陳小恩, 孫 艷, 洪 慧, 方翠蓮, 張曉紅

(安徽省宣城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 宣城 242000)

異位妊娠為孕卵于子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，以輸卵管妊娠最為常見[1]。由于異位妊娠將會(huì)引發(fā)腹痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀，甚者危及生命安全，所以予以良好的治療尤為重要[2]。手術(shù)是目前臨床處理異位妊娠的常用手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)呈現(xiàn)出取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)。以往臨床所用的三孔腹腔鏡手術(shù)切口多，越發(fā)難以滿足愛美女性所需[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡雖然切口美觀程度大幅提高，但術(shù)野限制較為明顯，此種背景下改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[4]。將改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床治療是否能夠促使患者獲得更大收益成為研究的重要內(nèi)容。故本次研究選取我院2018年1月至2019年12月收治的120例輸卵管異位妊娠患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了常規(guī)三孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡、改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)取得的療效，內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，選取我院2018年1月至2019年12月收治的120例輸卵管異位妊娠患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為常規(guī)腹腔鏡組(40例)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡組(40例)、改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組(40例)。常規(guī)腹腔鏡組患者年齡20～45歲，平均年齡(29.25±2.25)歲；停經(jīng)時(shí)間35～60d，平均停經(jīng)時(shí)間(45.00±5.00)d；血人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)2488～48210U/L，平均HCG(18985.50±2540.50)U/L；孕次1～5次，平均孕次(3.50±0.50)次；產(chǎn)次1次～3次，平均產(chǎn)次(2.50±0.50)次。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者年齡19～42歲，平均年齡(30.00±2.30)歲；停經(jīng)時(shí)間36～60d，平均停經(jīng)時(shí)間(46.00±4.00)d；HCG 2490～48220U/L，平均HCG(18990.00±2540.50)U/L；孕次1～7次，平均孕次(4.00±1.00)次；產(chǎn)次1～5次，平均產(chǎn)次(4.00±1.00)次。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者年齡19～39歲，平均年齡(29.50±2.40)歲；停經(jīng)時(shí)間38～60d，平均停經(jīng)時(shí)間(45.50±4.50)d；HCG 2490～48225U/L，平均HCG(18986.00±2537.45)U/L；孕次1～6次，平均孕次(3.50±0.50)次；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次(2.00±1.00)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)妊娠試驗(yàn)、孕酮檢測(cè)、B超檢查確診為宮外孕者；②腹腔鏡手術(shù)耐受性好者；③宮外孕患者和(或)及家屬簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢異位妊娠、腹腔異位妊娠、宮頸異位妊娠者；②合并腹部感染灶者；③凝血功能障礙、器官功能衰竭。三組宮外孕患者一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法:常規(guī)腹腔鏡組采取常規(guī)三孔腹腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉及氣管插管，患者取頭低腳高約20～30度仰臥位。于患者臍部上緣1cm處做一個(gè)1cm切口，于下腹部髂臍連線中外1/3處兩側(cè)各做一個(gè)0.5cm切口，經(jīng)由臍部上緣切口刺入氣腹針建立人工氣腹，按照常規(guī)置入德國(guó)卡爾史托斯公司生產(chǎn)的TC200EN腹腔鏡系統(tǒng)的30度鏡頭和手術(shù)器械，仔細(xì)觀察輸卵管周圍情況，存在黏連的患者采取鈍性分離處理，輕輕牽拉輸卵管后從傘端朝著峽部電凝并徹底切除。由1cm Trocar置入取物袋，將切除的病灶裝入取物袋之中，若病灶體積過(guò)大則剪碎后再裝入取物袋之中，殘余的血凝塊以及絨毛組織利用吸引器吸除。利用生理鹽水沖洗腹腔，標(biāo)本借助自制套袋由適度擴(kuò)大的臍部切口取出，關(guān)閉創(chuàng)口。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療，麻醉方案和體位與常規(guī)腹腔鏡組相一致。于臍部做一個(gè)2～3cm的“C”型切口，切開皮膚及皮下組織后刺入氣腹針建立人工氣腹，氣腹壓以8～12mmHg為宜。置入手術(shù)器械后行手術(shù)治療，剩余步驟同常規(guī)腹腔鏡組。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組采取改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療，全身麻醉及氣管插管，患者取頭低腳高約20～30度仰臥位。利用單孔腹腔鏡入路平臺(tái)(杭州康基醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))實(shí)施手術(shù)。在患者臍下沿著臍緣中間靠近左側(cè)位置做20mm弧形切口標(biāo)識(shí)，在臍部9點(diǎn)鐘位置臍緣處做3mm切口標(biāo)識(shí)，二分之一切口做于20mm弧形切口標(biāo)識(shí)臍下部位置，建立人工氣腹。對(duì)于無(wú)保留輸卵管需求的患者直接切除輸卵管并雙極電凝止血，有保留輸卵管需求的患者行輸卵管切開取胚術(shù)，切口采用3～0可吸收線間斷縫合。標(biāo)本裝入自制套袋由操作孔取出。術(shù)中及術(shù)后圖片見圖1～圖2。

圖1 術(shù)中圖片注：三個(gè)Trocar呈倒“品”字形，下角為觀察孔，左右角為主操作孔及輔助操作孔

圖2 術(shù)后2d臍部切口圖片

1.3觀察指標(biāo):取圍手術(shù)期指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、切口美觀滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、D二聚體。切口美觀滿意度利用美容滿意度評(píng)分量表測(cè)定，分值3～24分，<15分為不滿意、16～22分為一般、>22分為滿意。并發(fā)癥包括切口疝、切口感染、肩背部疼痛。

2 結(jié) 果

2.1比較三組圍手術(shù)期指標(biāo):三組圍手術(shù)期指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 比較三組圍手術(shù)期指標(biāo)

2.2比較三組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo):三組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較三組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)

2.3比較三組術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化:術(shù)前三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 比較三組術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.4比較三組切口美觀滿意度:三組切口美觀滿意度相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 比較三組切口美觀滿意度n(%)

2.5比較三組并發(fā)癥發(fā)生率:三組并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 比較三組并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

3 討 論

輸卵管異位妊娠已經(jīng)成為臨床常見病，患者普遍伴有不同程度的腹痛、陰道不規(guī)則流血等情形，當(dāng)腹腔內(nèi)急性出血與劇烈腹痛同時(shí)發(fā)生時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致患者暈厥甚至是休克[5]。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療輸卵管異位妊娠的常用治療手段，在臨床中三孔腹腔鏡手術(shù)成為主流術(shù)式[6]。然而，三孔腹腔鏡手術(shù)需要做3個(gè)切口，形成的瘢痕美觀性不足，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率處于較高水平，越發(fā)難以滿足臨床治療所需[7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，在保守手術(shù)安全以及臨床療效的前提下最大程度上降低手術(shù)創(chuàng)傷成為臨床發(fā)展的主流趨勢(shì)[8]。為了達(dá)到微創(chuàng)要求以及獲得更佳的美容效果，“無(wú)瘢痕手術(shù)”被提出，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(Transumbilical Laparoendoscopic Single-site Surgery，TU-LESS)隨之涌現(xiàn)并得到了臨床的使用。由于臍部為腹壁最薄弱處，也是人體唯一的天然瘢痕，故由此處進(jìn)入腹腔操作最為便利且術(shù)后瘢痕容易被肚臍皮膚褶皺掩蓋，美容效果理想。相較于以往的三孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、切口并發(fā)癥發(fā)生率更低、患者康復(fù)速度更快。平花等[9]在其研究中證實(shí)，采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療的研究組除了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于采取傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療的對(duì)照組外，并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛相關(guān)血清指標(biāo)、卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，據(jù)此得出了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)取得的療效更佳，在輸卵管妊娠治療中安全可行的論斷。然而，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)雖然減少了操作孔數(shù)目，但卻受到術(shù)野限制尤為明顯，使得手術(shù)難度隨之提高。即所謂的“筷子效應(yīng)”會(huì)增加手術(shù)難度。故對(duì)其進(jìn)行改良與“無(wú)瘢痕手術(shù)”發(fā)展需求相吻合。陳春等[10]在其研究中指出，采取改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療的觀察組持續(xù)性宮外孕發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后2周血β-HCG轉(zhuǎn)陰率與采取傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療的對(duì)照組數(shù)值相當(dāng)，差異并不明顯，故得出了改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切實(shí)可行的論斷。但經(jīng)單孔操作，存在操作者對(duì)深度和距離控制難度較大，單孔操作喪失了“三角區(qū)”操作模式，對(duì)操作人員技術(shù)水平提出了更高要求。隨著我國(guó)全面開放“二孩政策”，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率隨之提高。此類患者是否能夠從改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療中獲益還需要進(jìn)一步大樣本研究。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)腹腔鏡組，其余圍手術(shù)期指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組，所得結(jié)果與已有報(bào)道基本相吻合。進(jìn)一步研究顯示，術(shù)后三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較各組術(shù)前下降，但組間比較結(jié)果提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組低于常規(guī)腹腔鏡組，表明兩種手術(shù)方案創(chuàng)傷程度更低、對(duì)機(jī)體功能的影響更小，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組以上指標(biāo)并無(wú)明顯差異性。在切口美觀滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率比較上，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組取得的應(yīng)用效果優(yōu)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡組以及常規(guī)腹腔鏡組，由此表明，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)能夠促使輸卵管異位妊娠患者從中獲得更大收益，且不使用特殊一次性單孔腹腔鏡穿刺器，不增加額外醫(yī)療成本，能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可作為優(yōu)選術(shù)式加以推廣使用。與經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式相比，本次研究中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡的改良之處體現(xiàn)在使用單孔腹腔鏡入路平臺(tái)規(guī)劃了光學(xué)系統(tǒng)、手術(shù)器械的入路空間，避免了不同器械設(shè)備之間相互干擾的問(wèn)題。同時(shí)在切口上也做了創(chuàng)新，即：做了3mm以及20mm兩個(gè)切口使得切口長(zhǎng)度較經(jīng)臍單孔腹腔鏡切口更小，“三角區(qū)”操作模式利于手術(shù)的順利進(jìn)行[11]。與已有研究相比，本次研究的創(chuàng)新性在于橫向比對(duì)了三種腹腔鏡手術(shù)方案的臨床療效，有力地豐富了現(xiàn)有研究體系內(nèi)容，明確了改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的療效差異，為前者的推廣使用提供了臨床研究支持。

綜上所述，在輸卵管異位妊娠治療中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得在今后工作中推廣使用。