李 雅，史學(xué)文

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，山東 濟(jì)南 250014）

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率約40%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1］。FPFD 不僅會(huì)出現(xiàn)排便費(fèi)力、排便不盡及肛門(mén)墜脹等后盆腔病變癥狀，同時(shí)也伴腰骶部不適、月經(jīng)不調(diào)及尿失禁等前、中盆腔病變表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、狂躁等精神疾病［2］。近年來(lái)，關(guān)于影像學(xué)對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的研究越來(lái)越多。盆底超聲在明確盆底解剖形態(tài)、診斷盆底功能障礙性疾病中的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯［3］，已廣泛用于評(píng)估盆腔的形態(tài)和功能。根據(jù)檢查路徑不同，盆底超聲主要分為經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸超聲，以二維、三維、四維在冠狀位、矢狀位、橫截面分別成像［4-5］，可重構(gòu)盆底結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床了解盆底病變有重要作用。

1 后盆腔病變所致便秘與超聲診斷進(jìn)展

后盆腔病變所致便秘可分為盆底松弛型與盆底失弛緩型。

1.1 盆底松弛型 盆底松弛型便秘主要是由于長(zhǎng)期腹壓過(guò)大，增加肛提肌負(fù)荷，導(dǎo)致肛提肌損傷甚至萎縮，使盆底支撐不足，進(jìn)而引發(fā)排便困難，臨床常表現(xiàn)為直腸前突、會(huì)陰下降、直腸內(nèi)套疊及腸疝等。

1.1.1 直腸前突 直腸前突是指排便時(shí)直腸前壁向前突入陰道后壁形成囊袋，臨床主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排空困難、排便不盡感，嚴(yán)重時(shí)需手指壓迫陰道后壁或會(huì)陰部輔助排便［6］。有研究［7］表明，直腸前突的深度和大小決定便秘的嚴(yán)重程度，前突深大則排便困難癥狀更重。

研究［8-9］表明，經(jīng)會(huì)陰超聲下囑患者行Valsalva 動(dòng)作時(shí)，直腸遠(yuǎn)端突出最頂端至肛管內(nèi)括約肌延長(zhǎng)線的垂直距離＞1 cm 即可診斷直腸前突。Murad-Regadas等［10］使用經(jīng)肛管直腸超聲三維成像，在矢狀位測(cè)量靜息及力排時(shí)直腸突出端切線與陰道后壁切線2條平行線的垂直距離；并以此擬定了直腸前突經(jīng)肛管直腸三維動(dòng)態(tài)超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度＜0.6 cm，Ⅱ度0.7～1.3 cm，Ⅲ度＞1.3 cm。Dietz 等［11-12］認(rèn)為可通過(guò)測(cè)量直腸壺腹相對(duì)于恥骨聯(lián)合的下降程度及囊袋的最大深度量化直腸膨出，若直腸壺腹位于恥骨聯(lián)合以下≥15 mm，則診斷為“后房明顯下降”；Dietz 等［13］指出只要在超聲檢查和放射造影的評(píng)估中使用相同標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道超聲檢查的結(jié)果與排糞造影的結(jié)果相似。盡管排糞造影仍是目前診斷直腸前突的金標(biāo)準(zhǔn)［14］，但已有研究［15］表明排糞造影和盆底超聲檢測(cè)直腸前突一致性良好。但盆底超聲對(duì)直腸前突的診斷不僅依賴于操作者的水平，體位變化及探頭的壓迫也使得測(cè)量數(shù)據(jù)存在偏差，因而可能會(huì)低估直腸前突的嚴(yán)重程度［2］。

1.1.2 會(huì)陰下降 會(huì)陰下降是指靜息狀態(tài)下肛管水平位較低，當(dāng)行力排動(dòng)作時(shí)，肛管下降，會(huì)陰呈球樣膨出，主要表現(xiàn)為排便障礙、會(huì)陰部墜脹等，常合并直腸前突、直腸內(nèi)套疊、腸疝［16-17］；也有學(xué)者［7，18］認(rèn)為上述癥狀與會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

會(huì)陰下降常通過(guò)排糞造影確診，測(cè)量力排相肛管上段中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離，初產(chǎn)婦≥30 mm或經(jīng)產(chǎn)婦≥35 mm 即可確診［19］。經(jīng)會(huì)陰超聲顯示范圍與排糞造影矢狀位圖像范圍相近，對(duì)診斷會(huì)陰下降有明確價(jià)值，且診斷效果相當(dāng)［20］。Murad-Regadas等［21］使用經(jīng)肛管直腸超聲三維成像，觀察矢狀位恥骨直腸肌的移動(dòng)度，并與排糞造影相比，認(rèn)為當(dāng)靜息至Valsalva 動(dòng)作時(shí)恥骨直腸肌下降的距離＞2.5 cm時(shí)便可診斷為會(huì)陰下降。Murad-Regadas 等［22］通過(guò)使用超聲造影結(jié)合陰道內(nèi)入路測(cè)量靜止時(shí)恥骨直腸肌近端邊界的位置與最大張力位移點(diǎn)之間的距離來(lái)判斷會(huì)陰下降（恥骨直腸肌下降），下降≤2.5 cm 為正常，＞2.5 cm 為過(guò)度；使用經(jīng)陰道超聲檢測(cè)時(shí)，通過(guò)計(jì)算肛門(mén)直腸連接處與平行于恥骨聯(lián)合后下緣參考線之間垂直線的差值，比較靜止位置和最大拉緊位置之間的距離判斷會(huì)陰下降。研究［2，21］發(fā)現(xiàn)超聲的平均會(huì)陰下降距離小于排糞造影，可能與檢查體位有關(guān)。

1.1.3 直腸內(nèi)套疊 直腸內(nèi)套疊是指排便時(shí)近端直腸壁全層或直腸黏膜層折入遠(yuǎn)端腸腔或肛管內(nèi)，但不脫出肛門(mén)，常以排便困難為主要癥狀，伴排便不盡、肛門(mén)下墜等，嚴(yán)重者需用手輔助排便。妊娠和分娩是引起直腸內(nèi)套疊的首要原因［23］。

排糞造影診斷直腸內(nèi)套疊有確切效果，但對(duì)區(qū)分直腸內(nèi)套疊及正常黏膜下降缺乏準(zhǔn)確性，而經(jīng)會(huì)陰超聲及經(jīng)陰道超聲能夠觀察到患者在最大Valsalva 動(dòng)作過(guò)程中直腸壁向直腸腔內(nèi)陷，從而診斷直腸內(nèi)套疊［22，24］，且這2 種檢查均無(wú)需造影劑。Hainsworth 等［15］經(jīng)陰道超聲使用線性陣列內(nèi)窺鏡探頭（12 MHz）行陰道掃描，以獲得動(dòng)態(tài)二維矢狀位前后視圖；經(jīng)會(huì)陰超聲檢查將傳統(tǒng)的彎曲陣列探頭（6 MHz，視場(chǎng)為70°）放置于會(huì)陰部，以獲取動(dòng)態(tài)二維中平面矢狀位視圖，掃描過(guò)程中要求患者擠壓、下壓和咳嗽并用數(shù)字記錄；使用牛津系統(tǒng)的經(jīng)陰道超聲掃描對(duì)直腸內(nèi)套疊進(jìn)行分級(jí)，等級(jí)由Valsalva 動(dòng)作期間折疊的直腸壁的最大極限確定［24］：Ⅰ～Ⅱ級(jí)：在恥骨直腸下緣之前，直腸內(nèi)壁折疊停止；Ⅲ～Ⅳ級(jí)：折疊進(jìn)入恥骨直腸下緣，但停止在會(huì)陰體之前；Ⅴ級(jí)：折疊的直腸壁突出會(huì)陰體。Hainsworth 等［15］認(rèn)為，與直腸排糞造影相比，全盆底綜合超聲對(duì)直腸內(nèi)套疊的陽(yáng)性檢出率更高。

1.1.4 腸疝 腸疝是指站立位或增加腹壓時(shí)腹膜、小腸、乙狀結(jié)腸等經(jīng)薄弱區(qū)疝入陰道后壁與直腸之間，部分甚至可達(dá)會(huì)陰體［7，18］。腸疝是由于盆底支持組織特別是陰道穹隆處薄弱引起，患者可出現(xiàn)類似陰道脫垂的癥狀或排便梗阻等。高齡并有多次生產(chǎn)史女性多見(jiàn)，多表現(xiàn)為排便障礙，伴盆底墜痛、排便次數(shù)增多、排便不盡感等［25-26］。

多項(xiàng)研究［27-29］表明，盆底超聲診斷腸疝的效果與排糞造影和MRI 的診斷效果相當(dāng)，甚至優(yōu)于排糞造影。Hainsworth 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲顯示的腸疝是直腸和陰道壁之間存在腸組織，經(jīng)會(huì)陰超聲顯示的腸疝是腸下降充滿直腸陰道間隙；并以陰道為標(biāo)記根據(jù)下降程度進(jìn)行分級(jí)（Ⅰ級(jí)：遠(yuǎn)端最下部分進(jìn)入陰道的上1/3，Ⅱ級(jí)：中間1/3 或Ⅲ級(jí)下部1/3）。Dietz［11］認(rèn)為腸疝在超聲下可觀察到腹部?jī)?nèi)容物向下移位至陰道內(nèi)，背側(cè)為無(wú)回聲膀胱，腹側(cè)通常為高回聲的直腸壺腹和肛管，小腸可能顯示蠕動(dòng)，腹膜內(nèi)液體可能勾勒出腸疝的頂點(diǎn)，內(nèi)容物為不規(guī)則的等回聲或碎草狀外觀，與壺腹或直腸膨出區(qū)的糞便區(qū)不難分開(kāi)。

1.2 盆底失弛緩型 盆底失弛緩型便秘是指患者排便時(shí)盆底肌異常收縮而出現(xiàn)的排便困難，是一種臨床常見(jiàn)的功能性排便障礙，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力，伴肛門(mén)堵塞感及排便不盡感，也稱為盆底失弛緩綜合征［30-31］。臨床常通過(guò)肛門(mén)直腸測(cè)壓、盆底表面肌電圖來(lái)診斷盆底失弛緩型便秘［32］。

經(jīng)會(huì)陰超聲能在矢狀位觀測(cè)靜息和最大Valsalva狀態(tài)下肛直角的變化，能盡量避免直腸蠕動(dòng)的干擾［17］。Murad-Regadas 等［22］通過(guò)超聲造影結(jié)合陰道內(nèi)入路檢查靜息狀態(tài)下肛門(mén)括約肌解剖學(xué)的完整性及缺陷，同時(shí)評(píng)估恥骨直腸肌和肛門(mén)外括約肌在拉緊時(shí)的運(yùn)動(dòng)，描述運(yùn)動(dòng)狀態(tài)為正常松弛、非松弛或反常收縮，認(rèn)為盆底失弛緩患者肛管括約肌、恥骨直腸肌長(zhǎng)度明顯小于正常人，恥骨直腸肌的厚度明顯大于正常人，與van Outryve 等［33］的研究一致；經(jīng)陰道超聲力排動(dòng)作時(shí)肛直角（肛門(mén)內(nèi)括約肌的低回聲帶切線和直腸壺腹后壁切線形成的夾角）的變化，與靜息時(shí)的肛直角相比，當(dāng)肛直角在拉伸過(guò)程中未打開(kāi)或變窄時(shí)，即可診斷盆底失弛緩。Hainsworth 等［15］認(rèn)為在經(jīng)陰道或經(jīng)會(huì)陰超聲檢查中或在直腸造影術(shù)中試圖排空時(shí)，肛直角度未能放松或反常增加即可確診盆底失弛緩。彭亮等［34］采用三維動(dòng)態(tài)超聲從矢狀位圖像測(cè)量靜息及Valsalva 動(dòng)作時(shí)肛直角、括約肌的長(zhǎng)度和厚度，盆底失弛緩患者肛直角在力排狀態(tài)時(shí)變小，肛管括約肌、恥骨直腸肌的長(zhǎng)度比正常人短，恥骨直腸肌的厚度明顯大于正常厚度。劉菲菲等［7］認(rèn)為患者Valsalva動(dòng)作時(shí)，肛管直腸連接部向頭腹側(cè)運(yùn)動(dòng)，矢狀位盆膈裂孔變小，肛直角變小也可確診。目前診斷盆底失弛緩型便秘的超聲參數(shù)較多，選擇合適的參數(shù)對(duì)外科手術(shù)治療盆底失弛緩和評(píng)估后期療效有積極意義。

2 中盆腔病變所致便秘與超聲診斷進(jìn)展

子宮脫垂引起的排便障礙常伴腰骶部酸痛、月經(jīng)不調(diào)等。研究［35-36］表明，子宮脫垂是功能性便秘的高危因素。從解剖學(xué)上講，子宮位于直腸前方，嚴(yán)重的子宮脫垂或子宮后傾可直接壓迫直腸而引起便秘；而長(zhǎng)期排便困難損傷盆腔神經(jīng)，也有可能損害盆底整體功能，加重子宮脫垂。

中盆腔病變所致便秘的超聲圖像表現(xiàn)不僅包含后盆腔直腸前突、會(huì)陰下降及直腸內(nèi)套疊部分表現(xiàn)，也包括中盆腔的子宮脫垂特征性表現(xiàn)。超聲評(píng)估中盆腔病變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［12］。經(jīng)會(huì)陰超聲可從正中矢狀面觀測(cè)子宮是否有擴(kuò)張、前傾或后傾，從而評(píng)價(jià)子宮脫垂的程度。Shek 等［37］通過(guò)對(duì)538 例女性患者研究發(fā)現(xiàn)，以恥骨聯(lián)合后下緣水平為參考線，以子宮頸前緣下降程度定義子宮脫垂，并預(yù)測(cè)子宮脫垂所致癥狀超聲確診最佳臨界值為子宮頸在最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)下降至恥骨聯(lián)合上方15 mm。經(jīng)陰道超聲及經(jīng)肛管直腸超聲由于侵入性操作，阻礙了子宮或陰道穹隆的下移，且成像不夠直觀，很少用于評(píng)估子宮脫垂［2］。

3 前盆腔病變所致便秘與超聲診斷進(jìn)展

膀胱脫垂除了可造成排便困難外，同時(shí)可伴排尿困難、盆腔墜脹等癥狀，但有關(guān)膀胱脫垂引起排便障礙的文獻(xiàn)較少。從盆底解剖位置來(lái)看，膀胱脫垂向后擠壓造成肛直角減小可能引發(fā)排便障礙；從總體來(lái)看，膀胱脫垂的出現(xiàn)在一定程度上也反映了盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，根據(jù)“整體理論”，盆底支持結(jié)構(gòu)松弛的情況如不及時(shí)糾正，可影響后盆病變，出現(xiàn)排便費(fèi)力癥狀［2］。

膀胱脫垂的診斷主要通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲和經(jīng)陰道超聲，超聲可有效觀察到膀胱膨出時(shí)患者膀胱頸、尿道的情況［17］。Dietz 等［38］通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲證實(shí)膀胱膨出患者在Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸、尿道向下向后移位，膀胱后壁下降至恥骨聯(lián)合下緣嚴(yán)重者脫到陰道外口，尿道-膀胱后角消失。Naranjo-Ortiz 等［39］通過(guò)對(duì)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的589 例女性患者進(jìn)行回顧性研究，以恥骨聯(lián)合為參考線評(píng)估最大Valsalva 時(shí)膀胱頸下降的距離、尿道旋轉(zhuǎn)和逆行角的變化，得出25 mm為膀胱頸下降最大臨界值的結(jié)論。Dietz［11］指出膀胱下降至恥骨聯(lián)合下≥10 mm 的即可定義為嚴(yán)重脫垂。Murad-Regadas 等［22］使用平行于恥骨聯(lián)合的后下緣的切線為參考線，若Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱下移超過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣即可確診膀胱脫垂。

4 小結(jié)與展望

盆底是前中后不同腔室、不同結(jié)構(gòu)及其所擁有的支持系統(tǒng)共同構(gòu)成的相互作用、相輔相成的功能性整體。正常生理排便的過(guò)程是整個(gè)盆底解剖結(jié)構(gòu)協(xié)同作用的結(jié)果，因此了解盆底正常解剖結(jié)構(gòu)、盆底肌群的運(yùn)動(dòng)，對(duì)臨床診斷及治療FPFD 非常重要。盆底超聲具有針對(duì)便秘研究和臨床管理能力的巨大潛力。

盆底超聲作為一項(xiàng)重大的技術(shù)創(chuàng)新正在催生新的手術(shù)方法和處理盆底功能障礙的不同專科之間的新協(xié)作形式，對(duì)指導(dǎo)臨床及外科手術(shù)具有重大意義。但盆底超聲臨床數(shù)據(jù)尚不充分，無(wú)確切統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，且測(cè)量數(shù)據(jù)與體位選擇相關(guān)，波動(dòng)性較大，仍需大量臨床資料的支持。