王秀環(huán)，鳳旭東，鮑樂(lè)樂(lè)，馬漪潔，李江平

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 450007）

股骨頸骨折是中老年人群多發(fā)的一種髖部骨折疾病，與骨強(qiáng)度下降、骨質(zhì)疏松等因素均相關(guān)。手術(shù)是治療股骨頸骨折常用手段，但因患者年齡較大，各臟器存在功能減退的問(wèn)題，因此手術(shù)時(shí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)研究證實(shí)［1］，神經(jīng)阻滯麻醉方式能夠降低心肺功能較差患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中臨床應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯較為廣泛。羅哌卡因具有持續(xù)時(shí)間久、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)成為臨床麻醉常用藥物，但不同濃度是否會(huì)對(duì)效果產(chǎn)生影響，目前尚無(wú)具體定論［2］。基于此，本研究旨在探討針對(duì)老年股骨頸骨折患者應(yīng)用不同濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取本院2018 年6 月—2019 年12 月97 例行手術(shù)治療老年股骨頸骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48 例和對(duì)照組49 例。對(duì)照組中男31 例，女18 例；年齡65～84 歲，平均年齡（73.97±6.49）歲；其中合并高血壓11 例，冠心病13 例，糖尿病15 例。觀察組中男32 例，女16 例；年齡66～84 歲，平均年齡（74.06±6.53）歲；其中合并高血壓12 例，冠心病14 例，糖尿病13 例。比較兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬及本人簽署知情同意書(shū)；②符合《成人股骨頸骨折診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身嚴(yán)重感染及穿刺部位感染；②凝血功能障礙者；③精神疾病及不配合者。

1.2 方法 患者入室后均開(kāi)放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、ECG 和SPO2，靜脈給予舒芬太尼5 μg 以減輕患者擺體位及穿刺痛苦，吸氧，指導(dǎo)患者患側(cè)朝上，以L3～L4間隙旁4 cm 作為穿刺點(diǎn)，利用超聲及神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下快速精準(zhǔn)完成腰叢神經(jīng)阻滯穿刺定位，回抽無(wú)血及腦脊液，觀察組緩慢注入0.25%羅哌卡因20 ml，對(duì)照組同樣緩慢注入0.35%羅哌卡因20 ml，隨后將患者平臥行全麻誘導(dǎo)插管：采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯10～20 mg、舒芬太尼0.25 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚30～40 μg/kg·min-1，同時(shí)間斷給予舒芬太尼及順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前15 min 連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛藥物組合：舒芬太尼100 μg+凱紛150 mg+右美托咪定200 μg+氯化鈉注射液稀釋至150 ml），首次負(fù)荷劑量3 ml，背景劑量2.5 ml/h，PCIA 劑量1.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，極限量8 ml/h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄兩組患者T0、T1、T2、T3時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)MAP 和HR；②對(duì)比兩組術(shù)后4、12 及48 h疼痛程度，應(yīng)用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行計(jì)分，0分代表無(wú)疼痛，10 分代表劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越重；③記錄兩組拔管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間；④麻醉藥物用量：統(tǒng)計(jì)兩組舒芬太尼術(shù)中追加劑量及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵藥物用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)MAP 和HR 變化比較 兩組T0時(shí)MAP 和HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)期，觀察組MAP 較對(duì)照組偏高，HR 較對(duì)照組偏慢（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)MAP 和HR 變化比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)MAP 和HR 變化比較（）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評(píng)分比較（） 分

表2 兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評(píng)分比較（） 分

2.3 兩組拔管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間比較 兩組拔管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組拔管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間比較（）

表3 兩組拔管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間比較（）

2.4 兩組麻醉藥物用量比較 兩組術(shù)中追加舒芬太尼劑量及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉藥物用量比較（）

表4 兩組麻醉藥物用量比較（）

3 討論

股骨頸處于股骨頭外下方較細(xì)區(qū)域，該區(qū)域受剪切力較大，加之老年患者多存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，輕微暴力下極有可能會(huì)造成骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折中有較好的應(yīng)用效果，但術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)疼痛、骨不愈等并發(fā)現(xiàn)象，對(duì)預(yù)后直接造成影響［4］。

相關(guān)研究表示［5］，高齡患者因其自身生理特點(diǎn)等因素，在手術(shù)過(guò)程中選擇不同麻醉方案，對(duì)其圍術(shù)期安全及預(yù)后存在一定影響。其次，全身麻醉無(wú)法阻斷手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)傳入神經(jīng)，使圍術(shù)期刺激傳遞中樞系統(tǒng)，引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不穩(wěn)定，同時(shí)術(shù)后易致呼吸功能恢復(fù)遲緩，更甚至造成拔管延遲，加重肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且導(dǎo)管插入、拔出時(shí)的應(yīng)激也會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生變化，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高的主要原因［6，7］。因此，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨甘潜Ｕ鲜中g(shù)安全的關(guān)鍵。在本次研究中，兩組患者分別采取不同濃度羅哌卡因，結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時(shí)期，觀察組MAP 和HR 指標(biāo)水平較對(duì)照組高。提示針對(duì)老年股骨頸骨折患者采取0.25%濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響更小，能夠保持循環(huán)穩(wěn)定。分析其原因在于，神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)ι窠?jīng)支配區(qū)域起作用，使該區(qū)域暫時(shí)喪失感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，有助于阻斷刺激性傳導(dǎo)，因而對(duì)肌體影響較小，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［8］。加之超聲及神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下進(jìn)行操作更具有精確性，有利于保證神經(jīng)阻滯效果。同時(shí)提示，0.25%濃度羅哌卡因?qū)◇w生理影響更小，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果更佳，優(yōu)于0.35%濃度。兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評(píng)分、拔管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間和術(shù)中追加舒芬太尼劑量及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用量比較未見(jiàn)明顯差異，提示0.25%與0.35%羅哌卡因均能夠起到相同鎮(zhèn)痛效果，不會(huì)因羅哌卡因濃度降低而減弱鎮(zhèn)痛效果，更有助于患者能夠早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［9］。

綜上所述，針對(duì)行手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者采取羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯，有較好鎮(zhèn)痛效果，能夠減少心率、血壓波動(dòng)，使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者恢復(fù)，而0.25%濃度羅哌卡因?qū)ρ簞?dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更佳。