康 健，陳活良，羅正學

戰(zhàn)時基地醫(yī)院衛(wèi)勤保障面臨以下挑戰(zhàn)，即傷員分布范圍廣，態(tài)勢感知困難；傷情嚴重復(fù)雜，救治難度大；衛(wèi)勤力量分散，綜合保障救治能力偏弱，危重傷員后送鏈條不健全。桌面推演是參演人員針對事先設(shè)定的演練情景，討論和推演應(yīng)急決策及現(xiàn)場處置的過程，可促進相關(guān)人員掌握有關(guān)職責和程序，提高指揮決策和協(xié)同配合能力［1，2］。筆者通過桌面推演研究基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治原則，旨在完善基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治預(yù)案的設(shè)計［3，4］。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣方法，選取參加基地化訓練的3 支機動衛(wèi)勤分隊24 名隊員作為研究對象，進行基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的桌面推演。其中男13名，女11 名，年齡34～42 歲。參加基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的桌面推演者均為參訓分隊組長或護士長，且有多次參訓或參演經(jīng)歷，有較好的語言表達能力，且自愿接受訪談。一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 （1）邀請軍醫(yī)大學衛(wèi)勤專家及軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院臨床專家任評委，以各分隊所屬單位主要作戰(zhàn)方向建立基地醫(yī)院為題，組織各分隊的分類后送組、救治收容組、手術(shù)組、醫(yī)療保障組等15名組長9 名護士長，對基地醫(yī)院的救治范圍、救治時機和救治時程變化進行桌面推演。（2）將桌子擺放成回字形，衛(wèi)勤專家和臨床專家根據(jù)各基地醫(yī)院的救治任務(wù)，針對救治活動中可能出現(xiàn)的各種情況不斷提出問題，由推演人員回答并討論基地醫(yī)院的救治范圍等相關(guān)內(nèi)容。（3）各分隊分別進行桌面推演，推演人員可在一定時間內(nèi)相互討論，隨后各組推薦一人（組長/護士長）進行回答。（4）最后由專家分別進行總結(jié)講評。（5）推演結(jié)束后1 周內(nèi)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對參加桌面推演人員進行訪談。訪談提綱如下：①您對參加基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的桌面推演有哪些感受？ ②您認為桌面推演對劃分基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的救治范圍、救治時機和救治時程有幫助嗎？ ③您如何看待桌面推演對基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍的界定作用？ ④您認為此次桌面推演的難點在哪里，您是如何應(yīng)對的？ ⑤您希望基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治的范圍采取哪種方式方法界定？ 有什么意見建議？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束48 h 內(nèi)，研究者將資料整理為文字，采用Colaizzi 現(xiàn)象學的7 步分析法進行分析：（1）仔細閱讀所有記錄；（2）選取有重要意義的陳述；（3） 對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似觀點，升華出主題概念；（7）返回參與者處求證，以避免理解偏差。

2 結(jié)果

通過桌面推演對基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治進行討論分析，回答了3 個主要問題：基地醫(yī)院的戰(zhàn)傷救治范圍、基地醫(yī)院的戰(zhàn)傷救治時機、基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治時程。

2.1 明確基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍N1：“基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍包括：（1）到機場、碼頭或火車站接收各醫(yī)院主要作戰(zhàn)方向轉(zhuǎn)運來的傷病員；（2） 收容各醫(yī)院附近部隊救治機構(gòu)轉(zhuǎn)送的傷病員，對傷病員實施?？浦委煛⒆o理和生活保障。”N9：“基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治范圍還包括：（1） 對治療終結(jié)傷員進行殘情鑒定；（2） 將治療終結(jié)需要康復(fù)和療養(yǎng)的傷員送療養(yǎng)院；（3）對下級醫(yī)院和部隊實施技術(shù)支援和指導(dǎo)，包括?？剖中g(shù)隊的前伸加強?！?/p>

2.2 明確基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治時機

2.2.1 顱腦傷救治時機 N3：“戰(zhàn)時基地醫(yī)院前伸加強?？凭戎瘟α?，可開展部分緊急外科手術(shù)（如生命體征穩(wěn)定傷員的顱腦清創(chuàng)術(shù)、其他重要部位的復(fù)蘇手術(shù)、進行性腦疝患者的鉆孔減壓術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)），力求在傷后2～4 h 內(nèi)實施，6 h 內(nèi)到基地醫(yī)院進行專科治療?！?/p>

2.2.2 眼戰(zhàn)傷救治時機 N19：“戰(zhàn)時基地醫(yī)院合理運用眼科救治技術(shù)（表2），盡量促進視力功能恢復(fù)或挽救殘存的視力，在基地醫(yī)院救治以前，應(yīng)該在戰(zhàn)場環(huán)境允許和全身情況允許的條件下，及時進行眼戰(zhàn)傷檢傷分類?！?/p>

表2 眼戰(zhàn)傷救治時機

2.2.3 頜面部戰(zhàn)傷救治時機 N14：“戰(zhàn)時基地醫(yī)院主要救治因下級救治能力不濟、對預(yù)后把握不足的頜面部損傷傷員（表3）。前期頜面部傷急救和緊急救治的主要措施是保持呼吸道通暢，控制大出血?！?/p>

表3 頜面部戰(zhàn)傷救治時機

2.2.4 頸部戰(zhàn)傷救治時機 N5：“戰(zhàn)時基地醫(yī)院前伸加強?？凭戎瘟α?，處理需要早期救治（外科復(fù)蘇）的頸部戰(zhàn)傷傷員（表4）。前期頸部戰(zhàn)傷急救和早期救治的重點是防治上呼吸道阻塞、止血和抗休克。［5］”

2.2.5 四肢大血管傷救治時機 N11：“戰(zhàn)時基地醫(yī)院前伸加強專科救治力量，處置外科復(fù)蘇階段的四肢大血管傷傷員（表5）。救治重點是控制大出血，防治失血性休克；糾正肢體缺血，預(yù)防和減少肢體組織壞死。［6］”

表4 頸部戰(zhàn)傷救治時機

表5 四肢大血管傷救治時機

2.2.6 胸部戰(zhàn)傷救治時機 N4：“胸部戰(zhàn)傷救治由基地醫(yī)院完成，最佳救治時機為傷員傷后6～24 h，可實施胸外科的初期手術(shù)和確定性手術(shù)，包括呼吸窘迫綜合征、嚴重肺挫傷、心臟挫傷傷員等合并多發(fā)傷傷員的處置（表6）?！?/p>

表6 胸部戰(zhàn)傷救治時機

2.2.7 腹部戰(zhàn)傷救治時機 N21：“腹部戰(zhàn)傷是戰(zhàn)時基地醫(yī)院處置主要的傷情之一，需要大量?？浦委熑藛T在手術(shù)室開展專科手術(shù)，不伴有明顯出血的腹部臟器損傷如膽、胰、胃、小腸、結(jié)腸等臟器損害應(yīng)當及時進行損傷臟器修復(fù)，修復(fù)手術(shù)宜在傷后6～8 h實施，其他確定性手術(shù)也應(yīng)在8 h 內(nèi)完成。對傷情嚴重不便于行復(fù)雜的血管修補或重建者可暫時腔內(nèi)插管橋接，按損害控制的原則待患者情況穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)（表7）?！?/p>

2.2.8 骨盆部戰(zhàn)傷救治時機 N12：“戰(zhàn)時，凡有骨盆骨折的傷員均后送至基地醫(yī)院或具有?？凭戎文芰Φ暮蠓骄戎螜C構(gòu)，一般救治時機為傷后4～8 h。骨盆戰(zhàn)傷救治的重點是快速控制出血和感染，防治休克，同時穩(wěn)定骨盆［7］。基地醫(yī)院主要收治：有限的骨盆和臀部軟組織傷；火器傷骨折而無外出血，伴有局部軟組織損傷者；非火器性骨折但無持續(xù)性骨盆內(nèi)出血者?！?/p>

表7 腹部戰(zhàn)傷救治時機

2.2.9 脊柱脊髓戰(zhàn)傷救治時機 N6：“戰(zhàn)時基地醫(yī)院脊柱脊髓戰(zhàn)傷的救治重點是及時發(fā)現(xiàn)脊柱脊髓損傷；盡快穩(wěn)定脊柱，防止脊髓進一步損傷；早期防治低血壓，維持脊髓的有效灌注；對高位截癱患者進行呼吸輔助和肺部護理，防治呼吸功能衰竭和墜積性肺炎。脊柱脊髓戰(zhàn)傷后的病理過程中無明顯的代償期和失代償期，但針對不同的傷情也有明確的時效救治要求（表8）。”

表8 腹部戰(zhàn)傷救治時機

2.3 確定戰(zhàn)時基地醫(yī)院救治時程

2.3.1 肢體血管戰(zhàn)傷救治時程 N13：“肢體血管損傷后肌組織缺血的病理分4 期：代償前期，組織缺血時間1 h 內(nèi)；代償期，組織缺血時間1～2 h；失代償期，組織缺血時間2～6 h；不可逆期，組織缺血時間6～8 h 及以后?；蒯t(yī)院主要處置失代償期和不可逆期的肢體血管戰(zhàn)傷傷員?！?/p>

2.3.2 失血性休克救治時程 N20：“四肢失血性休克的病理過程可分為代償期、失代償期、不可逆期3個階段，每個階段發(fā)生的時間長短，根據(jù)失血量的多少及戰(zhàn)傷整體狀況而定?；蒯t(yī)院處置的失血性休克常見于胸部、腹部戰(zhàn)傷發(fā)生并發(fā)癥時?！?/p>

2.3.3 戰(zhàn)傷感染救治時程 N15：“基地醫(yī)院在進行截肢術(shù)時，常見傷員發(fā)生嚴重感染，軟組織感染的病理時程大體可分為4 期：污染期，傷后6 h 內(nèi)；感染期，傷后6～12 h；膿毒血癥期，傷后12～48 h；衰竭期，傷后48 h 以后?；蒯t(yī)院一般根據(jù)戰(zhàn)傷傷口感染的病理時程確定傷后預(yù)防性抗生素的應(yīng)用?！?/p>

2.3.4 重要部位戰(zhàn)傷救治時程 N22：“顱腦戰(zhàn)傷的臨床及病理改變大體可分為急性期、感染期、感染控制期和恢復(fù)期4 期；根據(jù)戰(zhàn)時胸部創(chuàng)傷的特點及戰(zhàn)場救治的原則，基于病理生理變化過程和臨床表現(xiàn)可分為3 期：臨床早期、臨床惡化期和瀕死期［8］；脊髓脊柱戰(zhàn)傷病理時程包括原發(fā)性病理改變和繼發(fā)性病理改變，臨床分期包括脊髓休克期和脊髓休克期后。”

3 討論

桌面推演是針對戰(zhàn)時基地醫(yī)院衛(wèi)勤保障的任務(wù)情景，提前將相關(guān)人員召集起來，討論和推演救治決策及現(xiàn)場處置的過程，能夠促進相關(guān)人員掌握區(qū)域主要作戰(zhàn)方向醫(yī)院的救治職責和程序，提高決策和協(xié)同配合的能力，提前進入臨戰(zhàn)狀態(tài)，加快戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)換時間，實現(xiàn)戰(zhàn)訓一體的高效訓練模式［9，10］。

桌面推演采用演訓結(jié)合的方法，參訓人員在隨機救治任務(wù)中進行分析與討論，將戰(zhàn)時基地醫(yī)院救治可能遇到的各種情況均充分考量，激發(fā)了參演人員的參與熱情，收集了許多客觀數(shù)據(jù)以外的有效情報，實現(xiàn)了基地醫(yī)院戰(zhàn)傷救治預(yù)案的編制要求［11］。

桌面推演，相關(guān)人員在演練中不斷發(fā)現(xiàn)問題，完善處置，救治理論與整體實戰(zhàn)緊密聯(lián)系，有助于救治預(yù)案的落實和修改［12］。

桌面推演是實戰(zhàn)化衛(wèi)勤模擬訓練的重要途徑與手段［13］，有利于隊員早期發(fā)現(xiàn)任務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)，如西部某醫(yī)院在戰(zhàn)時傷員通過高峰期，新建基地醫(yī)院因麻醉醫(yī)師不足不能完成批量傷員救治；中部某醫(yī)院新建基地醫(yī)院存在設(shè)備老化，需升級后才能匹配任務(wù)的問題；同時，還發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)時基地醫(yī)院無法開展血管外科、心胸外科、肝膽外科等手術(shù)，需加強配屬專科醫(yī)療隊才能完成任務(wù)的現(xiàn)狀。

桌面推演是一種科學而高效的研究方法，能夠加快任務(wù)單位戰(zhàn)備等級的轉(zhuǎn)換，提高任務(wù)單位戰(zhàn)救預(yù)案的質(zhì)量，確保任務(wù)單位戰(zhàn)救預(yù)案的實施，但實施的難點在于需要參加推演人員具備相應(yīng)的戰(zhàn)略意識、站位意識和備戰(zhàn)意識，從而快速進入任務(wù)想定的設(shè)計中，更好地與專家進行互動交流。