劉愛華 程靜嫻

近年來，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，而治療的方式主要是手術(shù)加化療，化療藥物在治療的同時也帶來毒副作用，其中骨髓抑制是常見的化療副反應(yīng)[1]?；熕幬锸雇庵苎褐泄δ芡旰们页墒斓难毎麛?shù)量降低，因粒細胞的半衰期為6～8 h，故對化療藥物最為敏感，重度粒細胞減少（≤0.5×109/L）患者會以發(fā)熱為首要臨床表現(xiàn)入院[2]，而感染是發(fā)熱的主要原因，嚴重的感染會導(dǎo)致膿毒血癥，感染性休克甚至死亡等并發(fā)癥，故護理尤為重要。本研究回顧總結(jié)了我科中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年12月-2020年5月入住我科化療后出現(xiàn)骨髓抑制患者，以中性粒細胞減少伴發(fā)熱者為主，粒細胞≤2.0×109/L，發(fā)熱，患者腋溫＞37.5℃。本研究26例患者平均年齡（49.63±15.29）歲，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤1例，宮頸惡性腫瘤2例，侵蝕性葡萄胎6例，絨毛膜癌3例，卵巢惡性腫瘤14例；其中Ⅲ度骨髓抑制4例，Ⅳ度骨髓抑制22例；26例患者體溫波動在38.2 ℃～39.6 ℃，維持時間3～14天，而發(fā)熱伴口腔潰瘍7例，伴腹痛腹瀉4例。

1.2 治療方法 26例患者化療方案為氟尿嘧啶、更生霉素、甲氨蝶呤、紫杉醇、卡鉑等。根據(jù)臨床表現(xiàn)予以對癥治療。①骨髓抑制：予重組人粒細胞刺激因子300～450 μg/qd，重組人血小板生成素300 μg/kg/d，重組人白介素—11粉針1.5 mg/qd，同時據(jù)血常規(guī)給予血美安、地瑜生白片等治療。②發(fā)熱：患者入院時，予亞胺培南—西司它丁治療，若治療無效，予美羅培南+替考拉寧或氟康唑靜脈滴注，據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇藥物，必要時使用卡鉑芬凈或琥珀氫考針。③腹瀉：口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、止瀉、補液治療；艾灸神闕。

2 護 理

2.1 保護性隔離 化療后粒細胞缺乏使患者自身免疫力降低，易繼發(fā)感染。故需嚴格限制探視人員，原則上固定陪護。設(shè)置單人間，紫外線空氣消毒、開窗通風(fēng)2次/天，每次30 min，房間物體表面擦拭消毒，病房溫度保持在22 ℃～24 ℃，濕度控制在50%～60%。入住前囑其洗澡，更換病員服，如血小板≤25×109/L，囑其絕對臥床休息。醫(yī)務(wù)人員進入病房時需洗手、戴口罩帽子，操作時嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)并盡量集中操作，體溫計、袖帶等專人專用，每日消毒。定期檢測血常規(guī)。

2.2 發(fā)熱的護理 粒細胞缺乏，患者易繼發(fā)感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，需密切關(guān)注患者的體溫變化。體溫≥39 ℃時，嚴密觀察患者的意識情況，囑多飲水，補充電解質(zhì)等。及時更換潮濕的衣物和床單，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，必要時使用退燒藥。

2.3 營養(yǎng)支持治療 腫瘤患者自身營養(yǎng)狀況較差，發(fā)熱易引起食欲下降，故需準確及時對患者的營養(yǎng)狀況進行評估。提供整潔舒適的就餐環(huán)境，囑患者保持口腔清潔。盡量選擇高蛋白的流食或者半流質(zhì)飲食，如蝦仁餛飩、青菜瘦肉粥等。遵循少吃多餐的原則，餐前可進食山楂等刺激食欲，飯后30 min內(nèi)不要頻繁翻身，以防食物反流。鼓勵患者多吃水果酸奶，補充微量元素，調(diào)節(jié)腸道菌群。無法進食的患者，考慮插入胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并輔以腸外營養(yǎng)，如若腹瀉導(dǎo)致腸功能喪失，盡早給予腸外營養(yǎng)[3]。

2.4 口腔護理 人體口腔中血管網(wǎng)密布，化療藥物易導(dǎo)致患者發(fā)生口腔潰瘍。本次研究中，7例患者發(fā)生口腔潰瘍，其中1例潰瘍嚴重?zé)o法進食。故需嚴密觀察患者的口腔黏膜情況，必要時每日口腔護理2次，用軟毛刷刷牙，鼓勵患者用復(fù)方氯已定或者重組人白介素-11 1.5 mg+0.9%NS100 mL餐后漱口，用慶大霉素80 mg+地塞米松5 mg+2%利多卡因5 mL+0.9%NS20 mL配置漱口液[4]，TID漱口，鼓勵患者進食，先溫涼流質(zhì)再軟食。

2.5 腹瀉護理 化療藥物易使腸內(nèi)菌群失調(diào)而繼發(fā)感染，導(dǎo)致患者腹痛、腹瀉，輕者水樣便，重者蛋花樣便[5]。頻繁的腹瀉使肛周黏膜皮膚受損，囑患者排便后用柔軟的紙擦拭，用清水擦洗，并涂保護皮膚黏膜的藥膏，防止皮膚破潰。視患者情況予1：5000高錳酸鉀坐浴。給予保護胃黏膜的藥物，酌情予以止瀉藥，腹瀉嚴重致腸功能失調(diào)者，禁食水，嚴格記錄出入量，防止水電解質(zhì)紊亂。

2.6 皮膚護理 在本次研究中，8例患者血小板＜25×109/L，故嚴密觀察皮膚有無出血點，預(yù)防內(nèi)出血，囑患者絕對臥床休息，勿用力咳嗽、解大便等。衣物要柔軟寬松，床上活動時動作輕柔等。注意監(jiān)測血壓狀況，各班交接皮膚黏膜是否有瘀斑瘀點，囑家屬留意患者大小便的性質(zhì)、顏色。各種注射后需按壓出血點3～5 min。靜脈輸液需選好血管，輸液過程中注意觀察患者的穿刺點以及貼膜狀況，若貼膜潮濕卷邊，隨時更換。

2.7 心理護理 由于診療過程的各種不確定性，多數(shù)患者有焦慮、抑郁等不良情緒，因粒細胞減少伴發(fā)熱而入院的患者，心理負擔(dān)更為嚴重，保護性隔離又會放大患者焦慮心理[5]。故在患者入院時做好充分的解釋，最大限度減少患者的恐懼心理。家屬在治療時應(yīng)陪伴在患者身旁，與患者多交流。需密切關(guān)注患者，如出現(xiàn)極度消極、暴躁的情緒，醫(yī)護人員立即與家屬進行安撫。

2.8 新冠期間的護理 2020年1月，新型冠狀病毒席卷而來[6]。此后本科因中性粒細胞減少伴發(fā)熱而住院的患者有7例，對這些患者除上述措施外，還需要更加嚴密的保護措施。患者在入院路途中盡量避免高鐵、火車等交通工具，入院前進行流行病學(xué)調(diào)查，行肺部CT和核酸檢查，陪護固定，一人一陪護，每天監(jiān)測陪護體溫2次，禁止探視及外出?；颊呒芭阕o住院期間需佩戴口罩，告知其勤洗手、多通風(fēng)等。

3 結(jié) 果

26例粒細胞減少伴發(fā)熱的患者中，14例患者在7 d內(nèi)WBC≥2.0×109/L，粒細胞≥1.0×109/L，體溫恢復(fù)正常，10例患者在15 d內(nèi)WBC≥2.0×109/L，粒細胞≥1.0×109/L，體溫恢復(fù)正常。6例伴口腔潰瘍的患者分別在3 d、8 d、8 d、6 d、7 d、12 d時消退，4例伴腹瀉的患者分別在6 d、7 d、9 d和10 d時消除。1例因嚴重的感染伴出血死亡，1例患者在治療過程中強烈要求出院。

4 小 結(jié)

骨髓抑制的護理研究報道諸多，但不同的臨床表現(xiàn)護理側(cè)重點不同，中性粒細胞減少是骨髓抑制的一種，近年來隨著嚴重并發(fā)癥甚至死亡病例的不斷出現(xiàn)，關(guān)于中性粒細胞減少伴發(fā)熱的臨床藥學(xué)監(jiān)護的研究不斷增加，但關(guān)于護理的研究較少。本研究總結(jié)了我院26例中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者護理，通過周密系統(tǒng)的護理，為患者度過危險期提供保障。