龔 淼，方 琴，丁 福，朱躍平，楊 君，周 敏

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶 400016)

預(yù)先指示指有決策能力的患者在喪失決策能力前對希望得到的醫(yī)療護(hù)理形式事先做出的安排和申明，通常是一份具有法律效應(yīng)的書面文件或口頭陳述[1]，包括生前預(yù)囑和決策代理人兩部分[2]。中國已進(jìn)入老齡化快速增長期，截至2018年底,我國60歲及以上老年人口約2.49億，占總?cè)丝跀?shù)的17.9%[3]，表示我國有著龐大的緩和醫(yī)療的需求。但緩和醫(yī)療獲得率不足1%[4]，而預(yù)先指示是推動緩和醫(yī)療發(fā)展的重要部分[5]。有研究表明，預(yù)先指示對改善患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高臨終關(guān)懷服務(wù)利用率均具有促進(jìn)作用[6]。目前，中國大陸地區(qū)農(nóng)村和城市社區(qū)僅有4.400%～8.880%的老年人知曉預(yù)先指示[7-8]，推廣和促進(jìn)預(yù)先指示的簽署顯得極為重要。國外研究證明，護(hù)士與患者交流時間最長，容易與患者建立信任關(guān)系，在向患者提供信息和協(xié)助患者完成預(yù)先指示方面發(fā)揮著重要作用[9]。因此，護(hù)士是促進(jìn)預(yù)先指示簽署的最佳人選[10]。為促進(jìn)預(yù)先指示的推廣應(yīng)用，有必要評估護(hù)士對預(yù)先指示的知識、態(tài)度和行為。JEZEWSKI等[11]研制了預(yù)先指示知識、態(tài)度、經(jīng)驗調(diào)查問卷，用于評估護(hù)士對預(yù)先指示的知識、態(tài)度和經(jīng)驗等，雖然目前美國多科室使用此問卷進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查[12]，但此問卷尚未進(jìn)行漢化，且問卷包含美國《患者自決法案》及各州法律的相關(guān)知識，缺乏本土文化方面的考慮。香港學(xué)者結(jié)合國內(nèi)背景漢化和修訂了BUSS等編制的預(yù)先指示知識量表，漢化量表具有良好的信效度，權(quán)威性強(qiáng)，已在國內(nèi)廣泛使用[13]。目前，國內(nèi)外尚缺乏權(quán)威的護(hù)士對預(yù)先指示認(rèn)知水平的測評工具[13]。知信行理論模式是了解人群知識、信念和行為現(xiàn)狀的模式之一，根據(jù)此理論編制的調(diào)查問卷能科學(xué)地客觀測評護(hù)士對預(yù)先指示的認(rèn)知水平，并了解知識、信念和行為的遞進(jìn)關(guān)系。同時國內(nèi)對護(hù)士的調(diào)查多在于預(yù)先指示的知識和態(tài)度方面，較少對護(hù)士臨床行為進(jìn)行調(diào)查。在跨文化研究缺失且國內(nèi)沒有統(tǒng)一有效的知信行問卷可借鑒的情況下編制具有中國文化背景的問卷顯得非常重要。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2019年11月采取便利抽樣法選取重慶市某三級甲等醫(yī)院護(hù)士350名。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)從事一線臨床工作的在職護(hù)士；(2)自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1編制護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷

1.2.1.1條目池的構(gòu)建 知信行是知識-信念-行為的簡稱，是關(guān)于行為改變的健康教育理論模式。知信行理論的核心內(nèi)容為知識或信息、信念或態(tài)度與行為三者之間是一個層層遞進(jìn)的關(guān)系，即知識或信息促進(jìn)積極、正確的信念或態(tài)度的形成，而一旦信念或態(tài)度形成則促使行為改變[14]。知信行已廣泛用于護(hù)士繼續(xù)教育中[15]，是改變護(hù)士工作行為的一種模式?；谥判欣碚撃Ｊ酵ㄟ^文獻(xiàn)法大量查詢國內(nèi)外文獻(xiàn)，調(diào)取相關(guān)資料，綜合王麗英等[16]對國內(nèi)腫瘤醫(yī)院8名醫(yī)護(hù)人員的訪談結(jié)果、國外護(hù)士對老年人實施預(yù)先護(hù)理計劃的經(jīng)驗和觀點[17]及現(xiàn)有預(yù)先指示的知識評價工具的條目[18]，從預(yù)先指示的知識(具體內(nèi)容、制訂規(guī)則)、態(tài)度(制度優(yōu)勢、支持因素、自我阻礙、外界阻礙、傳統(tǒng)觀念)、行為(臨床行為)三方面編制護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷條目池，初步擬定為36個條目。

1.2.1.2條目池的篩選和修訂 首先采用專題小組討論法，依據(jù)不同領(lǐng)域的專家對問卷的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及表達(dá)準(zhǔn)確性的意見和判斷對初測問卷各條目進(jìn)行修訂。選取的專家團(tuán)隊共8人(老年醫(yī)學(xué)專家1人、安寧療護(hù)專家1人、具有20年以上護(hù)理臨床工作經(jīng)驗的護(hù)理專家4人，統(tǒng)計學(xué)專家1人、心理學(xué)專家1人)。根據(jù)護(hù)士的訪談內(nèi)容，結(jié)合國內(nèi)預(yù)先指示推廣應(yīng)用現(xiàn)狀，參考國內(nèi)外測評工具使用情況，專家對條目進(jìn)行了刪減，對術(shù)語表達(dá)進(jìn)行了修正。其中對初測問卷條目5“人工營養(yǎng)和補(bǔ)液治療”改為“人工營養(yǎng)和水分補(bǔ)給”。刪除了原問卷“所在單位有規(guī)范流程，在制訂和實施預(yù)先指示時可提供參考”“單位有儲存預(yù)先指示文件的地點，方便隨時查閱”條目，因其是事實陳述，與護(hù)士對預(yù)先指示的態(tài)度無關(guān)。并增加了團(tuán)隊支持的條目。

1.2.1.3評分方法的劃分 編制的問卷為自評問卷，分為三部分，第一部分為知識問卷，共12個項目，答案選項包括“是”“否”“不知道”；第二部分為態(tài)度問卷，共18個條目，根據(jù)likert 5等級量表，從“非常不同意”至“非常同意”，得分越高表示護(hù)士的態(tài)度越積極；第三部分為行為問卷，共4個條目，根據(jù)likert 5等級量表，從“從不”至“總是”。三部分共計8個維度，34個條目。

1.2.2問卷信度和效度檢驗 將350名護(hù)士作為被試對象對初測問卷的信度和效度進(jìn)行檢測。共發(fā)放問卷350份，實際回收問卷308份，回收率為88.0%。當(dāng)場回收問卷填寫均完整，有效率為100.0%。350名護(hù)士中內(nèi)科221人(71.8%)，外科82人(26.6%)，五官科5人(1.6%)；護(hù)師181人(58.8%)，主管護(hù)師49人(16.0%)，副主任護(hù)師以上5人(1.6%)，其他73人(23.7%)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用探索因子衡量問卷的結(jié)構(gòu)效度，通過內(nèi)部一致性信度和重測信度評估問卷的信度。

2 結(jié) 果

2.1問卷效度

2.1.1內(nèi)容效度 經(jīng)8名專家對問卷的共同判定和了解最終認(rèn)為具有一定的內(nèi)容效度。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 問卷的34個條目適合做因子分析(KMO=0.881，Bratlett球形檢驗χ2=6 564.523，df=561，P=0.01)。特征值大于1的公因子共8個，累計方差貢獻(xiàn)率為69.632%。因條目大于或等于2個因子的載荷量大于0.4判斷為多重載荷。刪除1條多重載荷條目，剩余的33個條目也適合做因子分析(KMO=0.885，且Bratlett球形檢驗χ2=6 476.248，df=528，P=0.01)。相關(guān)矩陣的特征根的總和為33，特征值大于1的公因子共8個，特征根總和為23.372，累計方差貢獻(xiàn)率為70.831%。8個因子的貢獻(xiàn)率為3.165%～28.871%。33個條目因子載荷量均大于0.450，且無多重載荷。因子命名及載荷量見表1。

表1 護(hù)士預(yù)先指示知信行調(diào)查問卷提取8因子旋轉(zhuǎn)后型態(tài)矩陣(n=308)

2.2問卷的信度 問卷的Cronbach′α系數(shù)為0.854，8個因子(包括具體內(nèi)容、自我障礙、臨床行為、制度優(yōu)勢、支持因素、外界障礙、制訂規(guī)則、文化觀察)的Cronbach′α系數(shù)分別為0.923、0.900、0.898、0.816、0.843、0.742、0.603、0.622。問卷的重測相關(guān)系數(shù)為0.996，8個因子的重測相關(guān)系數(shù)分別為0.897、0.989、0.999、0.820、0.750、1.000、1.000、1.000。

3 討 論

3.1護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷具有較高科學(xué)性和適用性 護(hù)士預(yù)先指示的知信行問卷是以調(diào)查護(hù)士的知識、態(tài)度及行為為中心的問卷，因此，問卷的質(zhì)量是重中之重。本研究以知信行理論為框架、在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成了合理的維度和初始條目，經(jīng)專家評判流程，且在臨床評價階段納入合理的樣本，經(jīng)測量特征學(xué)考評才形成了正式問卷。本研究編制的護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷具有科學(xué)性，還具有良好的可行性，問卷框架設(shè)置合理，條目內(nèi)容表達(dá)清晰，易于理解。條目數(shù)量適中，全部為選擇題，護(hù)士填寫所有題目僅需3～5 min。

3.2護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷具有良好的效度 本研究結(jié)果顯示,問卷的33個條目載荷量均大于0.450，且無多重載荷。根據(jù)因子分析得出8個公因子(KMO=0.885)，累計方差貢獻(xiàn)率為70.831%，能夠解釋總變異。其結(jié)構(gòu)包括具體內(nèi)容、制定規(guī)則、制度優(yōu)勢、支持因素、自我阻礙、外界阻礙、傳統(tǒng)觀念、臨床行為等，涵蓋了護(hù)士對預(yù)先指示的知識、態(tài)度和行為三大模塊。與問卷的理論結(jié)構(gòu)一致，表明問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.3護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷具有良好的信度 對問卷進(jìn)行信度分析是為了檢驗其穩(wěn)定性和一致性。通常Cronbach′α系數(shù)為0～1。如Cronbach′α系數(shù)達(dá)到0.8～0.9時說明問卷信度非常好。本研究編制的護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷的Cronbach′α系數(shù)為0.854，各因子的Cronbach′α系數(shù)為0.603～0.923，表明問卷一致性非常好。且問卷的重測相關(guān)系數(shù)為0.996,各因子重測相關(guān)系數(shù)為0.750～1.000，表明重測信度較好，說明問卷的穩(wěn)定性非常好，具有可信度。

綜上所述，本研究編制了由8個維度33個條目的護(hù)士對預(yù)先指示的知信行問卷，包含了知識(具體內(nèi)容、制定規(guī)則)、態(tài)度(制度優(yōu)勢、支持因素、自我阻礙、外界阻礙、傳統(tǒng)觀念)、行為(臨床行為)三方面。問卷具有良好的信度和效度，可用于調(diào)查研究護(hù)士對預(yù)先指示的知識、態(tài)度和行為。