楊 梅 楊榮強 黃愛群
湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院全科醫(yī)學科(416000)
病例:患者男性,67歲,以“反復雙下肢水腫1年”入院。病程中有間斷腹瀉史,既往多次于外院就診,多次胃鏡檢查均提示“慢性胃炎”,根據內鏡和實驗室檢查結果診斷為“慢性胃炎、低蛋白血癥、低鉀血癥”,予對癥處理后癥狀緩解,但之后癥狀又反復出現(xiàn)?;颊咦栽V30余年前因“消化道出血”行胃切除術(具體不詳)。
入院體格檢查:體溫37.8 ℃,脈搏100次/min,呼吸22次/min,血壓108/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);慢性面容,體型消瘦(45 kg),貧血貌;雙下肢中度水腫。實驗室檢查:B型利鈉肽前體(pro-BNP) 1 600 pg/mL;中性粒細胞計數8.93×109/L(90.2%),淋巴細胞計數0.57×109/L(5.80%),紅細胞2.43×1012/L,血紅蛋白75 g/L,CRP 38.37 mg/L;電解質:鉀2.45 mmol/L,鈣1.85 mmol/L,鎂0.56 mmol/L;ESR 32.00 mm/h;貧血四項:維生素B1237.00 pg/mL;腫瘤標志物:CEA 10.83 ng/mL;總蛋白58.5 g/L,白蛋白30.1 g/L,白蛋白/球蛋白比值1.06,總膽固醇2.01 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.75 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇0.92 mmol/L;血清鐵1.90 μmol/L,總鐵結合力26.01 μmol/L,鐵飽和度 7.3%,不飽和鐵結合力24.11 μmol/L;24 h尿總量800 mL,尿蛋白328.50 mg/L,24 h尿蛋白262.80 mg/24 h。凝血功能、甲狀腺功能、D-二聚體、糞常規(guī)和隱血正常。彩超檢查:右腎囊腫;雙下肢動脈內中膜增厚并多發(fā)斑塊形成;肝多發(fā)鈣化灶;心臟左室舒張功能減退、心包腔少量積液。
入院后予抑酸、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持、利尿、維持水電解質平衡等治療。家屬考慮患者體質虛弱,不能耐受胃腸道內鏡檢查,故要求先完善全腹增強CT檢查。全腹增強CT檢查:肝內多發(fā)鈣化灶;雙腎囊腫;腹腔少量積液;前列腺鈣化灶。因患者反復雙下肢水腫、低蛋白血癥、貧血,追問病史后訴有反復腹瀉史1年余。由于患者外周血淋巴細胞減少,需考慮小腸淋巴管擴張癥可能,在取得患者及其家屬同意后行胃腸道內鏡檢查。胃鏡檢查示胃橫結腸瘺、慢性非萎縮性胃炎(圖1);結腸鏡檢查未見明顯異常。初步診斷為胃橫結腸瘺,轉入胃腸外科行手術治療。于全身麻醉下行剖腹探查術,術中見原胃空腸吻合口通暢,距吻合口前端約1 cm處有一1.0 cm×1.5 cm大小的胃橫結腸竇道,根據探查情況,決定行竇道切除+胃修補+橫結腸部分切除+橫結腸修補術。術后病理:(胃結腸)光學顯微鏡下見腸黏膜呈慢性炎改變,黏膜下增寬,疏松結締組織內見局灶淋巴細胞增生,伴出血,局灶肌層見膠原纖維增生,漿膜層中性粒細胞浸潤,網膜組織充血、水腫,炎癥細胞浸潤(圖2)。術后予抗感染、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持等治療,癥狀好轉出院。術后1個月隨訪,腹瀉、雙下肢水腫癥狀較前明顯好轉,食欲改善,白蛋白升高至35 g/L以上,體質量逐漸增加。
A:胃竇前壁可見一瘺口(箭頭所示),經瘺口到達橫結腸;B:胃底可見糞渣
A:手術切除橫結腸標本;B:腸黏膜呈慢性炎改變,疏松結締組織內見局灶淋巴細胞增生,伴出血,局灶肌層見膠原纖維增生,漿膜層中性粒細胞浸潤(HE染色,×100)
討論:胃結腸瘺是結腸(通常為遠端)與胃(最常見的是胃大彎)之間的異常通道,該病臨床罕見,多發(fā)生于50~60歲的中老年女性[1-2]。1755年Albrecht von Haller首次描述了胃腸道瘺管可能繼發(fā)于多種疾病,包括慢性胰腺炎、憩室病、胃或結腸惡性腫瘤以及腫瘤侵犯膽道、胰腺和十二指腸[2-3]。胃橫結腸瘺的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉、貧血、低蛋白血癥、體質量減輕、腹水、劇烈嘔吐或糞性嘔吐等,腹瀉、糞性嘔吐和體質量減輕為其特征性的三聯(lián)表現(xiàn)[4-6]。
胃與結腸相通所形成的內瘺成因復雜,常見于胃大部切除術后吻合口潰瘍、胃良、惡性潰瘍、克羅恩病等,也可繼發(fā)于結腸癌。吻合口潰瘍是胃結腸瘺最常見的病因,可發(fā)生于術后短期內,亦有發(fā)生于術后20年以上的報道[7-8]。本病例即于胃切除術后30余年出現(xiàn)腹瀉以及水腫(低蛋白血癥)、消瘦、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。臨床疑有胃結腸瘺時,鋇灌腸是最有效的診斷方法,敏感性可達95%[6-7]。內鏡和增強CT檢查可能顯示瘺管,但通常是用于排除慢性腹瀉的其他原因[9-11]。內鏡檢查時可能會因食物潴留、糞渣反流、腸道準備不充分、瘺口較小等原因而發(fā)生漏診或誤診[7]。本病例本次入院前曾多次于外院行胃鏡檢查,均提示慢性胃炎,可能與上述因素有關,也可能是因為當時瘺口尚未完全貫通,也不能排除內鏡醫(yī)師因對本病認識不足而遺漏觀察?;仡櫛静±\斷過程,患者的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、水腫、貧血,存在淋巴細胞絕對計數降低和低蛋白血癥,入院后曾考慮小腸淋巴管擴張癥,遂完善內鏡檢查而得以確診。
手術治療仍為胃結腸瘺的最佳治療方式,可輔以營養(yǎng)支持治療。國外文獻報道還可采用內鏡下治療,包括植入自膨式覆膜支架、植入房間隔缺損封堵裝置、止血夾或OTSC夾夾閉瘺口等方式[12-15]。本病例確診后行剖腹探查+竇道切除+胃修補+橫結腸部分切除+橫結腸修補術,術后癥狀好轉,恢復良好。
總之,臨床上遇有腹痛、腹瀉、嘔吐和營養(yǎng)不良表現(xiàn)且有胃大部切除術史者,應考慮胃結腸瘺可能。由于初次胃鏡檢查時瘺口可能尚未完全貫通,可能需行多次內鏡檢查。內鏡醫(yī)師應提高對本病的認識,從而提高診斷率。對于胃腸吻合術后患者,應囑其定期復查胃腸道內鏡或鋇灌腸檢查。