田玉龍，鄧克學(xué)，侯秋陽

（1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)影像科，安徽 合肥 230036）

卵巢腫瘤按起源分為上皮性、生殖細胞、性索間質(zhì)和轉(zhuǎn)移性腫瘤，而上皮性腫瘤組織分型包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細胞、移行上皮和漿黏液性腫瘤［1］。卵巢透明細胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）占卵巢癌的5%～25%，且?guī)缀蹙鶠閻盒裕?］。臨床普遍認為晚期OCCC 對化療反應(yīng)差，但早期預(yù)后比其他卵巢癌好，故早期發(fā)現(xiàn)意義重大［3］?；仡櫺苑治?015 年11 月至2020 年5 月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的30 例OCCC 患者的臨床及影像資料，探討OCCC 的影像特征，提高其早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例（31 個病灶），年齡25～65歲，中位年齡53.5 歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹16 例，體檢發(fā)現(xiàn)腹盆腔腫塊11 例，陰道流血3 例；9 例伴腹水，6 例伴隨子宮內(nèi)膜異位，5 例伴隨靜脈血栓。23例（29 例受檢）CA125 升高，2 例（29 例受檢）血Ca升高，3 例（21 例受檢）HE4 升高，部分檢查資料缺少。30 例均未并發(fā)其他腹盆腔腫瘤，且臨床影像資料齊全。

31 個病灶，按2014 卵巢癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecologygand Obstetrics，F(xiàn)IGO）標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰ期21 個，Ⅱ期4 個，Ⅲ期5 個，Ⅳ期1 個；定義Ⅰ期為早期，Ⅱ～Ⅳ期為進展期。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 檢查 18 例行CT 檢查，其中2 例僅行CT平掃。采用GE Revolution 256 排CT 機，掃描參數(shù)：120 kV，30 mA，準(zhǔn)直寬度256×0.25 mm，矩陣512×512，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。平掃后，將碘佛醇（碘濃度350 mg/mL）80 mL 以3.0 mL/s 流率經(jīng)肘靜脈團注，于注射后行動脈期（25～30 s）、靜脈期（60～70 s）和延遲期（180～200 s）3 期掃描，橫軸位觀察，窗位40 HU，窗寬200 HU。

1.2.2 MRI 檢查 12 例（13 個病灶）行MRI 平掃及增強掃描。采用GE HDxt 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀與體部8 通道Torso 線圈。掃描范圍自膈頂或雙腎上極至恥骨聯(lián)合水平。掃描序列及參數(shù)：軸位T1WI TR 540 ms，TE 8 ms；軸位T2WI TR 5 000 ms，TE 70 ms；軸位T2WI STIR TR 6 000 ms，TE 70 ms；DWI TR 4 500 ms，TE 65 ms，b 值 為1 000 s/m2。靜脈注射Gd-DTPA（劑量0.2 mmol/kg 體質(zhì)量），流率2～3 mL/s，于注射后25 s、50 s、3 min 行LAVA-Flex 3 期動態(tài)增強掃描。以上序列矩陣256×256，層厚4.0～6.0 mm，層距1～2 mm。

1.3 圖像觀察 影像資料由2 名有5 年以上診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法分析，意見不同時協(xié)商討論達成一致。觀察腫瘤位置、形態(tài)、大小（最大橫徑）、邊界、單/多房、腫瘤囊/實性、囊/實性密度、信號及強化方式、有無鈣化、實體成分形態(tài)（乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、局部壁厚狀、彌漫型）及生長方式（偏心性或向心性），以及DWI 信號、ADC 信號、ADC 值和伴隨癥狀（肺/下肢等靜脈栓塞、腹水）。肺、下肢等靜脈栓塞經(jīng)CTA 或超聲檢查確診，在實體成分區(qū)域手動放置3個不同的ROI，并計算平均ADC 值；避開T1WI、T2WI圖像上的高信號區(qū)，因為其可能代表出血或壞死。實、囊性成分信號及強化程度與子宮肌層、尿液對比得出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布用表示，行獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布用中位數(shù)（M）表示；計數(shù)資料行Fisher 精確概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 30 例（31 個病灶），雙側(cè)發(fā)生1 例，右側(cè)13 例，左側(cè)16 例。31 個病灶，23 個表現(xiàn)為圓形、橢圓形囊實性腫塊（圖1），8 個形態(tài)不規(guī)則。25 個單房，6 個多房可見分隔。包膜完整且邊界清晰26 個，邊界模糊5 個。29 個囊實性，2 個為實性（圖2）。9例可見腹水（圖3）。行CT 檢查者5 例于囊壁或?qū)嵭圆糠謨?nèi)可見鈣化；腫瘤平均直徑（11.1±4.9）cm。囊性部分平均CT 值（20.8±8.4）HU；T1WI 因成分復(fù)雜，76.9%（10/13）以低信號為主，92.3%（12/13）T2WI 呈高信號。實性部分平均直徑（5.8±2.8）cm；18 個呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀（圖4），13 個呈局部壁厚狀或彌漫型；21 個呈偏心性生長，10 個呈向心性生長；平掃平均CT 值（37.1±5.6）HU；T1WI 均呈等信號，T2WI 多數(shù)（11/13）呈稍高信號；DWI 均呈高信號（圖5）；平均ADC 值為（1.2±0.2）×10-3mm2/s。增強掃描28 例中20 例明顯持續(xù)強化，囊性成分未見明顯強化。

2.2 手術(shù)病理表現(xiàn) 30 例中，29 例行經(jīng)腹全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)，后經(jīng)病理檢測。大體標(biāo)本示剖面囊實性，內(nèi)見淡黃液體，部分內(nèi)見壞死；鏡檢示胞漿透亮，囊壁組織呈乳頭狀增生、釘鞋樣排布，間質(zhì)內(nèi)見巢片狀透明細胞浸潤性生長，核分裂象可見（圖6）。部分病例囊內(nèi)見陳舊性出血，局部內(nèi)襯子宮內(nèi)膜上皮（圖7）。

2.3 早期及進展期OCCC 影像征象及并發(fā)癥的對比（表1）早期與進展期在腹水、靜脈栓塞并發(fā)癥方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩者囊性T1信號、實性成分數(shù)量及實性成分強化方式方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.423，0.127，0.651）。

表1 早期與進展期OCCC 影像征象及并發(fā)癥情況對比

3 討論

OCCC 起源于苗勒管，與子宮內(nèi)膜異位及腺纖維瘤相關(guān)；不同的組織起源亞型，影像表現(xiàn)也有差異［3-10］。OCCC 患者年齡范圍廣，本組年齡25～65 歲，24 例年齡＞44 歲。OCCC 多以腹部不適或體檢時發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀無明顯特異性。國內(nèi)66.2%的患者于Ⅰ期就診［3］，本組Ⅰ期占67.7%（21/31）。眾多學(xué)者［3-6］認為OCCC 與子宮內(nèi)膜相關(guān)，本組6 例伴子宮內(nèi)膜異位。實驗室檢查存在一定診斷意義，OCCC Ⅰ、Ⅱ期常較其他卵巢上皮腫瘤CA125 水平較低［7］。DeLair 等［8］報道10%的患者可伴Ca 水平升高，本組2 例Ca 水平升高。

OCCC 的影像表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合文獻總結(jié)如下：①多為單側(cè)發(fā)生且形態(tài)規(guī)則，本組29 例單發(fā)，1 例雙側(cè)，74.2%（23/31）呈圓形或橢圓形。②邊界清楚，包膜完整；本組83.9%（26/31）包膜完整且邊界清晰，其他卵巢惡性腫瘤僅45%的原發(fā)性惡性腫瘤有這種模式［9］。③單房多見，本組80.6%（25/31）為單房腫塊。④發(fā)現(xiàn)時常體積較大，本組平均最大直徑（11.1±4.9）cm，58.1%（18/31）最大徑＞10 cm，這可能與臨床無癥狀、發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)。⑤腫瘤以囊實性多見，本組93.5%（29/31）為囊實性。⑥囊性成分為主，DeSanto 等［10］提出OCCC 細胞具有分泌功能，囊內(nèi)含有黏蛋白及糖蛋白；病理示囊腫內(nèi)可含有水狀、黏液性略帶褐色的“巧克力色”液體［11］，囊性CT 值與其成分有關(guān)，＞20 HU 其內(nèi)可能有出血或壞死，＜20 HU其內(nèi)以漿液成分為主［12］；T1WI 信號復(fù)雜；囊液內(nèi)高信號區(qū)，對應(yīng)CT 上的較高密度區(qū)（＞20 HU），可能是由子宮內(nèi)膜異位癥引起的囊內(nèi)出血所致［13］；本組囊性部分平掃平均CT 值為（20.8±8.4）HU。MRI 掃描示76.9%（10/13）T1WI 呈低信號，92.3%（12/13）T2WI 呈高信號；囊性成分未見強化；MRI 對囊性成分的觀察更優(yōu)于CT。⑦伴附壁實性成分，本組實性成分平均最大直徑（5.8±2.8）cm，平均CT 值（37.1±5.6）HU；T1WI 均呈等信號，84.6%（11/13）T2WI 呈稍高信號。⑧實性成分多呈乳頭或結(jié)節(jié)狀，偏心性生長，本組實性成分58.1%（18/31）呈結(jié)節(jié)或乳頭狀，67.7%（21/31）呈偏心性生長，32.3%（10/31）呈向心性生長。⑨實性部分多呈明顯持續(xù)強化，本組71.4%（20/28）動脈期可見明顯強化，靜脈及延遲期持續(xù)強化，與血供豐富有關(guān)［14］，漸進強化與其內(nèi)富含纖維成分有關(guān)［15］；明顯強化區(qū)周緣可見供血血管，部分可見增粗的卵巢動脈。⑩實性成分的大小、生長強化方式對腫瘤良惡性及惡性程度診斷有意義，如與漿液性囊性瘤相比，OCCC 實性邊緣常更圓潤，密度均勻，直徑較大［11，13］。實性部分多數(shù)彌散受限，DWI 呈高信號，ADC 圖信號降低。DWI 檢測細胞外水分子擴散的信號，腫瘤細胞密度的增加限制了水的擴散，降低了ADC 值。文獻［15］報道OCCC 細胞密度與ADC 值呈負相關(guān)；OCCC 的ADC 值較其他卵巢上皮腫瘤較高，本組平均ADC 值（1.2±0.2）×10-3mm2/s。部分病灶內(nèi)見鈣化，本組（5/18）囊壁或?qū)嵭圆糠謨?nèi)可見鈣化。進展期患者更易伴腹水及靜脈血栓（P＜0.05）［16］；本組進展期66.7%（6/9）可見腹水，80.0%（4/5）伴隨靜脈栓塞。

OCCC 應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：①卵巢漿/黏液性囊腺瘤，良性腫瘤為單、多房囊性腫塊，密度均勻，薄壁或間隔規(guī)則，一般無突起的內(nèi)（外）贅生物常，邊界不清；惡性者可有實性成分，但其囊壁厚，常見多房分隔及較大面積的壞死［16］。②子宮內(nèi)膜樣癌，較OCCC 更易伴子宮內(nèi)膜異位，表現(xiàn)為成分復(fù)雜的囊實性腫瘤，壁厚不規(guī)則，實體成分明顯強化，ADC 值較低［13］；呈向心性成長，成分較密實，中心可見裂隙狀囊性積液或壞死。③生殖細胞腫瘤，好發(fā)于年輕女性。其中內(nèi)胚竇瘤成分常較復(fù)雜，且血清AFP 水平明顯提高；無性細胞瘤常見壞死及纖維分隔，部分含有合體滋養(yǎng)層細胞，可使HCG 水平升高；卵巢甲狀腺腫由于囊腔內(nèi)富含甲狀腺激素或甲狀腺球蛋白，平掃高密度囊腔為其較明顯的特征，實性部分增強掃描多呈明顯強化［14］。④性索-間質(zhì)細胞腫瘤，其中，卵巢顆粒細胞瘤好發(fā)于成人，通常表現(xiàn)為多房性囊性腫塊，一般無實性突起，且與高雌激素血癥有關(guān)；纖維瘤常為均勻的實體瘤，常可見致密鈣化，因含有纖維成分，T1WI 呈低信號，T2WI 信號更低，延遲強化［15］。

綜上所述，當(dāng)中老年女性發(fā)現(xiàn)腹盆腔單發(fā)、界清的囊實性腫塊，伴乳頭狀或結(jié)節(jié)狀實性成分；實性成分DWI 呈高信號，ADC 值約1.2×10-3mm2/s，明顯持續(xù)強化；結(jié)合CA125 水平升高，應(yīng)考慮OCCC 可能。當(dāng)囊性部分表現(xiàn)為高密度、高信號（T1WI），考慮瘤內(nèi)伴出血、壞死及伴隨子宮內(nèi)膜異位可能；當(dāng)有腹水、靜脈栓塞并發(fā)癥，更傾向進展期可能。

圖1 60 歲，卵巢透明細胞癌(OCCC)Ⅰ期 圖1a 軸位CT 平掃，盆腔可見邊界清楚、以囊性為主、內(nèi)附局部壁厚狀的偏心實性腫塊（箭頭） 圖1b CT 增強掃描示實性成分明顯強化 圖2 45 歲，OCCC Ⅰ期，軸位CT 增強掃描，盆腔可見腫瘤近乎全由實性成分構(gòu)成 圖3 46 歲，OCCCⅢ期 圖3a，3b 軸位CT 平掃及冠狀位增強掃描示盆腔腫塊（箭頭），可見實性成分伴腹水 圖4 54 歲，OCCCⅠ期 圖4a，4b 軸位T1WI 及T2WI 可見邊清楚、囊性為主的腫塊，內(nèi)附壁見結(jié)節(jié)狀實性突起（箭頭），偏左側(cè)囊性部分（星號）在T1WI 及T2WI 均呈高信號，為子宮內(nèi)膜異位囊腫 圖4c 冠狀位增強掃描實性成分（箭頭）明顯強化，偏心性生長 圖5 53 歲，OCCC Ⅰ期 圖5a 軸位T2WI 示盆腔囊實性腫塊 圖5b DWI示實性成分呈高信號（箭頭） 圖6 病理示癌細胞漿透亮，部分呈釘鞋狀改變，呈囊管狀、腺樣及實性排列（HE，×100） 圖7 病理示卵巢交界性透明細胞腫瘤，部分為卵巢透明細胞癌，起源于子宮內(nèi)膜異位囊腫（HE，×100）