徐廣文 徐美清 解明然 李 萍 宋瑰琦 徐世斌

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）時間上居于醫(yī)學院校基礎(chǔ)教育和繼續(xù)醫(yī)學教育之間，目的是讓學員將學校的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐工作能力，教學方法的選擇和教學效果的評價是住培的重要環(huán)節(jié)之一[1]。胸外科是一門涉及循環(huán)、呼吸和消化等重要系統(tǒng)，具有疾病種類繁多，手術(shù)難度大，學習曲線長，并發(fā)癥復雜等特點。目前教學活動主要是理論講課、教學查房和病例討論等。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育考試以理論知識考核為主，存在難以直接觀察學生臨床實際表現(xiàn)、反饋不足、學生被動接受、缺乏臨床思維和人文素質(zhì)培養(yǎng)等問題[2]。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學會發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的方法，具有直接觀察和即時反饋等特點，在臨床實踐中利于提高學員的綜合能力[3]。本研究探討Mini-CEX在胸外科規(guī)培中的運用效果，現(xiàn)報告結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-6月期間在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院胸外科培訓的60名住培學員為研究對象，按照學員入科時間的先后順序隨機分為對照組和觀察組，每組30人。所有學員均自愿參加本研究。觀察組中男性28人，女性2人，平均年齡（26.27±1.31）歲，碩士及以上27人，本科3人；對照組中男性27人，女性3人，平均年齡（26.17±1.68）歲，碩士及以上26人，本科4人。兩組學員在性別、年齡、學歷等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有帶教老師均為胸外科3年及以上主治醫(yī)師，均通過中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院住培師資培訓并取得證書注冊。

1.2 研究方法 制定針對住培學員臨床能力測評的Mini-CEX量表，Mini-CEX量表由問診能力、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等7個方面組成。評分采用3個等級、9分制，1～3分：不合格4～6分：合格7～9分：優(yōu)秀。兩組學員在入科和出科時均進行Mini-CEX測評。

1.3 教學方法 按照住陪內(nèi)容與標準的要求在胸外科輪轉(zhuǎn)期間，兩組學員在學習病種和例數(shù)、病歷書寫、值班、考勤等方面要求一致。均正常參加講座、教學查房和教學病例討論、臨床技能培訓等教學活動。①對照組采用傳統(tǒng)教學法，即由帶教老師帶學生進行日常教學和臨床診療。②觀察組在傳統(tǒng)教學法基礎(chǔ)上引入Mini-CEX，即帶教老師將入科時Mini-CEX測評的結(jié)果反饋給學員，告知其自身存在的問題、需要加強的方面以及提高的方法，學員及時向老師提出自己存在的問題，由老師提供指導。在教學過程中老師隨時考察教學效果并及時反饋給學員。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學員入科時Mini-CEX評分比較 兩組學員入科時Mini-CEX量表各項評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學員入科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

2.2 兩組學員入科與出科時的Mini-CEX評分比較 兩組學員入科時Mini-CEX各項評分均較低；胸外科規(guī)培結(jié)束后，兩組學員出科時Mini-CEX各項評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 對照組學員入科及出科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

表3 觀察組學員入科及出科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

2.3 兩組學員出科時Mini-CEX評分比較 觀察組學員出科時Mini-CEX各項評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學員出科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)的教學、考評模式存在缺點 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目的是使學員系統(tǒng)地學習理論知識和臨床技能操作，成為一名合格的住院醫(yī)師。目前的教學活動主要有病歷書寫、理論講課、教學查房和教學病例討論等，考核以終結(jié)性評價為主。存在以下缺點：①培訓結(jié)束時采用統(tǒng)一的理論和技能考核,缺乏整體的形成性評價,導致針對性不強；學員在培訓過程中缺乏學習主觀能動性,導致學生思維和學習的被動性。②培訓只關(guān)注理論和技能水平,缺乏在不同臨床場景下綜合能力的評價，缺乏醫(yī)學溝通能力和醫(yī)學人文的培養(yǎng),導致培、考、用的分離現(xiàn)象[4]。如何促進學員由對知識的記憶轉(zhuǎn)向?qū)χR的運用應(yīng)是醫(yī)學考核的重點,選定一項合理而實用的測評工具對臨床能力考核非常關(guān)鍵。

3.2 Mini-CEX量表能實時反饋學員不足，促使其持續(xù)改進 本研究結(jié)果顯示兩組學員出科時的問診能力、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等各項評分均較入科時明顯提高（P＜0.05）。說明選擇合理的教學方法及測評工具可明顯提高教學質(zhì)量。表明運用Mini-CEX測評后，實時反饋問題、老師經(jīng)過針對性講解、不斷修正學員行為可明顯提高學員的問診技巧、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等各方面能力。

1972年美國內(nèi)科醫(yī)學會建立了量化的臨床能力評估方法，即CEX量表（Clinical Evaluation Exercise），對住院醫(yī)師進行評估，1995年在CEX量表的基礎(chǔ)上，設(shè)計了Mini-CEX量表在臨床醫(yī)療工作中，可直接觀察住院醫(yī)師臨床工作并按表格進行分項評分。之后多個國家陸續(xù)將其作為住院醫(yī)師或醫(yī)學生臨床評估和教學的工具。2001年，ABIM結(jié)合美國21所醫(yī)院試用Mini-CEX 評估和培訓住院醫(yī)師的結(jié)果，修訂項目為問診技巧、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率、綜合能力等7項[5]。量表創(chuàng)立之初只用于內(nèi)科住院醫(yī)師教學，由于此量表簡捷易行且具較高的信度和效度，很快擴展到兒科、急診科、外科等領(lǐng)域，同時在發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)學教育中被迅速開展。2004年開始引入我國，在其他院校及專業(yè)的應(yīng)用中效果明顯[6]。有研究分析比較了55種評估臨床教學的方法，其中Mini-CEX 被認為是最有效的一種[7]。

3.3 Mini-CEX測評可與臨床工作同步進行 在不影響臨床工作的前提下，可將教學考核與臨床工作合二為一，是評估臨床能力且便于操作的考核系統(tǒng)，有評估時間短、評估內(nèi)容全面、評估方式簡單、評估成本低等優(yōu)點。Mini-CEX的最大特色是實時反饋，即考核后老師及時指出學員的不足之處，針對不同學員的個體突出問題，重點標注，制定個體化的培訓方案，如有些學員需要體格檢查重點培訓，有些學員需要輔助檢查重點輔導，有些學員需要重點培訓操作技能等。這樣做到了有的放矢、培訓具有針對性，同時學員能得到及時輔導，參與到教學活動中及時解決，自身問題也增加了其學習的積極性。從出科評分結(jié)果可以看到，各項得分都有所提高，達到了預期效果。除此之外，Mini-CEX還將人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等放在與醫(yī)學知識同樣重要的地位，不僅有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，而且能減少醫(yī)療糾紛，適應(yīng)于當前醫(yī)療大環(huán)境。

3.4 Mini-CEX目前存在的主要問題 存在的問題是量表部分項目主觀因素為主，缺乏具體的標準及得分要點，容易有主觀偏倚。其次，由于病人的病情復雜程度不同、患者配合程度不同等因素，單一的評估不能全面反映學員的真實水平。最后，本方法推廣到住院醫(yī)師培訓的全程，作為常規(guī)的評價方法，需要大樣本量、長期的、多學科共同合作。

綜上所述，Mini-CEX是一種有效的、簡便易行且強調(diào)反饋的方法，兼具教學與考核雙重作用。應(yīng)用于胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中能提高培訓效果及教學質(zhì)量，適用于住培的綜合能力評價，值得進一步推廣。