沈 倩 張 軍

南京醫(yī)科大學(xué)1(210006) 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化內(nèi)科2

病例：患者男性，71歲，以“嘔吐咖啡樣液體1 d”于2021-04-27入院。入院前1 d無誘因下嘔吐少許咖啡樣液體4次，無黑便。追問病史，入院前8 d無誘因下發(fā)熱，體溫最高38 ℃，伴胸骨后燒灼感，外院胸部CT檢查未見明顯異常。至南京市第一醫(yī)院急診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×109/L，中性粒細(xì)胞84.7%，淋巴細(xì)胞8.9%，血紅蛋白(Hb) 96 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP) 235.48 mg/L，予抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前略有下降，但仍高于正常值。擬診“上消化道出血？”收入南京市第一醫(yī)院感染科?；颊呒韧懈哐獕骸?型糖尿病史。

入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏100次/min，呼吸18次/min，血壓140/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度99%；余未見陽性體征。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.95×109/L，中性粒細(xì)胞90.20%，Hb 72 g/L；血培養(yǎng)陰性。胃鏡檢查：食管全段黑痂樣改變，覆黃白色分泌物并見滲出(圖1A、1B)；十二指腸球部霜斑樣潰瘍，球-降交界部黏膜充血水腫，降部自乳頭起見一環(huán)周2/3的占位性病變，表面潰瘍形成，活檢質(zhì)脆、易出血(圖2A、2B)?？紤]十二指腸降部占位引起胃出口梗阻，大量胃內(nèi)容物反流致食管壞死，繼而引起發(fā)熱。予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸，同時(shí)繼續(xù)予禁食、補(bǔ)液、抗感染治療，癥狀緩解且未再發(fā)。1周后復(fù)查血常規(guī)示Hb升高，炎癥指標(biāo)較前下降(白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.96×109/L，中性粒細(xì)胞79.10%，hsCRP 39.81 mg/L)。胃鏡活檢病理提示“十二指腸降部”管狀腺瘤，腺上皮高級別異型增生(圖3)。普外科會診認(rèn)為有手術(shù)指征，但患方拒絕后續(xù)治療，至本文總結(jié)未接受門診隨訪。

討論：急性食管壞死(acute esophageal necrosis)是一種臨床罕見的綜合征，其病因眾多，可歸結(jié)為食管缺血、黏膜防御功能減弱和胃食管反流過度致食管黏膜損傷[1-3]。該病多見于有基礎(chǔ)合并癥的老年男性，包括休克、糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、腎功能不全、肝硬化、炎癥感染、惡性腫瘤、胃出口梗阻等。Lacy等[4]的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明約50%的急性食管壞死患者合并十二指腸異常，包括十二指腸潰瘍、嚴(yán)重十二指腸炎或幽門異常。盡管本例患者合并癥較多，包括高血壓病3級(極高危)、2型糖尿病、腔隙性腦梗死、前列腺增生、橋本甲狀腺炎(甲狀腺功能減退)、便秘，但考慮食管壞死主要是由于十二指腸降部占位和球-降交界部黏膜充血水腫致暫時(shí)性胃出口梗阻，進(jìn)而引起胃內(nèi)容物大量反流入食管，導(dǎo)致食管黏膜損傷壞死。

急性食管壞死主要表現(xiàn)為消化道出血，包括黑便、嘔血或嘔咖啡渣樣物，也可表現(xiàn)為腹痛、胸骨后痛、惡心嘔吐、吞咽困難、發(fā)熱、暈厥。體格檢查時(shí)常見惡病質(zhì)、發(fā)熱、低血壓、心動過速、面色蒼白和腹部壓痛[1-2]。然而，上述表現(xiàn)可與多種合并癥混淆。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、代謝紊亂如高乳酸血癥等多為非特異性[1,3]。上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷急性食管壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下特征為食管黏膜環(huán)周彌漫性壞死，呈“黑色食管”，多見于食管遠(yuǎn)端1/3并向近端延伸，病變于食管胃交界部突然終止。活檢一般非診斷所必需。

食管穿孔是急性食管壞死最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1，5-6]，可繼發(fā)縱隔炎、縱隔膿腫。狹窄并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)25%，而十二指腸病變可能是狹窄發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素[2]。

急性食管壞死的治療旨在恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定以及糾正潛在疾病，一般包括禁食、給予腸外營養(yǎng)、靜脈補(bǔ)液、抑酸(PPI)、黏膜保護(hù)(硫糖鋁)。液體復(fù)蘇和PPI抑酸治療尤為重要，必要時(shí)可予輸血。為避免穿孔發(fā)生，不建議留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。

急性食管壞死患者預(yù)后較差，其總體死亡率(包括基礎(chǔ)合并癥相關(guān)死亡率)可達(dá)30%以上[1,5-6]，但食管壞死相關(guān)死亡率不到6%[6]，超過60%的患者經(jīng)抑酸和對癥治療預(yù)后良好[5]。

A：食管壞死，覆黃白色分泌物并見滲出；B：食管高清智能電子染色內(nèi)鏡(i-scan)圖像

A：十二指腸降部占位；B：十二指腸降部占位高清智能電子染色內(nèi)鏡(i-scan)圖像

圖3 十二指腸占位活檢病理提示管狀腺瘤，腺上皮高級別異型增生(HE染色，×100)

綜上所述，急性食管壞死臨床罕見，病因多樣，死亡率高。對于存在相關(guān)基礎(chǔ)合并癥且有消化道出血表現(xiàn)的老年男性患者，應(yīng)考慮急性食管壞死可能并盡快完善上消化道內(nèi)鏡檢查。一旦確診，必須控制合并癥，給予液體復(fù)蘇、PPI抑酸以及支持治療，以免危及生命。