張金強, 張 杰, 陳 軍, 董 敏

(1.武漢科技大學附屬武昌醫(yī)院, 湖北 武漢 430063 2.湖北省武漢市三醫(yī)院, 湖北 武漢 430061)

產婦分娩時15%伴輕度疼痛，35%伴中等程度的疼痛，50%伴難以忍受的劇烈疼痛[1]。疼痛導致各種生理功能和代謝改變，對母嬰不利[2]。安全有效地進行分娩鎮(zhèn)痛，是每個產婦享有的基本權利，也是醫(yī)務人員的基本職責[3]。椎管內阻滯鎮(zhèn)痛是公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠，使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。椎管內分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)應用的嗎啡是μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效能強，作用持久，但用量過大時常會導致呼吸抑制、胃腸道反應及植物神經(jīng)紊亂，一定程度危及孕婦及新生兒安全[4]。舒芬太尼是一種特異性μ阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效價高于嗎啡，血流動力學穩(wěn)定，不良反應少。右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，興奮α2受體可激活脊髓的下行抑制通路，包括降低AS和C纖維介導的軀體交感反射及自主交感神經(jīng)反射[5]。右美托咪啶單次鞘內注射在國內外報道較多，且多伍用其他藥物，但持續(xù)輸注伍用微劑量舒芬太尼用于無痛分娩尚未見報道。本研究則主要探討右美托咪啶復合微劑量舒芬太尼鞘內持續(xù)輸注在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年5月至2019年10月本院收治的足月孕婦120例，入組標準：ASA1～2級，年齡23～35歲，體重65～85kg，初產，胎心正常所有入組者均為足月，正常分娩，入組前簽署入組同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準，單胎頭位，產婦宮口開大2～3cm，精神狀況正常，病例均來源于本院及合作醫(yī)院產科，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛；排除病理產科因素、椎管內麻醉史、椎管內穿刺禁忌癥、精神異常、雙胎及多胎妊娠、胎兒宮內窘迫、無法配合實施椎管內穿刺、對使用藥物過敏者。A組：年齡23～35歲，平均(29.5±2.1)歲，初產婦21例，經(jīng)產婦9例，孕周37～41周，平均(39.2±0.3)周，BMI 24～33，平均(29.2±1.0)；B1組：年齡23～35歲，平均(29.6±2.1)歲，初產婦20例，經(jīng)產婦10例，孕周37～41周，平均(39.3±0.4)周，BMI 24～33，平均(29.3±1.1)；B2組：年齡23～35歲，平均(29.5±2.0)歲，初產婦19例，經(jīng)產婦11例，孕周37～41周，平均(39.4±0.5)BMI 22～33，平均(29.5±1.2)；B3組：年齡23～35歲，平均(29.7±2.0)歲，初產婦21例，經(jīng)產婦9例，孕周37～41周，平均(39.4±0.3)周，BMI 24～33，平均(29.2±1.2)，各組年齡、既往生產史、孕周及體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法:所有入組者入室后常規(guī)開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液，產婦取左側臥位，選擇L3～4間隙作連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管,使用德國Pajunk公司蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管專用穿刺包(批號為201804213BD)，選擇L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液引流通暢后，通過25G微導管向頭端置管3cm，隨后妥善固定，將產婦改為仰臥位后開始給藥。確定導管位置正確管道通暢，經(jīng)導管注入上述負荷劑量然后連接電子鎮(zhèn)痛泵行持續(xù)輸注。采用配伍組(1：3)隨機分組，對照組A組(30例)負荷劑量舒芬太尼(SF)0.02μg/kg,背景劑量每小時SF0.01μg/kg；實驗組(90例)分為3個亞組，每組30例，B1組右美托咪定(Dex)負荷劑量0.04μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景劑量每小時Dex0.02μg/kg+SF 0.01μg/kg；B2組負荷劑量Dex0.06μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景劑量每小時Dex0.03μg/kg+SF 0.01μg/kg；B3組負荷劑量Dex0.08μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景劑量每小時Dex0.04μg/kg+SF 0.01μg/kg。

1.3觀察指標:比較不同時間點(治療前、治療后15min、治療后1h及宮口開全時)各組NRS評分；比較各時間點(治療前、治療后15min、治療后1h及宮口開全時)各組基線胎心音；統(tǒng)計各組第二產程時間；比較各組新生兒Apgar評分(出生時、出生后1min和出生后5min)；比較各組發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4評定標準:NRS總分為10分，分值越高提示疼痛程度越明顯；胎心音監(jiān)測采用飛利浦公司生產的多普勒胎心音監(jiān)護儀進行，持續(xù)記錄胎兒瞬時心率變化，正常值在120～160次/分之間；新生兒Apgar評分：在新生兒出生時，綜合評定其皮膚顏色、心率、呼頻率吸、肌張力及神經(jīng)反射5大體征，總分最高10分，最低0分，分值在7分及以下提示存在新生兒窒息。

2 結 果

2.1不同時間點各組宮縮痛NRS評分比較：B3組治療后15min、治療后1h、宮口開全時，NRS評分均顯著低于A組、B1組和B2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同時間點各組NRS評分比較(分，

2.2各時間點基線胎心音比較：各時間點內(治療前、治療后15min、治療后1h及宮口開全時)，A組、B1組、B2組和B3組在以上時間點基線胎心音比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 各時間點基線胎心比較(次

2.3各組第二產程時間比較：A組第二產程時間為(8.5±0.5)h，B1組第二產程時間為(8.6±0.6)h，B2組第二產程時間為(8.4±0.5)h，B3組第二產程時間為(6.3±0.3)h，B3組第二產程時間顯著短于A組、B1組和B2組，差異有統(tǒng)計學意義(F=16.256，P<0.05)。

2.4各組新生兒Apgar評分比較：各組出生時、出生后1min及出生后5min，新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 各組新生兒Apgar評分比較

2.5各組發(fā)生的并發(fā)癥比較：B3組發(fā)生宮縮乏力的比例顯著低于A組、B1組和B2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組發(fā)生活動乏力、呼吸抑制及皮膚瘙癢的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 各組發(fā)生的并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

圍產期疼痛是僅次于三叉神經(jīng)疼痛的劇烈疼痛，導致機體強烈應激反應、加重循環(huán)負荷、引起呼吸疲勞及內分泌功能的紊亂等一系列病理生理改變[6]。不僅對機體造成嚴重危害，而且導致產程延長甚至難產，危及母嬰安全、增加剖宮產率。故圍生期有效的鎮(zhèn)痛，對于提高分娩安全，縮短產程，減少并發(fā)癥有重要價值。

椎管內分娩痛對分娩的不同時期產生的疼痛都有抑制與緩解作用。主要通過脊髓層面阻斷上行傳導通路，及部分內臟神經(jīng)的傳入及軀體感覺神經(jīng)的傳入通路，并阻滯Na離子通道，阻斷阿片受體神經(jīng)沖動發(fā)放及傳導，經(jīng)區(qū)域性神經(jīng)二級調控，達到減緩疼痛信號的上行，且不影響下行運動傳導的目的。在脊髓中含有大量的阿片受體，尤其是在膠質層，激動該受體能直接發(fā)揮強效的脊髓水平鎮(zhèn)痛。鞘內藥物屬于靶位用藥，只需要常規(guī)靜脈用量的1%就可以達到較好的受體飽和。且再分布緩慢，循環(huán)量可以微量不計，故而效價高，不良反應極少。α2腎上腺素能受體在疼痛的三級調控及閘門學說中占有重要的地位，且在脊髓分布密度較高，鞘內給藥把不經(jīng)可以達到直接的疼痛調節(jié)作用，而且部分作用于中樞可以發(fā)揮較好的抗焦慮恐懼作用，提高孕婦在產程中的依從性。Dex鞘內輸注用于研究無痛分娩的治療報道較少，而持續(xù)輸注尤其是在復合微劑量舒芬太尼的背景下尚未見報道，所需適宜劑量更是缺乏參考。

Dex是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有明顯的中樞神經(jīng)阻滯作用，舒芬太尼為阿片受體激動劑。本研究應用不同劑量右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼進行治療，比較不同時間點各組宮縮痛NRS評分發(fā)現(xiàn)，B3組治療后15min、治療后1h、宮口開全時，NRS評分均顯著低于A組、B1組和B2組。提示應用負荷劑量Dex0.08μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景劑量每小時Dex0.04μg/kg+SF 0.01μg/kg治療能有效的降低分娩痛。

另外比較各時間點基線胎心發(fā)現(xiàn)，各時間點內(治療前、治療后15min、治療后1h及宮口開全時)，各組在以上時間點基線胎心音比較差異無統(tǒng)計學意義，同時各組新生兒Apgar評分發(fā)現(xiàn)，各組出生時、出生后1min及出生后5min，新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義。說明進行分娩鎮(zhèn)痛時，應用單純舒芬太尼或者聯(lián)合不同劑量右美托咪定其安全性均較高，并不影響胎心音變化及加大新生兒窒息風險。

同時比較各組第二產程時間發(fā)現(xiàn)，B3組第二產程時間顯著短于A組、B1組和B2組。證明進行分娩鎮(zhèn)痛時，應用0.08μg/kg右美托咪定，能有效的縮短第二產程時間。最后比較各組發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，B3組發(fā)生宮縮乏力的比例顯著低于A組、B1組和B2組，而各組發(fā)生活動乏力、呼吸抑制及皮膚瘙癢的比例比較差異無統(tǒng)計學意義。進一步證明進行分娩鎮(zhèn)痛時，應用相對大劑量的右美托咪定，并不增加麻醉相關并發(fā)癥，反而可降低宮縮乏力比例。

右美托咪定水溶性高，能有效的透過腦脊液屏障，在硬膜外腔注射右旋美托咪啶后，其能有效的滲透入腦脊液而發(fā)揮作用，能安全用于蛛網(wǎng)膜下腔[7]。大劑量應用后，并未增加其不良反應，具有較高的安全性，而且大劑量應用后能較快的緩解患者疼痛，從而有效達到保持患者體力，進而促進患者精神恢復，并減少因疼痛而導致的鈣離子分布異常，進而改善宮縮能力[8,9]。

本研究應用的右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，在脊髓奮α2受體可激活脊髓的下行抑制通路，包括降低AS和C纖維介道的軀體交感反射及自主交感神經(jīng)反射。同時其作用于一級神經(jīng)元突觸前模及二級神經(jīng)元突觸厚膜，通過激活細胞內的第二信使，開放K+通道使細胞超級化抑制細胞內Ca2+增加，使一級神經(jīng)元P物質釋放減少，二級神經(jīng)元動作電位難以產生，抑制了傷害性信息的傳遞，從而提高鎮(zhèn)痛效果。而且還可有效的抑制脊髓后角及背內側核區(qū)P物質釋放減弱脊髓痛覺的感受與傳導，進一步提高鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述：進行分娩鎮(zhèn)痛時，負荷劑量Dex0.08μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景劑量每小時Dex0.04μg/kg+SF 0.01μg/kg右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能有效的緩解患者疼痛，且并不影響胎心音及新生兒窒息比例，同時并發(fā)癥少，安全性高。但鞘內注射存在一定的風險，如術后頭痛、感染、尿潴留等，故應嚴格把握適應癥，精細化操作，并注意觀察患者一旦發(fā)生異常及時處理，以提高臨床治療效率。