崔雪梅，李金松，閻 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，山東 濟(jì)南 250014）

膝骨性關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛為臨床主要表現(xiàn)，是引起患者殘疾的主要因素之一［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是公認(rèn)治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，但TKA 圍手術(shù)期患者面臨疼痛、血栓、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等一系列并發(fā)癥，影響患者對(duì)該術(shù)式的滿意度［2］，因此圍手術(shù)期并發(fā)癥的早期治療是亟待解決的問題。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一種融合經(jīng)絡(luò)穴位理念的非侵入性電刺激技術(shù)，具有操作簡便、時(shí)間短和成本低等優(yōu)點(diǎn)［3］。根據(jù)TKA 術(shù)后快速康復(fù)理念，中西醫(yī)結(jié)合治療越來越多用于圍手術(shù)期患者的快速康復(fù)，TEAS 也起到了積極作用，筆者對(duì)近年來TEAS 在TKA 圍手術(shù)期的應(yīng)用報(bào)道概述如下。

1 鎮(zhèn)痛

TKA 術(shù)后疼痛是患者面臨的普遍問題［4-5］。TEAS能激活大腦中參與痛覺感知的腦區(qū)［6］，對(duì)緩解術(shù)后疼痛有積極作用。

陳飄飄等［7］將50 例初次行TKA 患者分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合口服塞來昔布，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入TEAS，于術(shù)前30 min 及術(shù)后1～7 d 功能鍛煉30 min 前進(jìn)行，選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷及患膝血海、梁丘、陰臨泉、足三里穴，使用頻率為2～100 Hz 的疏密波，強(qiáng)度以穴位有酸麻脹痛感為宜，結(jié)果表明研究組膝靜息狀態(tài)及功能鍛煉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛程度低于對(duì)照組。

王寧華等［8］研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 的鎮(zhèn)痛效果隨治療時(shí)間增加而增強(qiáng)，且刺激結(jié)束后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)一段時(shí)間后再逐漸減退，表明TEAS 有一定的即刻鎮(zhèn)痛作用。

張麗慧等［9］將90 例患者分為對(duì)照組、假穴位電刺激組和TEAS 組，對(duì)照組和TEAS 組于合谷穴、內(nèi)關(guān)穴貼電極片，假穴位電刺激組于穴位旁開3 cm 處貼電極片，假穴位電刺激組與TEAS 組通電流，結(jié)果顯示TEAS 組與假穴位電刺激組鎮(zhèn)痛效果均高于對(duì)照組，但TEAS 組與假穴位電刺激組無明顯差異，支持穴位非點(diǎn)特異性的概念。

白斌［10］將60 例患者分為3 組，A 組術(shù)后僅口服塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛，B 組術(shù)中單純采用局部注射“雞尾酒”（羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、嗎啡5 mg、復(fù)方倍他米松1 mL 加生理鹽水至100 mL）鎮(zhèn)痛，C 組術(shù)中局部注射“雞尾酒”+術(shù)后使用TEAS 治療，穴位選取患側(cè)陰臨泉、陽陵泉、足三里、血海穴，采用疏密波，強(qiáng)度以局部肌肉震顫為度。結(jié)果顯示，C 組靜息及動(dòng)態(tài)疼痛程度低于A、B 組，C 組術(shù)后追加疼痛藥物的例數(shù)明顯少于A、B 組，表明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合“雞尾酒”療法鎮(zhèn)痛效果更好。

司建洛等［11］對(duì)耳神門穴行TEAS 發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在鎮(zhèn)痛效果、股神經(jīng)阻滯麻醉藥物使用量及術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)上均優(yōu)于對(duì)照組。武中慶等［12］的臨床研究表明，TEAS 在TKA 術(shù)后有較好的鎮(zhèn)痛作用。

從以上臨床研究中可知，TEAS 治療組較對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果更好，可減少額外鎮(zhèn)痛藥物的使用。上述研究還分別對(duì)術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及即刻鎮(zhèn)痛進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)TEAS 治療組鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組，在即刻鎮(zhèn)痛方面也有良好效果，表明TEAS 在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較全面，能滿足不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛需要。

2 輔助麻醉

2.1 緩解應(yīng)激反應(yīng) 林常森［13］將100 例行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為對(duì)照組、術(shù)前30 min 靜脈注射30 mg 鹽酸格拉司瓊組、麻醉前30 min 行TEAS 組、切皮前行TEAS 組、手術(shù)結(jié)束前30 min 行TEAS 組共5 組，探究不同TEAS 介入時(shí)間對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，選取內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、足三里、三陰交穴，采用3/20 Hz 疏密波，刺激15 min，強(qiáng)度以耐受為度，以血胃泌素、皮質(zhì)醇、血糖、動(dòng)脈壓、心率、心排出量、外周血管阻力、血流加速度指數(shù)作為應(yīng)激反應(yīng)觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示麻醉前30 min 行TEAS 可有效抑制血皮質(zhì)醇、動(dòng)脈壓、心率、外周血管阻力、血流加速度指數(shù)的升高，以及心排出量的降低，為該研究TEAS 介入時(shí)間的最優(yōu)選擇，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TEAS 可一定程度緩解應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 維持血流動(dòng)力穩(wěn)定 TKA 使用止血帶可減少術(shù)中失血，使視野清晰，但也存在缺血再灌注損傷等不良反應(yīng)［14］。老年人心血管代償功能差，在松開止血帶時(shí)無法維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，極易發(fā)生心血管不良反應(yīng)［15］。梁漢生等［15］將60 例行TKA 的患者平均分為穴位刺激組和對(duì)照組，穴位刺激組選取雙側(cè)心腧、肺腧、合谷及內(nèi)關(guān)穴，采取疏密波，頻率2～100 Hz，強(qiáng)度8～20 mA，刺激時(shí)間為麻醉誘導(dǎo)前30 min 至止血帶松開后15 min，2 組均采用相同的麻醉方法及藥物，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)、鎮(zhèn)痛傷害感受指數(shù)及每搏量變異度指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物的濃度及使用；結(jié)果顯示，在止血帶松開后5 min 動(dòng)脈壓和心臟指數(shù)的下降及松開15 min 動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)的恢復(fù)中，穴位電刺激組均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中瑞芬太尼及松開止血帶后麻黃堿的用量穴位電刺激組均明顯少于對(duì)照組，表明TEAS 有維持TKA 松開止血帶后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，并能減少血管活性藥物如麻黃堿的用量；該研究還發(fā)現(xiàn)穴位電刺激組乳酸的增高和恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，乳酸升高是由于微循環(huán)差導(dǎo)致代謝差造成，所以結(jié)果也證明TEAS 具有正向調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用。遲永良［16］選取60 例行TKA 的老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，Ⅰ組30 例分別于術(shù)前30 min、手術(shù)結(jié)束在內(nèi)關(guān)、曲池、足三里行高頻強(qiáng)刺激經(jīng)皮電刺激20 min，Ⅱ組30 例為非穴位對(duì)照；結(jié)果顯示在扎止血帶前2 組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較穩(wěn)定且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而松開止血帶時(shí)Ⅱ組5 例出現(xiàn)不同程度的心慌、胸悶等不良反應(yīng)，Ⅰ組無該現(xiàn)象發(fā)生，且血壓、心率的變化優(yōu)于Ⅱ組；表明穴位電刺激于松止血帶后維持血流動(dòng)力有一定的作用。

3 提高股四頭肌肌力

外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛具有緩解疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用及并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，是TKA 術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式。臨床常采用股神經(jīng)阻滯等方式［17］，但易影響肌力，增加術(shù)后活動(dòng)摔倒風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后早期康復(fù)［18］。TKA 術(shù)后股四頭肌肌力的恢復(fù)是膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要條件［19］。梁永瑛等［20］將80 例TKA 患者分為TEAS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)組（TEAS 組）和單純常規(guī)康復(fù)組（對(duì)照組）各40 例，TEAS 組取穴患側(cè)血海、梁丘、髀關(guān)、伏兔，頻率5 Hz，強(qiáng)度以耐受為宜，結(jié)果顯示TEAS 組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（KSS）、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，2 組治療后股四頭肌內(nèi)外側(cè)頭運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限及運(yùn)動(dòng)單位電位波幅均高于治療前，且TEAS 組股四頭肌內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限及運(yùn)動(dòng)單位電位波幅均高于對(duì)照組，但2 組股四頭肌外側(cè)頭的相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TEAS 輔助康復(fù)治療能在一定程度增強(qiáng)股四頭肌肌力的恢復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。

4 減少術(shù)后不良反應(yīng)

4.1 惡心嘔吐 林常森［13］的研究表明，麻醉前30 min行TEAS 可降低術(shù)后血胃泌素分泌，且低于單純術(shù)前30 min 靜脈注射30 mg 鹽酸格拉司瓊組，2 組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于其他組，表明麻醉前30 min 行TEAS 效果和止嘔藥物相似。

4.2 血栓 深靜脈血栓是TKA 術(shù)后的常見并發(fā)癥，血管破壞、血流速度減緩等原因可引起深靜脈血栓，如果栓子脫落則會(huì)引起肺栓塞、腦栓死等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，甚至造成死亡。馬松濤等［21］將90 例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分為治療組和對(duì)照組各45 例，2 組術(shù)后均采用下肢間歇式氣壓泵治療，對(duì)照組采用低分子肝素鈣治療，治療組取雙側(cè)髀關(guān)、血海、合陽、跗陽穴，以肌肉電刺激模式，頻率20 Hz，脈沖寬度250 μs，強(qiáng)度以股四頭肌和腓腸肌輕顫為宜。結(jié)果顯示治療14 d 后，2 組凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間均較治療前延長但組間無差異；纖維蛋白原和D-二聚體治療組下降優(yōu)于對(duì)照組；2 組股總靜脈血管內(nèi)徑均增加，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；股總靜脈血流速度均增快，治療組術(shù)后14 d 股總靜脈血流速度（14.71±2.35）cm/s優(yōu)于對(duì)照組（12.24±2.16）cm/s（P＜0.01）；2 組血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組發(fā)生小腿肌間靜脈血栓3 例，對(duì)照組發(fā)生4 例、1 例股前靜脈血栓。沈偉東等［22］將93 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組47 例術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣，觀察組46 例在對(duì)照組基礎(chǔ)上行TEAS，取穴犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、豐隆、委中、太沖，強(qiáng)度以患者耐受為度。結(jié)果顯示，觀察組凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，纖維蛋白原、D-二聚體觀察組低于對(duì)照組，這與馬松濤等［21］的研究結(jié)果相似，但觀察組發(fā)生深靜脈血栓2 例，對(duì)照組9 例，對(duì)照組發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05），此外還發(fā)現(xiàn)治療后全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，表明TEAS 具有一定緩解血液高凝狀態(tài)的作用。

4.3 腫脹 王國瑞［5］研究了TEAS 對(duì)TKA 術(shù)后患者腫脹的影響，結(jié)果顯示術(shù)后2 組患者均出現(xiàn)不同程度的腫脹并隨時(shí)間不斷消退，TEAS 組腫脹消除更快，表明TEAS 對(duì)患肢腫脹的消除有積極作用，可能與加速淋巴回流及輔助消除外周炎癥反應(yīng)有關(guān)。

5 改善免疫抑制

手術(shù)和麻醉會(huì)干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低免疫功能，術(shù)后CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD8+T 淋巴細(xì)胞及CD4/CD8 比值降低，不利于患者康復(fù)［23］。張麗慧［24］研究了TEAS 對(duì)TKA 術(shù)后患者T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)畢及術(shù)后24 h CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞均降低而Treg 細(xì)胞均升高，但TEAS 組相較于對(duì)照組CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞減少降低Treg 細(xì)胞升高較少，表明TKA 術(shù)后患者T 淋巴細(xì)胞亞群減少，免疫力降低，但TEAS可減輕T 淋巴細(xì)胞亞群的降低，改善免疫力。

6 降低炎性反應(yīng)

TKA 造成的創(chuàng)傷、止血帶造成的患肢缺血缺氧及術(shù)后疼痛等原因，導(dǎo)致炎性因子釋放，誘發(fā)炎性反應(yīng)［25］，炎性反應(yīng)過度會(huì)給機(jī)體帶來嚴(yán)重?fù)p傷，使機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性增加［26］，不利于術(shù)后快速康復(fù)。CHI等［27］將52 例TKA 患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各36 例，試驗(yàn)組于麻醉前、術(shù)后第1、2 天選取足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、曲池行TEAS，對(duì)照組作為假TEAS 組，每次30 min，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、7 d 試驗(yàn)組C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于對(duì)照組，術(shù)后1、3 d 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明TEAS 可緩解炎性反應(yīng)。王國瑞［5］觀察了術(shù)后1、3、5 d 外周血白介素-6（IL-6）和CRP 水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEAS 組及對(duì)照組IL-6 和CRP 均表現(xiàn)為先上升后回落，TEAS 組外周IL-6 升高后回落優(yōu)于對(duì)照組，2 組CRP 表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TEAS 在一定程度上對(duì)緩解術(shù)后炎性反應(yīng)有積極作用。

7 結(jié)語

TEAS 在TKA 圍手術(shù)期輔助麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少不良反應(yīng)、改善免疫等方面療效確切，對(duì)TKA 圍手術(shù)期各個(gè)階段均有一定的正向調(diào)節(jié)作用，推測(cè)這種正向調(diào)節(jié)可能與電流刺激改善人體內(nèi)環(huán)境有關(guān)，今后可在此方面進(jìn)一步研究。TEAS 在TKA 圍手術(shù)期的治療上較傳統(tǒng)針灸療法更具優(yōu)勢(shì)，TKA 為有創(chuàng)操作，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)無菌操作要求高，而TEAS 是將電極片貼附于穴位，對(duì)比傳統(tǒng)針灸及電針的有創(chuàng)操作更符合臨床需求。張麗慧［9］對(duì)比穴位點(diǎn)與穴位旁開點(diǎn)行TEAS，發(fā)現(xiàn)兩者的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異；但其他疾病行TEAS 治療研究［28］顯示，其穴位療效優(yōu)于穴位旁開組，兩者雖結(jié)果不同但均未經(jīng)多中心、大數(shù)據(jù)的進(jìn)一步證實(shí)。隨術(shù)后快速康復(fù)理論的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸顯示優(yōu)勢(shì)，TEAS 療效確切、方便安全，值得推廣使用。