丁丹丹，周英發(fā)，黃琳凱

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450014)

在全球范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第七位和第六位，我國(guó)是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一[1]。食管癌分為食管鱗狀細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱(chēng)食管鱗癌)和食管腺癌，在我國(guó)食管癌病理類(lèi)型以鱗癌為主，占比超過(guò)90%[2]。本研究中如無(wú)特殊指出均指食管鱗癌。然而早期食管癌癥狀隱匿，90%以上的首診都已是中晚期，治療費(fèi)用高，患者預(yù)后差，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是其根治性治療的關(guān)鍵[3]。早期食管癌浸潤(rùn)深度不超過(guò)黏膜下層淺層(superficial submucosa，SM1)時(shí)可行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，而超過(guò)SM1則因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，建議采用進(jìn)展期食管癌的處理方式，因此準(zhǔn)確判斷食管癌浸潤(rùn)深度是選擇治療方法的重中之重[4]。全身炎癥性指標(biāo)如血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)與食管癌病理特征如T分級(jí)、M分級(jí)具有相關(guān)性[5]。術(shù)前白光內(nèi)鏡下腫瘤長(zhǎng)度與食管癌預(yù)后及腫瘤浸潤(rùn)深度的相關(guān)性被廣泛研究[6]。本文通過(guò)對(duì)納入研究的174例患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)度、術(shù)前PLR、NLR、LMR及術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響食管癌浸潤(rùn)深度的危險(xiǎn)因素，為食管癌浸潤(rùn)深度提供更加準(zhǔn)確的判斷方法。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2014年6月至2020年6月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行胃鏡+病理檢查確診為食管癌，并行手術(shù)治療的174例患者。記錄每位患者年齡、性別、白光內(nèi)鏡下腫瘤長(zhǎng)度、部位及術(shù)后病理診斷結(jié)果；每位患者術(shù)前均行血常規(guī)檢查，計(jì)算PLR、LMR及NLR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前出現(xiàn)大出血、感染、合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等影響血常規(guī)結(jié)果的情況；③合并其他器官癌癥患者。

1.2方 法

1.2.1術(shù)后病理浸潤(rùn)深度判斷:術(shù)后病理標(biāo)本由病理科進(jìn)行處理及診斷。浸潤(rùn)層次分為：黏膜上皮層(epithelium M1)、黏膜固有層(lamina propria mucosae M2)、黏膜肌層(muscularis mucosae M3)、黏膜下層淺層(superficial submucosa，SM1)、黏膜下層深層(deep layer of submucosa，SM2-SM3)(SM1指病變浸潤(rùn)黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤(rùn)黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤(rùn)黏膜下層下1/3。)固有肌層(muscularis propria MP)、漿膜層(adventitia AD)，對(duì)于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本，以200μm作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤(rùn)的臨界值[7]。見(jiàn)圖1。

圖1 食管癌術(shù)后病理標(biāo)本a:食管癌浸潤(rùn)至粘膜下層淺層(HE X10) b：食管癌浸潤(rùn)至粘膜下層深層，白色箭頭所指為癌細(xì)胞團(tuán) (HE X10)

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用logistic回歸分析各變量與浸潤(rùn)深度之間的相關(guān)性；根據(jù)logistic回歸和受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC曲線)計(jì)算最佳截距值及曲線下面積(area under curve,AUC)、敏感度、特異性等診斷指標(biāo)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者特征:共有174名患者入選(102名男性和72名女性)，中位年齡為64歲(41～83歲)。臨床病理特征見(jiàn)表1。

表1 174名食管癌患者的一般特征

2.2各變量與浸潤(rùn)深度的相關(guān)性:高PLR與食管癌浸潤(rùn)深度相關(guān)，PLR每增加一個(gè)單位，食管癌浸潤(rùn)深度超過(guò)SM1的概率增加1.017倍：(>SM1 vs ≤SM1：OR=1.017，95%CI=1.006～1.028，P=0.002)。腫瘤長(zhǎng)度與食管癌浸潤(rùn)深度相關(guān)，腫瘤長(zhǎng)度每增加一個(gè)單位，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)SM1的概率增加1.581倍：(>SM1 vs ≤SM1：OR=1.581，95%CI=1.234～2.024，P<0.001)。NLR(P=0.443)、LMR(P=0.323)、腫瘤部位(P=0.065)、年齡(P=0.418)、性別(P=0.621)與腫瘤浸潤(rùn)深度不相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 各變量與食管癌浸潤(rùn)深度的相關(guān)性

2.3PLR和腫瘤大小對(duì)食管癌浸潤(rùn)深度的判斷:依據(jù)ROC曲線計(jì)算得PLR最佳截距值為145.47，AUC為0.74，95%CI：0.667～0.813，P<0.001；對(duì)浸潤(rùn)深度>SM1的敏感度為0.495，特異性為0.883。腫瘤大小最佳截距值為3.1cm，AUC為0.796，95%CI：0.698～0.841，P<0.001；對(duì)浸潤(rùn)深度>SM1的敏感度為0.722，特異性為0.714。兩者聯(lián)合診斷，AUC為0.812，95%CI：0.747～0.876，P<0.001；對(duì)浸潤(rùn)深度>SM1的敏感度為0.866，特異性為0.61。見(jiàn)圖2。PLR和腫瘤長(zhǎng)度在判斷食管癌浸潤(rùn)深度中都具有較好的準(zhǔn)確性，兩者聯(lián)合診斷，對(duì)浸潤(rùn)深度>SM1的敏感度高達(dá)0.866，診斷準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表3。

圖2 PLR、腫瘤長(zhǎng)度及兩者聯(lián)合診斷食管癌浸潤(rùn)深度ROC曲線

表3 PLR腫瘤長(zhǎng)度及兩者聯(lián)合的AUC敏感度特異性比較

3 討 論

在1987年以前，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC) TNM分期系統(tǒng)將食管腫瘤長(zhǎng)度≤5cm劃分為T(mén)1，>5cm劃分為T(mén)2，在1987年版的AJCC TNM分期系統(tǒng)中，腫瘤長(zhǎng)度被食管壁浸潤(rùn)深度取代，這一變化是基于1969年至1980年日本食管癌登記數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，腫瘤浸潤(rùn)深度與食管鱗狀細(xì)胞癌患者10年生存率的相關(guān)性大于腫瘤的表面范圍大小。近年來(lái)腫瘤長(zhǎng)度與食管癌預(yù)后及病理特征如T分級(jí)、N分級(jí)、M分級(jí)的相關(guān)性被廣泛研究。Arigami T[8]等人的研究顯示：腫瘤長(zhǎng)度與腫瘤入侵深度(P<0.0001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.0066)、靜脈入侵(P=0.0025)和腫瘤分期(P<0.0001)顯著相關(guān)。全身炎癥性指標(biāo)PLR與食管癌之間的關(guān)系已被許多研究報(bào)道。Sun Y[9]等人的薈萃分析顯示：高PLR與入侵深度(P<0.001)、腫瘤長(zhǎng)度(P<0.001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P =0.001)和腫瘤分期(P =0.001)相關(guān)。然而腫瘤長(zhǎng)度和PLR用于診斷食管癌浸潤(rùn)深度的研究少之又少。本研究從食管癌治療方式的選擇入手，標(biāo)志性選用食管癌內(nèi)鏡下切除適應(yīng)癥的最大浸潤(rùn)深度為界限，研究食管癌浸潤(rùn)深度的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：腫瘤長(zhǎng)度與浸潤(rùn)深度明顯相關(guān)(P<0.001)，其診斷食管癌浸潤(rùn)深度中，AUC為0.796，敏感度為0.722，特異性為0.714；高PLR與腫瘤浸潤(rùn)深度相關(guān)(P=0.002)，AUC為0.74，敏感度為0.495、特異性為0.883。兩者聯(lián)合診斷，AUC為0.812，敏感度為0.866，特異性為0.61。兩者聯(lián)合AUC和敏感度均高于單獨(dú)診斷，對(duì)浸潤(rùn)深度>SM1的敏感度高達(dá)0.866，具有較好的診斷價(jià)值。

食管癌尤其是早期食管癌治療方式的選擇主要根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度，術(shù)前準(zhǔn)確判斷浸潤(rùn)深度對(duì)患者的治療方式選擇、生存質(zhì)量、治療效果以及經(jīng)濟(jì)獲益方面都有著重大的意義[10]。目前診斷腫瘤浸潤(rùn)深度的方法主要有白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及電子染色放大內(nèi)鏡[11]。本研究選用臨床極易獲得的病人參數(shù)：PLR和術(shù)前白光內(nèi)鏡下腫瘤長(zhǎng)度，探討其與腫瘤浸潤(rùn)深度的關(guān)系，結(jié)果顯示PLR與術(shù)前白光內(nèi)鏡下腫瘤長(zhǎng)度是食管癌浸潤(rùn)深度的危險(xiǎn)因素；兩者聯(lián)合可進(jìn)一步提高腫瘤浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確性，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此我們建議，把兩者聯(lián)合應(yīng)用于食管癌浸潤(rùn)深度的診斷，為治療方式的選擇提供更加可靠的依據(jù)。

但有一些限制也是不得不承認(rèn)的。首先，本研究是回顧性設(shè)計(jì)，這不可避免會(huì)造成一些偏差。第二，本研究中樣本量不大，這些可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性：比如最佳截距值的界定，這在以后的研究中仍需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。