王 政，王計(jì)虎，許加軍

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 （glioblastoma multiforme，GBM）是最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤，大部分患者生存期不超過(guò)15 個(gè)月，五年生存率不足5%。根據(jù)GBM的起源、生長(zhǎng)及擴(kuò)散特點(diǎn)，可將其分為多灶型及多中心型，多灶型是指腫瘤通過(guò)如胼胝體、內(nèi)囊等神經(jīng)纖維連合擴(kuò)散，或腫瘤細(xì)胞進(jìn)入腦脊液通道及瘤周衛(wèi)星灶而形成；多中心型是指膠質(zhì)瘤分布于不同腦半球，不通過(guò)上述途徑進(jìn)行擴(kuò)散。筆者結(jié)合收治的1例多灶彌漫性膠質(zhì)瘤母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、診治過(guò)程、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，以期為該類疾病的臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者，男，67 歲，因“雙眼右側(cè)視野同向偏盲，反應(yīng)遲鈍伴記憶力減退1 個(gè)月”于2020-12-01 入院?；颊哂? 個(gè)月前自覺(jué)視力差，雙眼無(wú)法看清右側(cè)物體，健忘，同時(shí)伴有反應(yīng)能力明顯下降?；颊甙l(fā)病以來(lái)，自覺(jué)視力下降、健忘且反應(yīng)遲鈍，體重?zé)o明顯增減。顱腦CT 提示：左枕葉可見(jiàn)不規(guī)則斑片狀等密度灶，密度混雜，邊界不清，左側(cè)側(cè)腦室后腳局部受壓變形，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，最大截面積4.7 cm×3.4 cm，周圍可見(jiàn)片狀低密度水腫帶，考慮腫瘤可能性大。顱腦MR 平掃+強(qiáng)化提示：左側(cè)枕頂葉、顳葉、胼胝體可見(jiàn)大小不等多發(fā)異常信號(hào)灶，病灶為花環(huán)樣強(qiáng)化，左側(cè)頂枕葉約4.4 cm×3.4 cm×5.8 cm；功能磁共振顯示：從左枕葉腫瘤區(qū)，沿腦室側(cè)壁向顳葉延伸的神經(jīng)纖維束呈現(xiàn)異常信號(hào)影，此信號(hào)并沒(méi)有明顯強(qiáng)化（圖1）。影像學(xué)診斷：左枕葉腫瘤并胼胝體區(qū)多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，考慮枕葉膠質(zhì)瘤并腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，不排除腦內(nèi)病灶均為轉(zhuǎn)移。胸部CT 可見(jiàn)右下肺葉可疑陰影，后經(jīng)強(qiáng)化胸部CT 聯(lián)合顯微支氣管鏡檢查后排除肺癌可能。患者氣管插管全麻下行左側(cè)枕葉占位探查切除術(shù)，術(shù)中快速病理示：高級(jí)別膠質(zhì)瘤?；颊哂谛g(shù)腔內(nèi)放置引流管，并于術(shù)后第1天行顱腦CT 后拔除引流管。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，患者四肢肌力正常，語(yǔ)言流利清晰，患者自覺(jué)視力較術(shù)前有改善，術(shù)后患者恢復(fù)良好未出現(xiàn)發(fā)熱狀況，于術(shù)后6 d 出院?；颊叱鲈汉髷M行放化療和電場(chǎng)治療。術(shù)后病理示：（枕葉占位） 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)（圖2）。免疫組化：GFAP（+），Olig-2（+），S-100 （+），NeuN （-），IDH1 （-），ATRX（NS），P53（-），Ki-67 +（30%），EMA（-），見(jiàn)圖3。

圖1 多灶多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤影像學(xué)所見(jiàn)

圖2 顯微鏡下HE 染色可見(jiàn)彌漫分布膠質(zhì)樣細(xì)胞，細(xì)胞核密度大，高度異型，間質(zhì)小血管增生明顯（200×）

圖3 免疫組化結(jié)果顯示：Ki-67+（30%），Olig-2（+）（200×）

2 討論

顱內(nèi)多發(fā)占位，多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤，但原發(fā)性膠質(zhì)瘤也可有此種表現(xiàn)，需完善身體其他部位輔助檢查以鑒別診斷［1］。腦多發(fā)膠質(zhì)瘤即腦內(nèi)存在多個(gè)病灶，包括兩種類型：多中心型和多灶型［2］。與多中心膠質(zhì)瘤不同的是，多灶型膠質(zhì)瘤可以沿著既定的路徑生長(zhǎng)，或經(jīng)腦脊液循環(huán)播散，該例患者存在三個(gè)明顯腫瘤病灶，一處較大位于左側(cè)頂枕部，另外兩處位于左側(cè)腦胼胝體，此三部位腫瘤明顯強(qiáng)化腫瘤且占位效應(yīng)。另外，功能磁共振還可清晰顯示，枕葉腫瘤部位有異常病變沿神經(jīng)纖維束走行方向向側(cè)腦室壁以及顳葉蔓延發(fā)展和延伸，雖沒(méi)有明顯強(qiáng)化，但結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)以及術(shù)后病理，以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道分析，這些病變特征提示腫瘤處于發(fā)展和蔓延期。該病例腫瘤發(fā)生和發(fā)展部位與視通路及基底節(jié)神經(jīng)束纖維走行方向高度吻合，且符合多灶型彌漫性膠質(zhì)瘤播散方式［3］。術(shù)后病理結(jié)果顯示為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，考慮為沿視通路走形的多灶彌漫性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

多發(fā)膠質(zhì)瘤常以高級(jí)別膠質(zhì)瘤為主，發(fā)病年齡較廣泛，其中老年患者多見(jiàn)。該病臨床表現(xiàn)多樣，由于腫瘤生長(zhǎng)部位的不同，可表現(xiàn)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、視野缺損、癲癇、記憶力及理解力下降或出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等癥狀［4］。多發(fā)膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤不同，轉(zhuǎn)移瘤患者通常年齡較大，轉(zhuǎn)移病灶小，腫瘤邊界清且一般水腫明顯，若能通過(guò)輔助檢查確定原發(fā)灶，則有助于兩者的鑒別診斷［5，6］。此例患者出現(xiàn)視野缺損、記憶力及反應(yīng)能力下降，臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位相吻合，術(shù)前患者進(jìn)行了男性腫瘤系列、肺部增強(qiáng)CT，PET-CT 等檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，排除轉(zhuǎn)移瘤可能［4］。該例患者顱內(nèi)存在三個(gè)獨(dú)立的病灶，結(jié)合術(shù)后病理，符合多灶型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特點(diǎn)。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療，應(yīng)該在盡量減少影響患者功能的前提下盡早行手術(shù)切除，并于術(shù)后輔助放化療治療［7］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，類似多灶彌漫性GBM 的臨床常規(guī)治療效果很差，應(yīng)綜合分子病理檢查以及靶向或電場(chǎng)的相應(yīng)治療，以提高患者生存周期。Di Russo等的研究表明，多灶膠質(zhì)瘤至少切除一個(gè)病灶可以延長(zhǎng)患者的生存期。Hassaneen［8］的一項(xiàng)回顧性分析表明，多次開(kāi)顱切除多發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤導(dǎo)致的并發(fā)癥不高于單次開(kāi)顱切除單發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤所致并發(fā)癥。腫瘤治療電場(chǎng)（tumor treating fields，TTF）是近年來(lái)的腫瘤治療新方法，經(jīng)大量臨床隨訪數(shù)據(jù)驗(yàn)證，相比于傳統(tǒng)的藥物治療，電場(chǎng)治療具有更好的治療效果［9-11］。多灶彌漫多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤使用單一方法治療效果差，復(fù)發(fā)率及病死率高，需術(shù)后結(jié)合放化療等綜合治療手段［12，13］，以延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生存質(zhì)量［14］。