喬繼紅，秦 穎，陳 浮，姚 惠，曾 濤

抗生素治療前微生物標本送檢作為三級綜合醫(yī)院感染管理質量控制指標之一，是指導臨床診斷和治療，合理選用抗生素，延緩細菌耐藥，減少抗生素濫用的首要環(huán)節(jié)［1］，同時也是一項系統(tǒng)性極強的目標管理項目［2］?！?013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中提出，特殊級抗生素治療前病原學送檢率80%、限制類抗生素治療前病原學送檢率50%、非限制類抗生素治療前病原學送檢率30%。而國內臨床微生物標本送檢情況不容樂觀［3］，筆者醫(yī)院2018 年7 月—12 月臨床抗生素治療前微生物標本送檢率分別為64.6%、45.68%、27.32%，均低于國家衛(wèi)生健康委目標值。為切實提高抗生素治療前微生物標本送檢效果，筆者醫(yī)院于2019 年將目標管理運用到抗生素微生物標本送檢管理過程中，效果良好，為實現(xiàn)精細化醫(yī)院感染管理提供了新思路和方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選擇2018 年7月—2019 年12 月江蘇省某三級甲等綜合性醫(yī)院所有治療性使用抗生素住院患者為研究對象，以開展目標管理前后分為對照組和觀察組，其中2018 年7月—12 月治療性使用抗生素住院患者為對照組，2019 年1 月—12 月治療性使用抗生素住院患者為觀察組。根據(jù)《醫(yī)院感染管理質量控制指標（2015 年版）》，無菌體液細菌涂片染色細菌檢查、合格標本細菌培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)，血液真菌 G 實驗、抗肺炎支原體抗體、降鈣素原確認為微生物檢驗標本送檢范圍［4］。

1.2 方 法

1.2.1 成立目標管理領導小組組建由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務部、護理部、藥學部、檢驗科、信息處、總務科構成的目標管理領導小組，分管院長擔任組長，感染管理科主任任副組長，相關部門負責人為小組成員。

1.2.2 明確目標管理目標值 領導小組充分調研醫(yī)院臨床各科室抗生素治療前微生物標本送檢現(xiàn)況，結合三級綜合醫(yī)院評審標準要求及國內外文獻有關研究成果，最終確定各科室抗生素治療前病原學送檢目標值為特殊級抗生素治療前病原學送檢率80%、限制類抗生素治療前病原學送檢率50%、非限制類抗生素治療前病原學送檢率30%。

1.2.3 統(tǒng)一質量標準 感染管理科聯(lián)合其他部門共同制訂抗生素臨床應用管理規(guī)定，包括《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》《治療性抗菌藥物使用管理規(guī)定》《治療性抗菌藥物使用前病原學采集與送檢管理規(guī)定》《病原學培養(yǎng)與藥敏試驗使用手冊》等，統(tǒng)一對用藥目錄、用藥方式、用藥目的、用藥時間段、標本采集內容、標本采集方式、標本采集時間、標本送檢質量等指標定義進行標準考核和管理規(guī)定，保證抗生素臨床應用各個環(huán)節(jié)都有據(jù)可依。

1.2.4 組織全員培訓 （1）由感染管理科安排專家從不同層面對全院醫(yī)護人員（包括醫(yī)師、護士、護理員以及保潔員） 進行抗生素臨床應用管理政策、目標管理活動方案、考核標準及管理規(guī)定等同質化培訓；同時科內組織二次培訓，理論操作相結合，人人考核過關。（2）對重點科室存在問題，目標管理小組以專題討論會、院感查房、聯(lián)合會診等形式進行反復培訓；此外，管理部門進行辦公下移、深入臨床，結合?？撇“柑攸c，對用藥指針、用藥療程、標本采集及配送等進行現(xiàn)場指導，以進一步強化臨床醫(yī)務人員微生物規(guī)范送檢行為。（3）同時借助醫(yī)院內網(wǎng)、APP、微信等途徑下發(fā)抗生素目標管理宣傳材料、規(guī)范指南、制度流程等內容，便于醫(yī)護人員反復學習和查閱。

1.2.5 開展目標性監(jiān)管質控 目標監(jiān)控是任何一個抗生素感染預防與控制方案動態(tài)持續(xù)的基本要素［5］。（1）醫(yī)務部通過醫(yī)院電子病歷抗菌藥品醫(yī)囑開立路徑系統(tǒng)，對抗生素臨床應用進行動態(tài)督查，實現(xiàn)抗生素信息化監(jiān)管，同時進行醫(yī)師處方權限分級管理，對檢查問題進行追蹤評價；科主任、護士長每周對科室抗生素應用及標本送檢進行質控檢查，對存在問題進行自我整改。（2）目標管理小組組織臨床藥師對重點科室抗生素管理和臨床感染性疾病診療進行?？撇榉抠|控，落實床邊督查整改。（3）感染管理科通過杏林公司實時監(jiān)測系統(tǒng)對抗生素使用醫(yī)囑、抗生素使用目的、給藥方式、微生物送檢率、標本培養(yǎng)等指標進行目標監(jiān)測，每月通過內網(wǎng)公示、郵箱微信群發(fā)送、季度例會現(xiàn)場反饋、感控專職人員現(xiàn)場對接等方式渠道將結果反饋給臨床醫(yī)務人員，對尚未達標指標進一步加強溝通交流，制定專題整改措施，進行常態(tài)化專項考核。

1.3 效果評價借助醫(yī)院感染信息化實時監(jiān)控系統(tǒng)，對干預前后所有治療性抗生素住院患者的抗生素治療前微生物送檢情況進行整群抽樣調查，包括有：（1）全院特殊類、限制類抗生素治療前微生物標本送檢率；（2）重點科室特殊類、限制類抗生素治療前微生物標本送檢率；（3） 全院抗生素治療性使用率；（4）全院抗生素標本送檢陽性率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后全院抗生素治療前微生物標本送檢率比較開展目標管理后，全院限制類抗生素治療前微生物送檢率、特殊類抗生素治療前微生物送檢率較干預前有明顯提高，達目標管理設定要求（P＜0.01）。見表1。

2.2 干預前后各重點科室抗生素治療前微生物標本送檢率比較開展目標管理后，重點科室限制類抗生素治療前微生物標本送檢率除普外科（29.43%）、消化內科（45.51%）、燒傷整形科（30.09%）外，其他科室均達到目標管理設定送檢率要求（≥50%），所有重點科室限制類抗生素治療前微生物標本送檢率干預前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；特殊類抗生素治療前微生物標本送檢率除普外科（75.47%）外，其他科室均已達到目標管理設定送檢率要求（≥80%）。見表2。

2.3 干預前后全院抗生素治療性使用率及治療前微生物標本送檢陽性率比較開展目標管理后，全院抗生素治療性使用率有所下降，抗生素治療前微生物標本送檢陽性率有所提高，其中特殊類抗生素治療性使用率較干預前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表1 干預前后全院抗生素治療前微生物標本送檢率比較

表2 干預前后各重點科室抗生素治療前微生物標本送檢率比較（%）

表3 干預前后全院抗生素治療性使用率及治療前微生物標本送檢陽性率

3 討論

3.1 實施目標管理，有效提高微生物標本送檢質量目標管理是一種以結果為導向，行為科學為理論依據(jù)，由管理人員、工作人員共同參與目標制定、目標實施、目標質控，對目標成果進行嚴格考核的管理方法，是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要手段［6］。加強抗生素微生物標本送檢管理是抗生素合理應用和細菌耐藥性監(jiān)測的重要保障，對確保醫(yī)療質量安全具有重要意義［7］，是一項涉及多部門、多學科的管理項目。醫(yī)院通過制定目標值、統(tǒng)一質量標準、組織全員培訓、開展信息化監(jiān)管考核等一系列措施，建立監(jiān)測-反饋-干預-評價于一體的全院、全員、全環(huán)節(jié)抗生素微生物標本送檢質控管理體系，醫(yī)務人員對抗生素微生物標本送檢重視程度明顯提高，能夠積極主動關注相關信息，進一步規(guī)范抗生素治療前送檢。

3.2 實施目標管理，有效評價微生物標本送檢質量控制效果目標監(jiān)管是目標管理保證抗生素微生物標本送檢質量管理的核心內容，要求總目標與分目標具有一致性和統(tǒng)一性，同時強調結果監(jiān)測與過程環(huán)節(jié)質控相結合的重要性［8］。該研究將總體目標細化到各流程環(huán)節(jié)，各級責任人按目標要求開展過程質量監(jiān)管，重點督查電子病歷抗菌藥品醫(yī)囑開立路徑、醫(yī)師處方權限、微生物標本送檢等措施落實情況，關鍵環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)的質量是否達到要求，實時了解與目標值差距，預見性地進行分析、整改。同時，目標管理小組充分運用醫(yī)院數(shù)據(jù)庫信息對抗生素醫(yī)囑開立、微生物送檢率、標本培養(yǎng)等指標進行監(jiān)測，通過多途徑與臨床科室加強溝通反饋，有效實現(xiàn)抗生素微生物標本送檢管理質量不斷提升。

3.3 實施目標管理，有效降低抗生素臨床使用率通過對微生物標本送檢項目實施目標管理，臨床醫(yī)務人員充分認識到微生物送檢在臨床合理使用抗生素的作用，依據(jù)微生物藥敏試驗結果合理選用抗生素，增加抗感染目標性，嚴格用藥指征，進一步規(guī)范抗生素應用，實現(xiàn)微生物標本送檢目標管理項目質量持續(xù)改進，推動抗生素精準化管理策略，以不斷提升醫(yī)院感染管理水平。

此次活動開展過程中，有些科室未能達到目標管理設定標準，可能與這些科室收治急危重癥、急診手術多，患者不配合、標本采集不容易、送檢不及時、信息系統(tǒng)監(jiān)測不到等因素有關；另一方面，基于這幾個科室微生物標本送檢率基礎值較低，達到標準存在一定困難，需循序漸進，也提示對重點科室應進一步加強?？苹O(jiān)管研究，結合現(xiàn)狀設定更加符合其科室特點的管理目標值，進一步提高微生物標本送檢率。