王曉云 丁春紅 顧連弟

肺癌位居全球癌癥致死首位，5 年內(nèi)病患生存率極高，其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌發(fā)病數(shù)量85%，且超75%已處于中晚期[1]。手術(shù)切除腫瘤病灶治療過程會(huì)損害肺與氣體交換功能，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)活力降低、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等癥狀[2]。術(shù)后常規(guī)呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸等，可改善肺功能，尤其是縮唇-腹式呼吸是公認(rèn)的家庭訓(xùn)練辦法，但由于疼痛、動(dòng)作完成度低、高齡等原因，對呼吸肌功能鍛煉效果一般，訓(xùn)練依從性，同時(shí)，存在訓(xùn)練強(qiáng)度、形式是否標(biāo)準(zhǔn)、可控等問題，導(dǎo)致康復(fù)療效并不理想[3]。因此，本研究將新型縮唇呼吸訓(xùn)練器應(yīng)用于NSCLC 患者肺功能康復(fù)干預(yù)中，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年10 月醫(yī)院呼吸科收治的88 例NSCLC 患者為研究對象，按照組間基線特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各44 例，納入條件：均首次在醫(yī)院通過病理學(xué)、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)診斷為NSCLC；入組前尚未接受任何靶向藥物治療；癌細(xì)胞未轉(zhuǎn)移且預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥12 個(gè)月；臨床資料完整；積極配合本次各項(xiàng)檢測及調(diào)研。排除條件：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；認(rèn)知功能障礙或無法正常交流；伴隨嚴(yán)重肺部感染、肺心病、肺氣腫、哮喘等疾??；重要臨床資料缺失。對照組中男23 例，女21 例；年齡42～89 歲，平均65.90±9.15歲；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例。觀察組中男25 例，女19 例；年齡43～89 歲，平均64.75±8.79 歲；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期18 例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理訓(xùn)練，包括：常規(guī)治療、護(hù)理及呼吸訓(xùn)練，內(nèi)容有健康宣教、協(xié)助翻身、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、腹式呼吸、縮唇呼吸、人工呼吸阻力訓(xùn)練、全身呼吸操等，于每日上午8：00～10：00，下午15：00～17：00、晚上19：00～21：00 三個(gè)時(shí)間段中，各選取15 min 訓(xùn)練，3 次/d，持續(xù)14d。具體內(nèi)容：

（1）自確診起定期評估肺功能代償情況，填寫運(yùn)動(dòng)喜好如太極拳、散步等，制定運(yùn)動(dòng)頻率。

（2）腹式呼吸：患者實(shí)際取坐、臥位，指導(dǎo)緩慢、均勻經(jīng)鼻吸氣(腹部隆起)、經(jīng)口呼氣(腹部凹陷)，吸呼比范圍在1：3～1：2，協(xié)助適宜高度臥位，語言引導(dǎo)患者左手置于前胸，右手置于上腹，感知自身胸腹活動(dòng)，放松調(diào)節(jié)，15min/次，2 次/d，按照數(shù)量度循序漸進(jìn)調(diào)節(jié)訓(xùn)練頻次。

（3）縮唇呼吸：視患者實(shí)際選取坐或臥位，指導(dǎo)改變嘴唇形狀為“魚嘴狀”，經(jīng)鼻吸氣呈“魚嘴狀”口型呼出，吸呼比調(diào)節(jié)為1：2，重復(fù)5min，吸氣時(shí)胸部維持不動(dòng)、腹部充分隆起，屏住3～5s；嘴唇前方15cm 處置一根點(diǎn)燃蠟燭，呼氣自行調(diào)整口型縮窄度，嘴巴緊縮呈魚嘴狀，腹部肌肉緩慢收縮、增強(qiáng)腹腔內(nèi)壓，腹壓增高后膈肌上升、擠壓肺部接著緩慢呼出氣體(6～10s)，要求盡量維持燭火傾斜且未熄滅，8～10 次/min。

（4）全身呼吸操：聯(lián)合縮唇呼吸+肢體動(dòng)作，其中吸氣上舉左、右手，呼氣放下左、右手。重復(fù)進(jìn)行如下練習(xí)：左、右手自然置于軀體左、右側(cè)，伴隨吸呼轉(zhuǎn)變交替上移、下滑，接著左、右手握拳，且屈曲左、右臂肘關(guān)節(jié)，依次交替斜前方出擊，再屈膝90°，交替抬高左、右腿，均隨吸呼調(diào)整，重復(fù)3 次。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者利用新型縮唇呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行輔助縮唇呼吸康復(fù)訓(xùn)練，采取100～200 呼吸/次，2 次/d 的訓(xùn)練方案，動(dòng)態(tài)持續(xù)觀察8 周，以無重度疲勞感或呼吸困難為宜，具體方案如下：

（1）新型縮唇呼吸訓(xùn)練器構(gòu)造：主要由可更換式咬嘴、殼體、復(fù)位彈簧、活塞桿、計(jì)數(shù)傳感器、流量阻力調(diào)節(jié)閥(旋鈕)、電子顯示屏、可充電電池等組成。

（2）工作原理：訓(xùn)練前調(diào)節(jié)訓(xùn)練器底部通氣孔數(shù)量控制流量、呼氣阻力，出現(xiàn) 2、4、6 個(gè)通氣孔檔位分別對應(yīng)1 200 、900、600ml 3 個(gè)容量刻度，依靠患者呼氣產(chǎn)生氣流推動(dòng)內(nèi)部活塞桿自下運(yùn)動(dòng)，停止后活塞桿于彈簧力下復(fù)位，期間活塞桿觸發(fā)下方對射式槽型光耦，轉(zhuǎn)化電路精確顯示并記錄訓(xùn)練次數(shù)，患者首次從6 個(gè)通氣孔(低阻力檔)開始訓(xùn)練，逐漸尋找適宜的阻力檔位。

（3）詳細(xì)使用步驟：安裝塑料咬嘴于進(jìn)氣口，確保牢固不漏氣，打開訓(xùn)練器上部開關(guān)接通電源、開啟電子顯示屏，旋轉(zhuǎn)底部阻力調(diào)節(jié)按鈕，按照患者每日評估結(jié)果調(diào)節(jié)高中低3 個(gè)等級阻力，指導(dǎo)患者手握訓(xùn)練器中部置于胸前，鼻子深吸氣后緊咬塑料咬嘴，平穩(wěn)呼氣入訓(xùn)練器內(nèi)，結(jié)束后松開嘴巴，再次吸氣進(jìn)行第2 次訓(xùn)練。新型縮唇呼吸訓(xùn)練器可存儲(chǔ)每例患者的每日訓(xùn)練記錄，醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析為折線圖，每周及時(shí)調(diào)整個(gè)體化具體針對性呼吸頻次與強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺通氣功能[4]肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC)、最大通氣量百分比(%)、血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)氧合指數(shù)(OI)等項(xiàng)目進(jìn)行檢測。

1.3.2 BODE 多維分級評估[5]干預(yù)前后由研究者對體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、FEV1數(shù)值、呼吸困難量表(MMRC)評分，測定最大6min 步行距離(6MWD)。其 中 BMI＞21 記0 分，BMI ≤21 記1 分；FEV1占預(yù) 計(jì) 值≥65% 得0 分，50～64% 得1 分，36～49%得2 分，≤35%得3 分；MMRC 評估[6]結(jié)果中0級除劇烈活動(dòng)無顯著呼吸困難或1 級快走或上緩坡時(shí)有氣短均得0 分，2 級呼吸困難比同齡人步行慢或自身速度平地行走需停下呼吸得1 分，3 級平地上步行100 m 或數(shù)分鐘需停下來呼吸得2 分，4 級顯著呼吸困難而無法離開房屋或穿脫衣服時(shí)氣短得3 分；6MWD ≥350 m 得0 分，250～348 m 得1 分，150～349 m 得2 分，≤149 m 得3 分。最終BODE指數(shù)分級累計(jì)評分結(jié)果為：1 級(0～2 分)、2 級(3～4分)、3 級(5～6 分)、4 級(7～10 分)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ”形式表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立 樣本t檢驗(yàn)。等級資料比較采取兩獨(dú)立樣本 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后肺通氣功能比較

觀察組最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)、FEV1、FVC、FEV1/FVC 等肺通氣功能指標(biāo)優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)后肺通氣功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后BODE 多維分級評分比較

觀察組BODE 多維綜合分級低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后BODE 多維分級評分比較

3 討論

胸腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)改良后廣泛用于NSCLC 確診患者的手術(shù)治療，有效減輕切口、創(chuàng)傷及疼痛，并降低肺功能損傷，但是鑒于NSCLC 癌細(xì)胞生長緩慢，轉(zhuǎn)移時(shí)間加長，術(shù)后3 d 內(nèi)呼吸功能發(fā)生不同程度損傷，且常需1～2 周緩慢恢復(fù)，而呼吸肌對通、換氣功能的有效進(jìn)行至關(guān)重要，因而改良呼吸功能成為NSCLC 預(yù)后與日常療效的重要目標(biāo)。國內(nèi)新版肺康復(fù)指南認(rèn)為，包含健康教育、運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、心理及行為干預(yù)、氧療和無創(chuàng)通氣等在內(nèi)的個(gè)體化綜合、全面評估病情干預(yù)是促使肺康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵手段[8]。越來越多學(xué)者采取多樣化呼吸訓(xùn)練形式，結(jié)合腹式呼吸、縮唇呼吸等搭配訓(xùn)練，以充分鍛煉吸氣肌、呼氣肌、膈肌等，調(diào)節(jié)呼吸頻率、流速，及時(shí)糾正肺泡通氣量、心肌供氧、供血等問題[9]。基于肢體為主的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練成為肺康復(fù)方案的關(guān)鍵構(gòu)成，而借助呼吸訓(xùn)練器以專業(yè)針對練習(xí)呼吸肌等訓(xùn)練被十分重視。

從肺康復(fù)生物學(xué)病理機(jī)制分析橫膈由C3—5 支配，提供60%～70%的吸氣功能，NSCLC 患者因長期靜臥等因素使其吸氣肌功能減退、部分肌纖維選擇性萎縮，發(fā)生肺通氣功能障礙、咳痰力量減弱等不良狀況[10-11]。常規(guī)縮唇呼吸或呼吸訓(xùn)練操方法形式單一，患者依從性較差，而呼吸訓(xùn)練器工具可更為精準(zhǔn)把握肺通氣、肺換氣平衡，發(fā)動(dòng)呼、吸氣間肌肉協(xié)調(diào)性及耐受力，實(shí)現(xiàn)個(gè)體由淺至深逐步肺部細(xì)胞有氧運(yùn)動(dòng)、新陳代謝、血氧比及呼吸功能改善[12]。同時(shí)老年患者常存在多病共存、衰弱、行動(dòng)不便、骨骼肌功能障礙等特殊狀況，使其康復(fù)依從性偏低。

由于臨床傳統(tǒng)改善肺功能呼吸訓(xùn)練辦法無法精準(zhǔn)確定訓(xùn)練目標(biāo)，且無法評估患者腹式、縮唇呼吸等掌握度與熟練度，以及因患者自身疾病或疼痛所致的配合度低等原因，無法及時(shí)保障上述辦法實(shí)施與療效調(diào)整，而部分文獻(xiàn)認(rèn)為呼吸訓(xùn)練器可良好彌補(bǔ)上述缺陷。本次研究對NSCLC 患者采取新型縮唇呼吸訓(xùn)練器輔助進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，其作用原理為通過改善呼吸肌神經(jīng)肌肉調(diào)控可塑性，重塑呼吸肌的肌力和耐力，在患者對抗加壓的阻力呼吸訓(xùn)練，提升氣管內(nèi)壓、肺泡有效通氣量、氣流控制能力等過程，增強(qiáng)咳嗽反射能力，實(shí)現(xiàn)肺功能改善目標(biāo)[13]。在訓(xùn)練過程中，設(shè)定精準(zhǔn)訓(xùn)練目標(biāo)，依據(jù)病情由低至高，標(biāo)準(zhǔn)量化個(gè)體化訓(xùn)練內(nèi)容，操作簡單便捷易于掌握接受，提升患者完成訓(xùn)練的信心，結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)、FEV1、FVC、FEV1/FVC 等肺通氣功能指標(biāo)優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明借助此新型縮唇呼吸訓(xùn)練器可強(qiáng)化吸氣肌鍛煉，減弱呼吸頻率、舒緩吸氣肌疲乏狀況，在延緩呼氣、降低殘氣量，規(guī)避小氣道過早陷閉同時(shí)，改善肺功能相關(guān)指標(biāo)。此外，BODE指數(shù)作為多維分級系統(tǒng)，涵蓋的FEV1%預(yù)計(jì)值、6MWT (m)、mMRC (分)、BMI 等生理學(xué)、功能性指標(biāo)，反映患者全身狀況，已成為臨床評估、診斷呼吸性相關(guān)疾病指標(biāo)的功能鍵標(biāo)準(zhǔn)，而本文將其作為評估NSCLC 患者肺功能康復(fù)指標(biāo)結(jié)局，得出觀察組BODE 多維綜合分級明顯更低(P＜0.05)，證實(shí)其上述指標(biāo)康復(fù)效果更佳。

另外，呼吸鍛煉器作為吸氣肌主動(dòng)鍛煉裝置，有效控制縮唇度減少面部肌肉疲勞，且小巧輕便、操作簡單易上手，通過自動(dòng)及時(shí)存儲(chǔ)呼吸次數(shù)、日期等，提供可視化的訓(xùn)練目標(biāo)；不同呼吸阻力檔位可調(diào)的標(biāo)識利于患者與家屬監(jiān)督持續(xù)呼吸訓(xùn)練， 提升信心，構(gòu)成良性循環(huán)，這為原本需呼吸動(dòng)作訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)呼、吸頻率調(diào)控，胸廓和肺泡擴(kuò)張所致的肺呼吸功能效果顯著提升提供支持[14]。

總之，新型縮唇呼吸訓(xùn)練器運(yùn)用于NSCLC 患者肺功能康復(fù)干預(yù)，可有效改善肺功能相關(guān)指標(biāo)，提升BODE 多維綜合分級，改善預(yù)后。