趙尚飛 姜 娜 宋明全

青島市第八人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(266041) 內(nèi)鏡診療科2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科3

急性膽管炎是臨床上常見的膽管感染性疾病，多見于膽管結(jié)石或膽管腫瘤等因素引起的膽管梗阻。一旦發(fā)病，急性膽管炎往往進展較快，若不能得到及時有效地治療，可導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭，患者預(yù)后較差。因此，對急性膽管炎進行早期診斷和評估是改善其預(yù)后的重要手段。有研究表明，在重癥感染患者中，血小板(platelet, PLT)可出現(xiàn)不同程度的降低，PLT計數(shù)減少預(yù)示著機體感染較重、預(yù)后較差[1-2]。D-二聚體(D-dimer, D-D)是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，常用于肺栓塞和靜脈血栓形成的診斷，也有研究發(fā)現(xiàn)其水平與全身炎癥反應(yīng)密切有關(guān)[3]。降鈣素原(procalcitonin, PCT)是評估機體感染程度常用的炎癥指標(biāo)，常用于敗血癥、肺部感染、尿路感染等疾病的診斷與評估，但其在膽管感染中的研究相對較少見[4]。本研究通過檢測急性膽管炎患者血清PLT、D-D和PCT水平，旨在探討各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合評估急性膽管炎嚴(yán)重程度的臨床價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018年10月—2020年10月期間青島市第八人民醫(yī)院消化科收治的96例急性膽管炎患者，其中男性50例，女性46例，年齡25～88歲，平均(57.0±14.7)歲。根據(jù)急性膽管炎嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，輕度組40例，中度組32例，重度組24例。本研究方案由青島市第八人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有納入患者均知情同意。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性膽管炎的診斷依賴于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)[5]，包括：①全身炎癥：a. 體溫>38 ℃，和(或)寒戰(zhàn)；b. WBC>10×109/L或<4×109/L，C反應(yīng)蛋白≥1 g/L；②膽汁淤積：a. 總膽紅素≥34.2 μmol/L；b. 堿性磷酸酶>1.5×正常值上限，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶>1.5×正常值上限，AST>1.5×正常值上限，ALT>1.5×正常值上限；③影像學(xué)表現(xiàn)：a. 膽管擴張；b. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病因(狹窄、結(jié)石、腫瘤、支架等)。急性膽管炎的診斷需至少符合①②③中任意一項。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝臟、膽囊、胰腺、膽管、壺腹部等腫瘤性病變；②伴有活動性肝炎或肝硬化；③伴有其他部位的感染，如肺部感染、泌尿系感染、急性胰腺炎、腸道感染、結(jié)核等；④伴有其他影響D-D、PLT水平的疾病，如肺栓塞、尿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血液病等。

三、急性膽管炎嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[5]

重度急性膽管炎(急性膽管炎合并以下1項或以上)：①神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：患者意識障礙；②呼吸功能障礙：氧合指數(shù)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；③循環(huán)功能障礙：低血壓，需給予>5 μg·kg-1·min-1多巴胺維持，或需使用去甲腎上腺素維持；④肝功能不全：凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)>1.5；⑤腎功能障礙：少尿，血肌酐>176.8 μmol/L；⑥造血功能障礙：PLT<100×109/L。中度急性膽管炎(急性膽管炎合并以下2項或以上)：①體溫≥39 ℃；②WBC>12×109/L或<4×109/L；③總膽紅素≥85.5 μmol/L；④年齡≥75歲；⑤白蛋白<0.7×正常值上限。輕度急性膽管炎：確診為急性膽管炎，但各項指標(biāo)水平在中、重度膽管炎以下。

四、檢驗指標(biāo)

所有患者在入院當(dāng)日使用抗菌藥物前均抽血檢測血常規(guī)、PCT、D-D、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、肝腎功等指標(biāo)。PCT采用免疫發(fā)光法檢測，D-D應(yīng)用膠乳免疫比濁法檢測。對于輕度急性膽管炎患者，給予第三代頭孢菌素或青霉素+硝基咪唑類抗感染治療；對于中重度急性膽管炎患者，除給予廣譜抗菌藥物治療外，酌情給予內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)進行膽管引流或病因治療。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、三組患者的一般特點

輕度組、中度組和重度組患者之間的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 三組患者的一般特點

二、三組患者之間各指標(biāo)的比較

輕度組血清D-D、PCT水平明顯低于中度組和重度組，而中度組又顯著低于重度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度組血清PLT明顯低于輕度組，重度組又明顯低于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，D-D、PCT水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.677，P<0.05；r=0.789，P<0.05)，PLT水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度呈負相關(guān)(r=-0.548，P<0.05)。

四、各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合對中重度急性膽管炎的診斷價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PLT診斷中重度急性膽管炎的AUC為0.744，D-D的AUC為0.832，PCT的AUC為0.946，PLT+D-D的AUC為0.863，PLT+PCT的AUC為0.948，D-D+PCT的AUC為0.958，PLT+D-D+PCT的AUC為0.962(表3、圖1)。

表2 三組患者之間各指標(biāo)的比較

五、各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合對重度急性膽管炎的診斷價值

經(jīng)ROC曲線分析，PLT診斷重度急性膽管炎的AUC為0.863，D-D的AUC為0.862，PCT的AUC為0.932，PLT+D-D的AUC為0.932，PLT+PCT的AUC為0.959，D-D+PCT的AUC為0.950，PLT+D-D+PCT的AUC為0.970(表4、圖2)。

討 論

急性膽管炎是由膽管結(jié)石、膽管良惡性腫瘤等原因引起膽管梗阻，進而發(fā)生膽管炎癥的綜合征，其病情進展迅速，死亡率達2.7%～10.0%[6-7]。因此，對于急性膽管炎進行病情評估，并制定合理的抗感染或手術(shù)方案，可提高治療效果，明顯改善患者預(yù)后。目前，臨床主要根據(jù)夏科三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)作為急性膽管炎的診斷依據(jù)。但對于一些體質(zhì)弱、年齡大的患者，癥狀往往不明顯，從而容易導(dǎo)致診斷和治療的延誤。為更好地治療急性膽管炎，評估病情嚴(yán)重程度的炎癥指標(biāo)是必不可少的。

表3 各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合評價對中重度急性膽管炎的診斷價值

表4 各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合評價對重度急性膽管炎的診斷價值

圖1 各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合診斷中重度急性膽管炎的ROC曲線

圖2 各指標(biāo)獨立以及聯(lián)合診斷重度急性膽管炎的ROC曲線

PLT起源于骨髓造血組織中的成熟巨核細胞，主要作用是參與機體的止血與凝血過程。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機體發(fā)生炎癥感染時，特別是膿毒癥時，血清PLT數(shù)量可出現(xiàn)降低，血清PLT水平變化與患者感染嚴(yán)重程度存在負相關(guān)的關(guān)系[8]。機體的細菌感染、病毒感染均可引起血清PLT減少。在炎癥進展過程中，PLT參與機體對病原體的防御過程，導(dǎo)致自身消耗增加，這是PLT水平降低的主要機制。此外，骨髓生成減少、免疫損傷也可導(dǎo)致PLT數(shù)量減少[9]。Takaya等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，急性膽管炎患者PLT水平明顯下降，而且感染程度越重，降低越明顯。在本研究中，血清PLT在輕度、中度和重度組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，并與病情嚴(yán)重程度呈負相關(guān)。PLT診斷中重度、重度急性膽管炎的AUC分別為0.744、0.863。表明血清PLT計數(shù)可用于評估急性膽管炎的病情嚴(yán)重程度，對于重度急性膽管炎的診斷價值更高。

D-D是體內(nèi)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，主要來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白，其升高可反映機體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進。機體發(fā)生感染時，炎癥細胞釋放的炎性介質(zhì)會激活凝血系統(tǒng)，進而發(fā)生凝血功能障礙，纖溶系統(tǒng)被激活后，D-D水平相應(yīng)升高。因此，血清D-D水平可用于全身感染(尤其是膿毒癥)的評估與診斷[11-12]。錢海超等[13]認為，D-D水平在急性膽管炎患者中明顯升高，可作為預(yù)測重度急性膽管炎的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，重度急性膽管炎組D-D水平顯著高于中度、輕度組，說明血清D-D計數(shù)隨著患者感染程度的加重而升高。此外，D-D診斷中重度急性膽管炎、重度急性膽管炎的AUC分別為0.832、0.862，表明D-D對于評估急性膽管炎感染程度具有較高的價值。

PCT是降鈣素前肽物質(zhì)，主要由甲狀腺C細胞分泌，可轉(zhuǎn)化為降鈣素，正常情況下不會分泌至血液中。在細菌感染，特別是膿毒癥時，甲狀腺以外的多種組織和細胞(如肝、脾、腎、脂肪細胞、胰腺等)開始釋放PCT，從而導(dǎo)致血清PCT水平顯著升高。因此，PCT是診斷細菌感染的可靠指標(biāo)之一。多項研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，PCT可在急性膽管炎的早期反映膽管感染情況，能在疾病的早期判斷病情的嚴(yán)重程度。Liu等[17]發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌導(dǎo)致的菌血癥患者PCT水平顯著高于革蘭陽性菌，而急性膽管炎的主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌，這也更有利于PCT用于急性膽管炎的診斷與病情評估。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度組、中度組與重度組之間血清PCT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。PCT診斷中重度急性膽管炎、重度急性膽管炎的AUC分別為0.946、0.932，均具有較高的診斷價值。

許多研究[18-19]認為各炎癥指標(biāo)聯(lián)合評估可提高診斷急性膽管炎的價值。本研究分析了各指標(biāo)不同組合方式對于急性膽管炎嚴(yán)重程度的評估能力，結(jié)果顯示，與單一指標(biāo)相比，任一組合對急性膽管炎嚴(yán)重程度的診斷價值均有所提高。其中，PLT+D-D+PCT聯(lián)合診斷的價值最高，診斷中重度、重度急性膽管炎的AUC分別為0.962(敏感性為89.3%，特異性為92.5%)、0.970(敏感性為92.8%，特異性為91.7%)，可應(yīng)用于臨床。

綜上所述，血清D-D、PCT水平與急性膽管炎的感染程度呈正相關(guān)，而PLT水平與急性膽管炎的感染程度呈負相關(guān)。各指標(biāo)評估急性膽管炎的嚴(yán)重程度均具有較好的價值，且聯(lián)合評估的價值更高。但本研究尚存在一定局限性，如樣本量較少，對于治療前后各指標(biāo)的變化未進行分析，故結(jié)論尚需進一步研究證實。