楊 柳

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

亮丙瑞林是視丘下部所產(chǎn)生的黃體生成激素釋放激素（GnRH）的高活性類似物（GnRHa），為合成的兩端封閉的水溶性九肽，由日本公司開發(fā)并于1994 年獲準(zhǔn)上市，美國FDA 于2002 年1 月批準(zhǔn)亮丙瑞林緩釋制劑產(chǎn)品，商品名為“Eligard”。該藥主要通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌來治療前列腺癌及乳腺癌、子宮內(nèi)膜異位癥等多種性激素相關(guān)疾病。本文通過查閱近期國內(nèi)外相關(guān)文獻，對其在各領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進展作一綜述，為了解該藥提供一些參考。

1 作用機制及藥代動力學(xué)特征

亮丙瑞林能夠有效地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能，對蛋白分解酶的抵抗力和對垂體GnRH 受體的親和力均強于GnRH，促進黃體生成素（LH）釋放的活性約為GnRH的20 倍，對腦垂體-性腺功能的抑制作用也較GnRH 強。用藥初期，卵泡刺激素（FSH）、LH、雌激素或雄激素可出現(xiàn)短暫升高。隨后由于垂體的反應(yīng)性降低，F(xiàn)SH、LH 和雌激素或雄激素的分泌受到抑制，從而對性激素依賴性疾?。ㄈ缜傲邢侔?、子宮內(nèi)膜異位癥等）有治療作用［1］。

亮丙瑞林口服無效，皮下或肌內(nèi)注射吸收良好。目前臨床上應(yīng)用的多為其緩釋制劑，單次皮下注射3.75 mg，4 h 血漿藥物濃度達到峰值，其峰濃度范圍為4.6～10.2 ng/ml，此后在2 d 內(nèi)藥物的血漿濃度開始穩(wěn)定在0.30 ng/ml，這一穩(wěn)態(tài)血藥濃度可相對穩(wěn)定的維持4～5周。亮丙瑞林在體內(nèi)水解為4 種降解產(chǎn)物，經(jīng)腎臟排泄。單次皮下注射28 d 后原形藥和代謝物的尿排泄率分別為2.9%和1.5%。

2 臨床應(yīng)用

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病之一，是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，在生育年齡婦女中多見。GnRHa 可在子宮內(nèi)膜異位癥長期管理的序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用［2］。古麗布斯坦·吐爾洪［3］研究了亮丙瑞林對子宮內(nèi)膜異位癥的治療作用。選取100 例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對象，研究組予以亮丙瑞林，對照組予以炔雌醇環(huán)丙孕酮，結(jié)果研究組總有效率（96%）大于對照組（76%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥總有效率高，安全性高。黎曉燕［4］抽選了82例子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕病例，其中41 例只接受腹腔鏡的為A 組；另外41 例為B 組，B 組患者腹腔鏡手術(shù)方法與A 組相同，對患者月經(jīng)來臨的第1 日予3.75 mg 亮丙瑞林皮下注射，間隔一個月注射1 次，共注射3 次后的一個月后實施腹腔鏡手術(shù)。比較兩組的療效，A 組總有效率（82.92%）小于B 組（97.56%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A 組的手術(shù)時間及總失血量均大于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的療效確切，值得臨床應(yīng)用。劉麗萍［5］比較了腹腔鏡術(shù)后分別予以患者亮丙瑞林和炔雌醇環(huán)丙孕酮治療的效果，亮丙瑞林組的總有效率（94.87%）顯著高于炔雌醇環(huán)丙孕酮組（76.92%）；亮丙瑞林組的FSH、LH 顯著高于炔雌醇環(huán)丙孕酮組；雌二醇（E2）水平明顯低于炔雌醇環(huán)丙孕酮組；對發(fā)熱、盜汗、惡心等不良反應(yīng)，亮丙瑞林組顯著低于炔雌醇環(huán)丙孕酮組，表明亮丙瑞林對子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者的療效優(yōu)越，可有效改善內(nèi)分泌水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，李小萍［6］報道了亮丙瑞林聯(lián)合中藥制劑坤泰膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥，療效顯著，可有效改善患者性激素水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 輔助治療乳腺癌 乳腺癌是位于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，多發(fā)于女性患者，目前在我國患者數(shù)量持續(xù)升高，且呈年輕化趨勢，已成為發(fā)病率和致死率較高的惡性腫瘤之一。化療會導(dǎo)致卵巢功能不可逆性損害，嚴重影響患者的身心健康。GnRHa 主要用于絕經(jīng)前乳腺癌的輔助治療，作用有兩方面：一是使卵巢功能處于逆性抑制狀態(tài)、降低血清雌激素水平，其療效與手術(shù)去勢和化療相當(dāng)；二是通過卵巢功能抑制，使原始卵泡處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，避免化療藥物對卵巢的損害，最終達到保護卵巢功能的目的［7］。余文潔等［8］將72 例絕經(jīng)前激素受體陽性［HR（+）］乳腺癌患者隨機平分為對照組和觀察組。對照組接受他莫昔芬治療，10 mg/次，2 次/d。觀察組在治療組的基礎(chǔ)上予以亮丙瑞林治療，皮下注射，3.75 mg/次，每4 周1 次。比較治療前后兩組患者的E2水平和不良反應(yīng)發(fā)生率：治療前兩組患者的E2水平比較無顯著性差異，治療后6 個月和治療后12 個月觀察組患者的E2水平均低于對照組；治療后觀察組患者的子宮內(nèi)膜增生、潮熱、血管栓塞、陰道不規(guī)則出血、骨關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率低于對照組。說明亮丙瑞林聯(lián)合他莫昔芬治療絕經(jīng)前HR（+）乳腺癌患者能夠更有效地維持患者的低E2水平狀態(tài)，并且有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。張蕾［9］等通過實驗證實了亮丙瑞林可縮短乳腺癌術(shù)后化療患者的月經(jīng)恢復(fù)時間，降低卵巢早衰情況的發(fā)生率，可有效保護患者卵巢功能，值得推廣應(yīng)用。

2.3 子宮肌瘤 子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，好發(fā)于30～50 歲育齡期女性，雖其病因尚不十分明確，但手術(shù)切除是目前最有效的治療方法。子宮肌瘤切除術(shù)能保留子宮完整性和生育功能，是更符合患者需求的治療方式。GnRHa 能夠有效地抑制性激素的生成和釋放，術(shù)前皮下注射可縮小子宮肌瘤的體積，有利于提高手術(shù)成功率［10］。徐迅等［11］將120 例子宮肌瘤患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60 例。對照組予以腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，觀察組用亮丙瑞林治療3 個月后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。比較觀察組患者治療前后子宮、肌瘤體積、血紅蛋白（Hb）、性激素［FSH、LH、E2、孕酮（P）］水平差異；比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、盆腔引流量、下床活動時間、住院時間）、月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后陰道出血時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率差異，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。經(jīng)3 個月藥物治療后，觀察組子宮、肌瘤體積均較治療前縮小，血清Hb 水平升高，血清FSH、LH、E2和P 水平均較治療前降低；觀察組術(shù)中出血量和盆腔引流量均少于對照組；下床活動時間、術(shù)后陰道出血時間和住院時間均短于對照組，月經(jīng)恢復(fù)時間長于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組；觀察組經(jīng)藥物治療后出現(xiàn)潮熱、多汗等不良反應(yīng)，對照組患者未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。鄭龍等［12］選取了82 例巨大子宮肌瘤患者，采用抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組41 例。對照組接受腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組接受亮丙瑞林預(yù)處理聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。治療后3 個月，觀察組肌瘤體積和子宮體積均較用藥前縮小。觀察組術(shù)中失血量和盆腔引流量均少于對照組，手術(shù)用時、下床時間和住院天數(shù)均短于對照組。張娟等［13］選取了120 例行子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)患者，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組（各60 例）。對照組僅行子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)治療，觀察組子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)前，皮下注射亮丙瑞林預(yù)處理。結(jié)果是觀察組患者的術(shù)中出血量、盆腔引流量、首次下床活動時間和住院時間均明顯低于對照組，觀察組患者治療后的血清LH、FSH、E2水平均明顯低于治療前，月經(jīng)量、子宮體積和肌瘤體積均明顯低于治療前。以上報道均說明：亮丙瑞林進行預(yù)處理聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，能夠縮小子宮肌瘤的體積，能夠有效調(diào)節(jié)患者的激素水平和月經(jīng)量，提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量，有助于患者手術(shù)開展和術(shù)后恢復(fù)。

2.4 子宮腺肌病 子宮腺肌病是生育年齡婦女的常見病，可引起月經(jīng)過多、嚴重痛經(jīng)和不孕，對患者的身心健康造成了嚴重的影響。目前子宮腺肌病的病理生理機制不明，臨床表現(xiàn)多樣化，尚無單一學(xué)說可以解釋該復(fù)雜病癥［14］。GnRHa 可有效、快速緩解疼痛、治療月經(jīng)過多以及縮小子宮體積。GnRHa 用藥劑量及注意事項同子宮內(nèi)膜異位癥的治療。GnRHa 也可作為大子宮或合并貧血患者的術(shù)前預(yù)處理及術(shù)后鞏固治療［15］。任娟等［16］采用隨機數(shù)字表法將60 例子宮腺肌病病人分為研究組和對照組各30 例。研究組行亮丙瑞林皮下注射聯(lián)合高強度聚焦超聲（HIFU）治療，對照組行米非司酮聯(lián)合HIFU 治療。分別于治療前、治療后第3 個月和第6 個月測定子宮腺肌病患者的視覺模擬評分（VAS）、子宮體積、月經(jīng)量和血清糖類抗原125（CA125）水平及血紅蛋白含量。結(jié)果兩組病人的VAS 評分、子宮體積、月經(jīng)量和血清CA125 水平均較治療前下降，血紅蛋白含量高于治療前；研究組與對照組相比，月經(jīng)量減少和血紅蛋白上升無顯著性差異，但VAS 評分和子宮體積縮小，優(yōu)于對照組；兩組的復(fù)發(fā)率無顯著性差異，研究組的治療費用高于對照組，表明亮丙瑞林聯(lián)合HIFU 治療子宮腺肌病的短期療效較米非司酮好。黎興美等［17］采用亮丙瑞林與中藥制劑聯(lián)合治療子宮腺肌病，可行益氣散結(jié)、活血化瘀之效，可明顯緩解患者痛經(jīng)、經(jīng)量過多等臨床癥狀，不良反應(yīng)少，安全性較高。陳葵喜等［18］選取220 例子宮腺肌癥患者，抽簽法平均分為聯(lián)合治療組和手術(shù)治療組。聯(lián)合治療組子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后第1 次月經(jīng)來潮后第3～4 日予以亮丙瑞林腹壁注射，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況將療程控制在2～6 個月。手術(shù)治療組僅行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)治療。12 個月后比較兩組患者的治療前后VAS、子宮體積變化的情況及血紅蛋白水平，以及治療后的療效和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果是治療后聯(lián)合治療組的VAS 和子宮體積均顯著低于手術(shù)治療組，血紅蛋白水平則高于手術(shù)治療組；聯(lián)合治療組的手術(shù)有效率顯著高于手術(shù)治療組，手術(shù)復(fù)發(fā)率顯著低于手術(shù)治療組。該報道證明子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林對子宮腺肌癥患者具有良好的療效，可顯著降低子宮腺肌癥的復(fù)發(fā)率。另有報道［19，20］，亮丙瑞林聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥，可以顯著減少月經(jīng)出血量、痛經(jīng)等臨床癥狀，尤其針對大子宮的患者，有較高的臨床價值。

2.5 前列腺癌 前列腺癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，目前在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率位列男性惡性腫瘤的第2 位，好發(fā)于中老年男性。亮丙瑞林可抑制腦垂體促黃體生成素的分泌，控制調(diào)節(jié)睪酮的合成途徑，降低睪酮水平，從而達到抑制前列腺癌細胞增長［21］。王佳等［22］探討了不同給藥方式對晚期前列腺癌內(nèi)分泌治療（亮丙瑞林聯(lián)合抗雄激素藥物）的影響。對照組每4 周皮下注射亮丙瑞林3.75 mg/次，口服比卡魯胺（50 mg/次，1 次/d）或氟他胺（250 mg/次，3 次/d），持續(xù)時間不少于12 個月；觀察組：亮丙瑞林和抗雄激素藥物的用法用量與對照組一致，每月監(jiān)測血清前列腺特異性抗原（PSA），當(dāng)PSA≤0.2 μg/L 時停藥，當(dāng)PSA＞4 μg/L 時繼續(xù)使用，達到停藥標(biāo)準(zhǔn)時再次停藥，兩組觀察時間均為1 年。治療1 年后觀察組的總緩解率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，兩組治療后各個時間點（3、6、9、12 月）PSA 水平均顯著低于治療前，且各時間點對照組的PSA 水平明顯高于觀察組。說明亮丙瑞林聯(lián)合抗雄激素藥物的兩種給藥方式均能明顯降低晚期前列腺癌患者的血清PSA，而間歇性給藥的臨床療效優(yōu)于持續(xù)性給藥。王耀東等［23］選取了92 例高危前列腺癌患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（46 例）進行單純內(nèi)分泌治療（卡魯胺膠囊口服聯(lián)合亮丙瑞林注射治療），觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行前列腺125I 放射粒子植入術(shù)。觀察結(jié)果觀察組治療后PSA 無進展的發(fā)生率高于對照組（32.61% vs 13.04%），觀察組治療后生化復(fù)發(fā)率低于對照組（0.00% vs 10.87%），其PSA 水平低于對照組，但是兩組的死亡率無顯著性差異；兩組的尿道不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異；觀察組直腸不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（14.29%vs39.13%），表明放射性粒子植入術(shù)聯(lián)合卡魯胺膠囊注射亮丙瑞林對前列腺癌的臨床效果較好，可延長臨床中高危非轉(zhuǎn)移性患者的內(nèi)分泌治療間歇期，并且有效的控制疾病發(fā)展，更具安全性和有效性。陳明等［24］報道了亮丙瑞林聯(lián)合比卡魯胺行全雄激素阻斷（藥物去勢）對比雙側(cè)睪丸切除術(shù)聯(lián)合比卡魯胺（手術(shù)去勢）對晚期前列腺癌患者的治療情況。通過觀察記錄患者血清PSA 值、睪酮值以及臨床癥狀的改善情況，證實使用亮丙瑞林藥物去勢與手術(shù)去勢相比，療效相當(dāng)，無嚴重不良反應(yīng)，能夠改善患者的生活質(zhì)量。

2.6 中樞性性早熟 中樞性性早熟是指由于下丘腦-垂體-性線軸功能提前啟動而導(dǎo)致女孩8 歲前，男孩9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官快速發(fā)育及第二性征呈現(xiàn)的一種常見兒科內(nèi)分泌疾病。亮丙瑞林治療該病癥的作用機制是與垂體前葉促性腺細胞的GnRH 受體結(jié)合，開始可短暫促進LH 和FSH 一過性釋放增多，繼而使垂體靶細胞相應(yīng)受體下降調(diào)節(jié)，抑制垂體-性線軸，使LH、FSH 和性腺激素分泌減少，從而控制性發(fā)育進程，延遲骨骼的成熟［25］。岳宜寰等［26］采用隨機數(shù)字表法將80 例中樞性性早熟女性患兒分成觀察組與對照組各40 例。對照組使用安慰劑生理鹽水，觀察組采用亮丙瑞林治療。3 個月后，對照組患兒治療前后的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高增長速率、體質(zhì)量增長速率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患兒治療后的BMI、身高增長速率和體質(zhì)量增長速率均低于治療前及對照組。對照組患兒治療前、治療后3 個月、6 個月的LH 和FSH 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患兒治療后3 個月、6個月的LH 和FSH 水平均低于治療前及對照組，表明亮丙瑞林能減慢中樞性性早熟女童的身高和體質(zhì)量增長速率，調(diào)控患兒的生殖激素變化。徐和模［27］和金蘭［28］分別采用了同樣的方法觀察了亮丙瑞林對中樞性性早熟患兒的療效，結(jié)果也表明亮丙瑞林治療中樞性性早熟患兒的療效等同。羅海伶等［29］選取108 例性早熟女童為研究對象，隨機分為A 組53 例與B 組55 例，A組采用醋酸甲地孕酮片治療，B 組采用亮丙瑞林聯(lián)合醋酸甲地孕酮片治療。治療后3 個月，兩組患兒的FSH、E2、LH 水平及卵泡直徑、卵巢容積、子宮容積均較治療前降低，且B 組低于A 組。兩組患兒身高均較治療前有所升高，且B 組高于A 組。A、B 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.77%和5.45%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明應(yīng)用亮丙瑞林聯(lián)合醋酸甲地孕酮片治療性早熟女童，可有效調(diào)節(jié)血清激素水平，改善異常性征，提高患兒身高，且不良反應(yīng)較少。賈永軍［30］開展了亮丙瑞林聯(lián)合抗早顆粒治療中樞性性早熟患兒效果的研究，其結(jié)果顯示患兒血清FSH、E2和LH 均有所下降，兩藥聯(lián)合使用可共同抑制或減緩下丘腦-垂體-性線軸功能的成熟，相互補充、增效減副，發(fā)揮異效互補、同效互增的作用。王麗琴［31］、向正可［32］和章昌敏［33］也分別報道了亮丙瑞林聯(lián)合其他不同中藥制劑治療兒童中樞性性早熟，能夠取得比單獨應(yīng)用亮丙瑞林更好的效果，可以明顯改善患兒各項癥狀，值得臨床應(yīng)用。李全紅［34］對亮丙瑞林和曲普瑞林分別治療中樞性性早熟患兒的臨床療效和安全性做了對比分析。使用曲普瑞林治療后的患兒，其血清E2、LH 及FSH 等各項指標(biāo)的改善情況以及子宮容積和卵巢容積，相比亮丙瑞林治療的患兒效果更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是不良反應(yīng)的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭發(fā)脫落、體重增長、生長速率減緩等。提示性早熟早期或初次治療的患兒，應(yīng)采用亮丙瑞林；對于病情嚴重或使用過亮丙瑞林后效果不佳的患兒應(yīng)使用曲普瑞林。因此在治療中樞性性早熟患兒的方面，亮丙瑞林無論是單獨使用，還是與其他藥物聯(lián)合，都有較高的臨床療效，且不良反應(yīng)多能耐受，可臨床推廣應(yīng)用。

2.7 輔助排卵和體外受精 體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET)是目前臨床治療不孕不育的重要方法之一，20 世紀(jì)80 年代國外學(xué)者首次將GnRHa 用于垂體降調(diào)節(jié)干預(yù)，以促進卵泡同步發(fā)育，降低周期取消率。同時還可有效避免促排卵過程中內(nèi)源性LH 峰，提高卵子和胚胎的質(zhì)量［35，36］。金晶［37］開展了亮丙瑞林與曲普瑞林在早卵泡期超長方案IVF/ICSI-ET 助孕治療的效果研究，選取160 例行IVF/ICSI-ET 治療患者，隨機分為觀察組與對照組各80 例，觀察組患者每次于月經(jīng)周期第2 日給予亮丙瑞林，3.75 mg/次皮下注射，3次/d，連續(xù)10～12 d；達到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后進行促排卵，予重組人卵泡刺激素150～300 U/d 促進卵泡發(fā)育。患者的卵泡平均直徑為10 mm時給予重組人黃體生成素或人絕經(jīng)期促性腺激素，且按照血清E2和FSH 及卵泡發(fā)育大小調(diào)整用藥時間和用量。待至少1 個卵泡的直徑為20 mm 時停止使用亮丙瑞林。于當(dāng)晚予重組人絨毛膜促性腺激素（HCG）250 μg，34～36 h 后取卵行IVF 或ICSI。對照組患者每次月經(jīng)周期第2 日給予曲普瑞林，余下操作同觀察組。觀察組28 d 后血清E2水平明顯高于對照組，F(xiàn)SH 和LH 水平明顯低于對照組；HCG 注射日血清E2和P 水平明顯高于對照組，LH 水平明顯低于對照組；臨床胚胎種植率和妊娠率明顯高于對照組；兩組亮丙瑞林/曲普瑞林使用總量和使用天數(shù)接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明亮丙瑞林在早卵泡期超長方案IVF/ICSI-ET 助孕治療效果明顯，可提高臨床結(jié)局。

綜上所述，亮丙瑞林能夠廣泛治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、中樞性性早熟、前列腺癌等疾病，臨床療效確切、安全性較好，可臨床推廣應(yīng)用。亮丙瑞林對多種疾病的療效已被越來越多的醫(yī)生和患者認可，臨床醫(yī)生需要對亮丙瑞林的優(yōu)缺點權(quán)衡利弊后，選擇合適的適應(yīng)證，將亮丙瑞林更規(guī)范地應(yīng)用于臨床。