應(yīng)用還可使神經(jīng)阻滯安全性提高，將神經(jīng)損傷風(fēng)險降低，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此臨床工作中麻醉工作者需要進(jìn)一步開展相應(yīng)研究，總結(jié)論證超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果，相信周圍神經(jīng)阻滯的安全性與有效性能夠得到明顯提升。

區(qū)域麻醉史的發(fā)展歷史十分悠久，隨著外科手術(shù)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其對于麻醉提出的要求也在不斷升高。而在區(qū)域麻醉技術(shù)中就涵蓋了外周神經(jīng)阻滯技術(shù)。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)則可對外周傷害性疼痛刺激的傳入進(jìn)行有效阻止，同時可對中樞敏化起到抑制作用，由此可見，在四肢手術(shù)開展的過程中，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的有效實施對麻醉效果具有十分深遠(yuǎn)的影響，其不僅可保障手術(shù)的順利完成，同時可將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)得以減少。隨著神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，外周神經(jīng)阻滯過程中對神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷也明顯減輕。以往臨床上在開展神經(jīng)阻滯前，主要是應(yīng)用針刺或電流刺激來尋找神經(jīng)位置，由此實施神經(jīng)阻滯操作。但由于部分患者機(jī)體神經(jīng)變異，則難以取得理想的阻滯效果，容易出現(xiàn)麻醉效果不佳的情況。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用率提高，并受到麻醉醫(yī)生的青睞，其可有效顯示機(jī)體神經(jīng)血管肌肉的位置，為阻滯麻醉的實施提供參考。有資料報道稱，超聲引導(dǎo)阻滯麻醉可使阻滯成功率由78%提升至94%，同時加用神經(jīng)刺激儀，則可使神經(jīng)阻滯成功率進(jìn)一步提升，并且可將神經(jīng)損傷率降低，使局麻藥物用量減少[1]。本文就綜述超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的效果與安全性。

1.超聲與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的有效性

1.1 神經(jīng)刺激儀在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果

周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)最初屬于盲探性操作，是否能正確選擇穿刺入路對于阻滯成功起著決定性作用，并且穿刺過程中需要患者積極配合，準(zhǔn)確表達(dá)自身的異感位置，若患者自身屬于肥胖體型，或是出現(xiàn)解剖位置變異，發(fā)生腫瘤病變等，則可能導(dǎo)致穿刺效果受影響，并且也會使血管與神經(jīng)意外損傷增加。隨著神經(jīng)刺激儀被應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯，其可通過低頻電流對肌肉產(chǎn)生刺激，促使肌肉收縮，同時導(dǎo)致肌肉收縮的電流大小受到刺激針和肌肉間距的影響，由此可使神經(jīng)得到準(zhǔn)確定位。有學(xué)者通過研究報道稱，相較于傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯，通過神經(jīng)刺激儀實施的臂叢神經(jīng)阻滯效率更高，可達(dá)到95.77%，同時不良反應(yīng)少[2]。也有學(xué)者通過研究報道稱，相較于傳統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)開展的下肢神經(jīng)阻滯更為安全可靠，其對患者機(jī)體血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響更小，可提升術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的效果，且術(shù)后惡心、尿潴留、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生少，無需患者禁食[3]。神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯中的優(yōu)點主要包括：可獲取精準(zhǔn)定位；不會對神經(jīng)產(chǎn)生明顯損傷；可進(jìn)一步擴(kuò)大神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用范圍；可將阻滯成功率提高；對麻醉人員的操作要求低；可基于鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉實施，取得可靠效果；可使神經(jīng)得到可靠定位，將麻醉效果提高。盡管神經(jīng)刺激儀可取得不錯的定位效果，但仍舊無法使神經(jīng)阻滯可視化，對于神經(jīng)干體表投影以及操作人員的經(jīng)驗仍有明顯依賴，同時仍舊可能導(dǎo)致血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥物中毒等情況的發(fā)生。

1.2 超聲在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果

隨著超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，使得周圍神經(jīng)可視化成為可能，其有效提升了神經(jīng)阻滯的有效性。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)頸叢神經(jīng)阻滯組，超聲引導(dǎo)下實施頸叢神經(jīng)阻滯的患者阻滯后心率與血壓波動更小，同時可取得更為滿意的麻醉效果[4]。也有資料報道，在為小兒開展肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，應(yīng)用超聲實施引導(dǎo)，可減少丙泊酚以及氯胺酮的藥物用量，同時可縮短患兒的術(shù)后蘇醒期，表明超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果更佳。相較于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯效果更佳，可取得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且持續(xù)時間長。

1.3 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果

近年來在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域，超聲得到醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，但當(dāng)需要對患者的坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等進(jìn)行探查時，由于神經(jīng)較小，因此采用高頻超聲探頭進(jìn)行探查時，難以準(zhǔn)確定位，會使神經(jīng)阻滯難度提高，將阻滯成功率降低。若將超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用，則可將神經(jīng)定位難度降低，提升阻滯效果。有學(xué)者通過選取接受閉孔神經(jīng)阻滯的患者80例，為其分別應(yīng)用單純超聲阻滯與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組織，結(jié)果顯示后者具備更高的阻滯成功率。也有研究人員開展相似研究，比較兩組研究對象的視覺模擬評分，結(jié)果顯示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組患者的視覺模擬評分更低，表明超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用可獲取更高的神經(jīng)定位準(zhǔn)確度，使患者的阻滯疼痛度降低。

2.超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯的安全性

以往臨床研究中在探討神經(jīng)阻滯中超聲技術(shù)應(yīng)用的安全性時，將關(guān)注點主要集中于患者機(jī)體神經(jīng)損傷、其他神經(jīng)阻滯與阻滯區(qū)域血腫等，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的出現(xiàn)可能受到多因素的影響，包括穿刺針被誤刺入到神經(jīng)內(nèi)；局部麻醉藥物的應(yīng)用濃度過高、劑量過大；可能受到麻醉藥物注射時的速度與壓力的影響。根據(jù)前人研究可知，依靠異感開展神經(jīng)阻滯時容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷，同時也容易發(fā)生神經(jīng)阻滯區(qū)域血腫。

臨床上應(yīng)用神經(jīng)刺激儀實施引導(dǎo)開展神經(jīng)阻滯，可將神經(jīng)損傷風(fēng)險降低，但大量研究報道顯示，單純應(yīng)用神經(jīng)刺激器并無法使神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯降低。有學(xué)者依靠阻滯坐骨神經(jīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)時可有效觀察穿刺針進(jìn)入神經(jīng)的過程，在神經(jīng)外部與神經(jīng)內(nèi)部時穿刺針?biāo)邆涞碾娮璐嬖诿黠@差異，由此可知，依靠對穿刺針的位置和電阻進(jìn)行調(diào)整，可使神經(jīng)損傷程度降低。理論上應(yīng)用超聲開展引導(dǎo)時，在實施周圍神經(jīng)阻滯的過程中可對神經(jīng)與穿刺針的位置進(jìn)行有效查看，并可對藥物注射后神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化進(jìn)行有效觀察，從而使神經(jīng)損傷風(fēng)險降低，但有學(xué)者通過選取患者257例實施前瞻性研究，結(jié)果顯示應(yīng)用超聲對神經(jīng)阻滯實施引導(dǎo)，并無法使神經(jīng)內(nèi)注射得到有效避免，同時有20.5%的患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)注射。若穿刺針對神經(jīng)外膜造成誤穿刺，則會導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生，且恢復(fù)時間較長，通常情況下需要數(shù)周或數(shù)月時間才可恢復(fù)，而導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生的原因又包括神經(jīng)擠壓、拉伸、缺血等。而在穿刺針誤入神經(jīng)時，并非一定會導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生，有研究人員認(rèn)為發(fā)生這一情況的原因主要是神經(jīng)得到神經(jīng)外包圍的神經(jīng)束膜的保護(hù)，神經(jīng)束膜十分堅韌，同時束膜和外膜之間存在著數(shù)量眾多的結(jié)締組織，為神經(jīng)干提供了一定的活動空間，由此防止穿刺針在進(jìn)入到外膜后損傷神經(jīng)。

盡管依靠超聲技術(shù)可對神經(jīng)阻滯與穿刺針的位置進(jìn)行有效觀察，但采用局部麻醉藥物進(jìn)行注射的過程中，難以使穿刺針保持絕對靜止，并且即便穿刺針穿過神經(jīng)外膜，也不容易導(dǎo)致神經(jīng)永久性損傷，因此單純通過神經(jīng)刺激儀或超聲技術(shù)，抑或是將神經(jīng)刺激儀與超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用來引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，都難以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者選取患者8020例為其實施神經(jīng)阻滯，并為患者開展隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀、超聲或是將兩者聯(lián)合應(yīng)用，神經(jīng)損傷的發(fā)生率并無明顯差異。由此可知，目前對于周圍神經(jīng)阻滯中穿刺針誤入神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的預(yù)防仍舊屬于需要研究解決的問題。

3.小結(jié)

超聲技術(shù)在臨床麻醉工作中的應(yīng)用，為麻醉醫(yī)師在實施動靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯時提供有效視野，從而解決了神經(jīng)血管解剖位置變異的患者在開展神經(jīng)阻滯與有創(chuàng)操作中的難題，盡管超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的實施得到快速發(fā)展，但目前尚不具備大樣本數(shù)據(jù)研究對其有效性與安全性予以證實，因此臨床工作中麻醉工作者需要進(jìn)一步開展相應(yīng)研究，總結(jié)論證超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。隨著基礎(chǔ)實驗與超聲技術(shù)的不斷優(yōu)化與發(fā)展，相信周圍神經(jīng)阻滯的安全性與有效性能夠得到明顯提升。