孫珊珊 葉 珍 圣玉玲

長期以來臀位在分娩時大都首選剖宮產(chǎn)，尤其是初產(chǎn)婦。婦產(chǎn)科醫(yī)生也常將臀位作為剖宮產(chǎn)的指征。但是剖宮產(chǎn)所帶來的并發(fā)癥也是眾所周知的，再孕時可能出現(xiàn)子宮破裂、出血、胎盤前置和胎盤植入等[1]。尚有一些孕婦在分娩前檢查才知道胎兒處于臀位、一些孕婦拒絕剖宮產(chǎn)、有手術(shù)禁忌或因懼怕手術(shù)而仍然選擇臀位陰道試產(chǎn)[2]。本次對50例臀位與50例頭位陰道試產(chǎn)進行對比分析，評估臀位陰道試產(chǎn)的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月，在本院產(chǎn)科收治臀位異常且無剖腹產(chǎn)指征的孕婦50例，同期選取頭位且無剖腹產(chǎn)指征的孕婦50例。所選取孕婦均足月，產(chǎn)婦年齡25～40歲，均知情同意，經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 產(chǎn)婦入院后，全面檢查，系統(tǒng)評估，以評估結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，選擇適合產(chǎn)婦的安全的助產(chǎn)術(shù)進行陰道試產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程、陰道側(cè)切、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、軟產(chǎn)道損傷。同時對新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷進行比較。新生兒窒息以Apgar評分為準(zhǔn)。產(chǎn)后出血：陰道分娩產(chǎn)后出血量大于500 mL為標(biāo)準(zhǔn)，剖腹產(chǎn)以產(chǎn)后出血量大于1000 mL為標(biāo)準(zhǔn)。同時分析兩組胎兒體質(zhì)量2500～3500 g和體質(zhì)量大于3500 g對分娩方式的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理有關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同體質(zhì)量新生兒和不同年齡孕婦的分娩方式比較 50例臀位產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩36例，剖宮產(chǎn)14例；50例頭位產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩45例，剖宮產(chǎn)5例。新生兒體質(zhì)量在2500～3500 g的臀位和頭位產(chǎn)婦其分娩方式的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；新生兒體質(zhì)量大于3500 g的產(chǎn)婦中，臀位和頭位產(chǎn)婦的分娩方式存在差異（P＜0.05），臀位產(chǎn)婦多采用剖宮產(chǎn)方式分娩。年齡在36歲以下的產(chǎn)婦分娩方式無差異，36歲及以上的臀位產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯增大（P＜0.05）。見表1。

表1 不同體質(zhì)量新生兒和不同年齡孕婦的分娩方式比較 例(%)

2.2 臀位和頭位產(chǎn)婦結(jié)局比較 臀位和頭位產(chǎn)婦在總產(chǎn)程長短和會陰部側(cè)切率上存在差異，臀位產(chǎn)婦的總產(chǎn)程較長，同時側(cè)切率較高（P＜0.05）。臀位和頭位產(chǎn)婦在軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 產(chǎn)婦結(jié)局比較

2.3 臀位和頭位產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局比較 臀位和頭位產(chǎn)婦的新生兒在新生兒窒息與新生兒產(chǎn)傷方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 新生兒結(jié)局比較 例(%)

3 討 論

臀先露是妊娠后期最常見的異常胎位之一，分為單臀先露(腿直臀先露)、完全臀先露(混合臀先露)和不完全臀先露(足先露)，其中在陰道試產(chǎn)中單臀先露與完全臀先露陰道分娩的具有較高成功率。高齡、腹壁松弛以及孕婦骨盆狹窄或其他子宮器質(zhì)性疾病是臀先露的好發(fā)原因[3]。在孕34周前改變臥位和行孕期瑜伽使其部分產(chǎn)婦最終自然回轉(zhuǎn)成頭先露，在36周后通過外倒轉(zhuǎn)術(shù)回轉(zhuǎn)成頭先露[4]。這些操作臨床在積極開展，也促使孕晚期的臀先露發(fā)生率得以降低。臀先露被認(rèn)為是獨立于分娩方式的不良孕產(chǎn)結(jié)局因素，但不增加遠期并發(fā)癥，不影響新生兒長大后的智力表現(xiàn)。

在妊娠晚期或分娩前診斷臀先露后，需要認(rèn)真分析。根據(jù)每個孕婦臀先露產(chǎn)生的病因、病史不同，反復(fù)討論溝通，針對病因作出個體化的分娩方式。在第一產(chǎn)程中在沒有明顯的產(chǎn)程停滯或其他原因?qū)е碌臒o效宮縮過頻時不主動使用縮宮素干預(yù)。大多數(shù)專家認(rèn)為人工破膜有延長產(chǎn)程甚至出現(xiàn)臍帶脫垂的風(fēng)險，在臀位陰道分娩中被認(rèn)為是禁忌操作。整個產(chǎn)程必須實行胎心監(jiān)護，密切觀察，嚴(yán)防胎膜早破所造成的臍帶脫垂。第二產(chǎn)程都應(yīng)該由高年資助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)師來操作完成，并且做好新生兒窒息搶救及急診剖腹產(chǎn)準(zhǔn)備。對于胎兒體質(zhì)量在2500～3500 g、胎兒及母體狀態(tài)良好且無其他剖腹產(chǎn)指征的臀圍產(chǎn)婦可以選擇陰道分娩[5]。對于骨盆狹窄或軟產(chǎn)道異常、超聲提示胎兒異常、估計胎兒體質(zhì)量大于3500 g、足先露、產(chǎn)前存在胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良等具有剖腹產(chǎn)指征的孕婦、存在胎頭交鎖可能者、產(chǎn)程中胎心監(jiān)護提示頻發(fā)晚期減速者均不適合臀位陰道試產(chǎn)，為保證孕婦及胎兒健康安全應(yīng)給予剖腹產(chǎn)[6]。

常見的臀位陰道分娩方式有自然分娩、臀位助產(chǎn)、臀牽引三種。對于骨盆檢測值較大且胎兒小的經(jīng)產(chǎn)婦可以嘗試自然分娩，但臨床罕見。臀位助產(chǎn)術(shù)是臀先露產(chǎn)婦最主要的助產(chǎn)技術(shù)，通常使用堵臀法及扶著法。堵臀法的技術(shù)要點是堵住胎足娩出陰道，促使宮縮加強，讓胎臀與下肢共同擠于盆底，對宮口與軟產(chǎn)道擴張有促進作用[7]。堵臀法適用于完全或不完全臀先露，操作中嚴(yán)密監(jiān)測胎心。扶著法主要用于單臀先露。一般無指征時盡量不要過早干預(yù)，直到胎兒娩出達臍部時，兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎兒輕輕上舉至雙足脫出陰道后，后續(xù)操作與堵臀法相同。孕婦及胎兒在臀牽引術(shù)的操作中容易產(chǎn)生創(chuàng)傷。尤其是過度牽拉將對胎兒造成不良的影響，在目前的醫(yī)療環(huán)境下已經(jīng)很少使用。但是在一些特殊情況下其仍然是有效而且必要的手段，主要用于臀位分娩時臍帶脫垂、第二產(chǎn)程停滯及胎兒窘迫而需要立即終止妊娠及無剖宮產(chǎn)條件的時候。臀位在陰道試產(chǎn)中要嚴(yán)格加強胎心監(jiān)護，促進產(chǎn)程進展，臀位雖可增加羊水感染概率，但不可因此過度診斷胎兒窘迫，造成不必要的臀牽引術(shù)或急診剖腹產(chǎn)術(shù)的使用。本研究結(jié)果表明，新生兒體質(zhì)量在2500～3500 g或年齡小于36歲的臀位孕婦在進行陰道分娩時與頭位孕婦陰道試產(chǎn)在分娩方式上無差異，但是臀位孕婦陰道分娩總產(chǎn)程較頭位孕婦長，陰道側(cè)切率高。兩種分娩方式對新生兒影響無差異性。孕婦軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染兩組均無區(qū)別。

綜上所述，臀先露孕婦胎兒體質(zhì)量在2500～3500 g或孕婦年齡小于36歲可以進行陰道試產(chǎn)。助產(chǎn)士要熟練掌握臀位分娩的操作技巧，整個產(chǎn)程都需要嚴(yán)格監(jiān)護，確保母嬰安全。