王 杰，李瑞麗

(1.鄭州大橋醫(yī)院,河南 鄭州 450053；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002)

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)及促排卵藥物的應(yīng)用發(fā)展，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生率顯著增高，在臨床工作中超聲檢出宮內(nèi)妊娠同時(shí)也應(yīng)注意附件區(qū)及盆腔的掃查，尤其是針對伴腹痛、陰道流血患者，附件區(qū)及盆腔應(yīng)多方掃查，若發(fā)現(xiàn)異?；芈暟鼔K應(yīng)建議患者短期復(fù)查，對比異常包塊的大小、盆腔積液情況等，警惕宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的發(fā)生，及早診斷，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本院收治宮內(nèi)外同時(shí)妊娠1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲。停經(jīng)60 d、突發(fā)性腹痛2 h于2017年8月20日收入鄭州大橋醫(yī)院。既往月經(jīng)規(guī)律，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)為2017年6月21日。停經(jīng)1個(gè)月余時(shí)查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>15 000 mIU/mL，早孕反應(yīng)明顯，因陰道少量流血，于醫(yī)院門診就診，給予保胎治療。2017年8月20日18：00無明顯誘因出現(xiàn)下腹撕裂樣疼痛，伴陰道少量出血，經(jīng)急診收入院。入院查體：神志清，精神差，面色蒼白，面容痛苦，貧血貌，體溫36.3 ℃，脈搏91次/分，呼吸頻率23次/分，血壓60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全腹疼痛明顯，壓痛、反跳痛陽性，腹直肌緊張。急診彩色多普勒超聲檢查：(1)宮內(nèi)早孕、胚胎存活；(2)盆腔內(nèi)不均質(zhì)略高回聲，右側(cè)附件區(qū)92 mm×62 mm，宮體后壁76 mm×19 mm；(5)腹腔少量積液，右側(cè)肝腎隱窩可見5 mm液性暗區(qū)，左側(cè)脾腎腋窩可見8 mm液性暗區(qū)(考慮為血塊的可能，黃體破裂，宮外妊娠的可能)。急查血常規(guī):白細(xì)胞18.73×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比93.30%，血紅蛋白92 g/L，β-HCG 159 659 mIU/mL。入院診斷為腹痛待查：卵巢囊腫破裂？輸卵管妊娠破裂？宮內(nèi)早孕，失血性休克。立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈輸液通道并完善相關(guān)檢查，于2017年8月20日20：50于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮增大如孕60余天，腹膜藍(lán)染，盆腔不凝血及血塊3 700 mL；右側(cè)輸卵管壺腹部增粗(4 cm×3 cm×2 cm)，可見一長2.5 cm破裂口，活動(dòng)性出血，內(nèi)見典型絨毛組織；左側(cè)輸卵管迂曲、細(xì)長，雙側(cè)卵巢正常。遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中輸入懸浮紅細(xì)胞4 U，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、止血等對癥治療。病理檢查：(1)右側(cè)輸卵管符合妊娠改變；(2)副中腎管囊腫形成。2018年8月27日復(fù)查彩色多普勒超聲：宮內(nèi)早孕、胚胎存活、宮腔積液(孕囊旁可見6 mm液性暗區(qū))，查血β-HCG>13 000 mIU/mL。術(shù)后第8天患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)生化檢查無明顯異常，腹部切口干燥，無紅腫、滲出等，準(zhǔn)予出院。出院診斷為右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂，宮內(nèi)早孕，失血性休克。開腹手術(shù)后第9天，即2017年8月29日行藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)，術(shù)中清除宮內(nèi)組織30 g，術(shù)后給予縮宮、預(yù)防感染治療，目前，患者恢復(fù)良好。

2 討 論

2.1宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的定義及病因病機(jī) 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是宮內(nèi)妊娠和異位妊娠并存的病理狀態(tài)。雖然異位妊娠在臨床上常見，但宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的現(xiàn)象十分罕見。隨著醫(yī)療水平的提高，近年來，國內(nèi)成功治療宮內(nèi)外同時(shí)妊娠案例的文獻(xiàn)報(bào)道增多[1-3]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率為 1/8 000～1/30 000[4]。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的開展、人工流產(chǎn)的應(yīng)用、宮內(nèi)節(jié)育器的放置、促排卵藥物的使用等，其發(fā)病率明顯上升[5-8]。輸卵管疾病(如輸卵管炎或畸形)和盆腔粘連是其發(fā)生的主要高危因素[9]。病機(jī)分為同期復(fù)孕和異期復(fù)孕兩方面[10]。

中醫(yī)學(xué)無宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的名稱，但在“癥瘕”“妊娠腹痛”“胎動(dòng)不安”病證中有類似異位妊娠的描述。中醫(yī)認(rèn)為，異位妊娠的病機(jī)是少腹瘀滯、胎元阻絡(luò)或瘀結(jié)成癥。當(dāng)異位胎元自然掉落或脹破胞脈胞絡(luò)時(shí)可出現(xiàn)血溢于少腹。如異位胎元完全脫落隨之死亡、胞脈未破則內(nèi)出血不多，病情較緩；如異位胎元脫落不全或脹破胞脈胞絡(luò)則內(nèi)出血較多則病情危急，甚至短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為氣陷血脫、陰陽離決的危急重癥。該例患者入院時(shí)內(nèi)出血較多，病情危急，為挽救患者生命，需緊急處理異位妊娠，異位妊娠術(shù)后患者身體虛弱，暫不能耐受藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)，待身體恢復(fù)一段時(shí)間再處理宮內(nèi)妊娠。

2.2臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者臨床表現(xiàn)可概括為“宮內(nèi)外同時(shí)妊娠四聯(lián)癥”，即下腹疼痛、腹膜刺激征陽性、附件包塊、子宮增大。腹痛是最常見癥狀，占83%，近一半患者有陰道流血表現(xiàn)，無特異性。但部分宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者無明顯癥狀，臨床醫(yī)師需警惕，避免漏診。

2.3診斷與鑒別診斷 隨著超聲輔助手段的開展，B超檢查已成為診斷宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的主要手段，特別是陰式B超已得到臨床醫(yī)師的肯定，但有研究表明，僅有26.25%的患者能在術(shù)前通過超聲檢查確診[11-12]。腹腔鏡檢查是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而大部分患者均是在破裂時(shí)才確診。由于特殊性和罕見性，此病極易漏、誤診。有些醫(yī)師通過超聲檢查只發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，而忽略了宮外妊娠的可能性，還有過誤診為早孕合并先兆流產(chǎn)或脾破裂的文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]。所以，在臨床中要時(shí)刻警惕宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕時(shí)應(yīng)向患者講明，有可能發(fā)生宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，應(yīng)加強(qiáng)孕期圍保，在醫(yī)院外觀察過程中若下腹疼痛劇烈或陰道出血較多應(yīng)及時(shí)就診。此外還需與盆腔炎、卵巢黃體破裂、子宮穿孔、闌尾炎等疾病鑒別，以免延誤病情。這就要求臨床醫(yī)師在具備一定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上還要具有靈活的思維和寬闊的眼界。

2.4治療及預(yù)后 一經(jīng)確診宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，首先處理宮外妊娠，多數(shù)患者有保留宮內(nèi)妊娠的意愿，目前的治療方案包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物主要采用氯化鉀和高滲葡萄糖，手術(shù)包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)的保胎成功率大于開腹手術(shù)，但二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且異位妊娠破裂導(dǎo)致的出血和缺氧不會(huì)增加胎兒流產(chǎn)率和出生畸形率[15]。該例患者由于發(fā)生急性大出血，為達(dá)到迅速止血、搶救生命的目的，故選擇開腹手術(shù)。在處理宮外妊娠時(shí)若患者生命體征平穩(wěn)、血HCG<2 000 U/L、附件包塊直徑小于或等于3 cm選擇西藥甲氨蝶呤殺胚胎的同時(shí)也可加入中藥治療，如宮外妊娠Ⅱ號方(丹參、桃仁、三棱、莪術(shù))，再辨證進(jìn)行加減，增加治療成功率。

綜上所述，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的重點(diǎn)在于如何早期發(fā)現(xiàn)且確診。在醫(yī)患矛盾愈演愈烈的時(shí)代，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)師需要從病史、癥狀、查體、輔助檢查等方面綜合分析，培養(yǎng)全面考慮問題和邏輯推理能力，獨(dú)具慧眼，只有這樣才能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，準(zhǔn)確辨別疾病，及時(shí)給予治療，減輕患者病痛。該例患者的救治很成功。