張新蘭 王春燕 王利英

隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，斷肢再植的成活率越來越高，但是末節(jié)指腹離斷卻很難成活。因末節(jié)指腹血管管徑小、管壁又脆又薄，抗?fàn)坷芰O差，解剖游離十分困難，難以直接吻合[1]。而甲根部遠(yuǎn)的末節(jié)離斷指背側(cè)無可供吻合的靜脈，還有些末節(jié)離斷傷無法找到可供吻合的靜脈，近年來很多顯微外科醫(yī)生嘗試無靜脈吻合，但常因靜脈危象不能及時(shí)有效緩解而導(dǎo)致手術(shù)失敗。手指指腹有豐富的血管、神經(jīng)，對(duì)患者日常完成精細(xì)工作非常重要，只要離斷組織完整都應(yīng)該盡可能的再植，這對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求極高，且術(shù)后護(hù)理要有針對(duì)性[2]。我院有1例利用肝素鹽水持續(xù)沖洗引流無靜脈吻合離斷指腹，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患者女，50歲，于2020年3月12日因電鋸傷致左拇指遠(yuǎn)端離斷5 h急診入院，入院后查體：斷端骨質(zhì)外露，血管、神經(jīng)抽剝，創(chuàng)面污染、挫傷明顯，離斷組織蒼白無血運(yùn)。X線示左拇指指間關(guān)節(jié)分離。醫(yī)囑予急診行“左拇指斷指再植術(shù)”術(shù)中徹底清除污物及失活組織，短縮指骨后克氏針固定；顯微鏡下僅找到一根可供吻合的指動(dòng)脈，血管口徑約0.3 mm,修剪后在顯微鏡下無創(chuàng)縫線吻合，然后縫合指伸、屈肌腱，松開止血帶見再植后的指體皮膚紅潤(rùn)，血運(yùn)恢復(fù)。埋置沖洗引流管于創(chuàng)口，持續(xù)肝素水沖洗引流。術(shù)后預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對(duì)癥處理。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 病室環(huán)境安靜舒適，溫度保持在22 ℃～24 ℃，濕度50%～60%，每日兩次定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，地面及公共物品每日使用含氯消毒液擦拭。限制陪護(hù)及探視，避免交叉感染。病室人員嚴(yán)禁吸煙。保持床單元清潔干燥，及時(shí)更換病員服。為預(yù)防局部血管痙攣，手術(shù)部位采用60 W烤燈持續(xù)局部照射保暖，燈距保持在40～60 cm，照射7天[3]。因患者術(shù)后絕對(duì)臥床7～10天，局部制動(dòng)，導(dǎo)致生活自理能力下降，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者日常生活，生活用品放在患者方便取用的地方，給予力所能及的幫助。

2.2 沖洗引流管的護(hù)理 為了防止小靜脈血管堵塞，術(shù)中在創(chuàng)面放置引流管沖洗創(chuàng)面，使用輸液器連接肝素生理鹽水持續(xù)沖洗，肝素生理鹽水的配置：生理鹽水500 mL+肝素鈉12500單位，使用可調(diào)節(jié)輸液器使速度控制在8滴/min持續(xù)沖洗1周。為避免寒冷的沖洗液刺激動(dòng)脈吻合口而發(fā)生血管痙攣，采用恒溫加熱器給液體加熱至36 ℃，保證了患指處在一個(gè)溫暖恒定的環(huán)境?；颊咝g(shù)后第2天局部皮膚顏色變紫，指腹張力高，沖洗速度調(diào)至16滴/min仍不能緩解，立即行針刺放血或小切口放血減壓。行針刺放血前護(hù)士應(yīng)清洗雙手，嚴(yán)格無菌操作。每次放血更換無菌針頭，擦拭滲出的血液可用無菌棉簽在創(chuàng)面上輕柔的來回滾動(dòng)，不可按壓。約半小時(shí)后癥狀較前緩解。沖洗過程中引流管給予妥善固定，預(yù)防扭曲、折疊、滑脫等引流不暢的情況。使用抗逆流的引流袋，減少交叉感染的概率，同時(shí)避免每天更換引流袋，而增加護(hù)士工作量。

2.3 疼痛護(hù)理 手部分布著豐富的血管神經(jīng)，創(chuàng)傷后常常疼痛感強(qiáng)烈。對(duì)患者采用低頻脈沖電刺激聯(lián)合音樂療法緩解術(shù)后疼痛取得較好的療效。低頻脈沖電刺激療法是指使用1000 Hz以下的脈沖電流治療疼痛的干預(yù)方法，可興奮神經(jīng)肌肉組織、促進(jìn)局部血運(yùn)、鎮(zhèn)痛[4]，將低頻脈沖電極治療片置于傷側(cè)手腕內(nèi)側(cè)，并給予緩慢的低頻電流有節(jié)律地刺激肌肉、神經(jīng)，刺激強(qiáng)度由低到高逐漸加大，一般在1000 Hz以內(nèi)[5]；以患者不出現(xiàn)不適為宜，每日2次，每次30 min。同時(shí)，音樂療法具有減輕患者焦慮，降低疼痛的功效[6]，根據(jù)個(gè)人喜好，準(zhǔn)備音樂素材，多為慢節(jié)奏、中低音調(diào)、旋律柔和具有放松效果的輕音樂?；颊咝g(shù)后僅使用兩者結(jié)合緩解疼痛，療效甚好，整個(gè)恢復(fù)期患者無明顯疼痛感。

2.4 用藥護(hù)理 術(shù)后遵醫(yī)囑用藥：罌粟堿30 mg肌肉注射q8h，預(yù)防血管痙攣。低分子肝素鈣注射液4100 iu皮下注射qd,預(yù)防深靜脈血栓。常規(guī)抗感染、補(bǔ)液治療。

2.5 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿疾病的全過程，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)、熱情的自我介紹，可以拉近護(hù)患之間的距離，讓患者有歸屬感，感受到醫(yī)護(hù)的關(guān)心與尊重。護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通交流，動(dòng)態(tài)了解患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者情況采取針對(duì)性的心理干預(yù)。另外患者常因擔(dān)心預(yù)后而緊張、焦慮，影響治療與恢復(fù)，向患者介紹我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力以及成功案例，使患者樹立康復(fù)的信心，消除不良情緒。

2.6 健康教育 當(dāng)班護(hù)士做好健康教育，避免患者因情緒緊張、疼痛、壓迫患肢、寒冷等因素造成血管危象，影響再植指腹的成活。指導(dǎo)患者臥床期間適當(dāng)床上活動(dòng)，教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。安全教育，指導(dǎo)患者使用床欄、扶手、防滑墊等防跌倒、墜床?；颊咴陲嬍成霞訌?qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，保持大便通暢?？茖W(xué)、規(guī)范的功能鍛煉是斷指恢復(fù)功能的必要手段[7]，因此為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者在住院期間及出院后循序漸進(jìn)的開展康復(fù)計(jì)劃。

3 討 論

末節(jié)斷指再植成功的關(guān)鍵是建立良好的血運(yùn)，預(yù)防血管危象。本病例采用持續(xù)沖洗引流無靜脈吻合末節(jié)再植，避免了無靜脈吻合后，反復(fù)針刺放血或者小切口放血，減少損傷血管神經(jīng)的機(jī)會(huì)或甲床變形。該患者愈后較好，同時(shí)保留了手指的良好外觀和功能，所以此治療方案可以提高末節(jié)斷指再植的手術(shù)成功率。肝素生理鹽水持續(xù)引流沖洗使離斷指體遠(yuǎn)端創(chuàng)面持續(xù)滲血，新鮮創(chuàng)面持續(xù)出血能夠保證靜脈回流建立，不會(huì)發(fā)生靜脈危象。但是對(duì)術(shù)后護(hù)理也提出了更高的要求，需要護(hù)士敏銳的觀察能力和解決問題的創(chuàng)新能力。此手術(shù)方案剛剛應(yīng)用于臨床，病例較少，部分護(hù)理問題及護(hù)理措施有待進(jìn)一步完善。