馬希文

鞏義市人民醫(yī)院骨科，河南 鞏義 451200

脛腓骨是人體活動的重要構(gòu)成部分，脛腓骨骨折大多是由交通事故、墜落損傷、重力擠壓等高能暴力導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多伴有血管、神經(jīng)損傷，易引發(fā)較嚴(yán)重的骨折分型，如GustiloⅢ型骨折，導(dǎo)致患者日?；顒邮艿絿?yán)重影響。臨床多采用常規(guī)固定手術(shù)，復(fù)位脛腓骨骨折部位，改善患者骨折狀態(tài)，避免術(shù)后畸形，但存在一定弊端。有研究報道［1］，常規(guī)手術(shù)易損傷脛腓骨骨折周圍的軟組織部分，影響血液流動，導(dǎo)致術(shù)后感染率高，影響康復(fù)。有研究報道［2］，外固定支架具有較好的治療效果，且聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）可降低術(shù)后感染率，促進創(chuàng)口修復(fù)。因此，本研究采用VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療35例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者，探討療效，為臨床治療提供依據(jù)，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鞏義市人民醫(yī)院2016年3月—2017年3月確診為GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的70例患者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組：男性20例，女性15例，上段脛骨骨折4例，中段脛骨骨折11例，下段脛骨骨折20例，合并脾破裂1例，內(nèi)臟傷8例，肋骨傷15例，顱腦傷11例，年齡25～70歲，平均年齡（35.71±10.01）歲，病程1～42 h，平均病程（11.87±1.21）h。觀察組：男性19例，女性16例，上段脛骨骨折3例，中段脛骨骨折12例，下段脛骨骨折20例，合并脾破裂1例，內(nèi)臟傷7例，肋骨傷17例，顱腦傷10例，年齡25～70歲，平均年齡（36.01±10.32）歲，病程1～42 h，平均病程（11.65±1.24）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脛腓骨GustiloⅢ型開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎、肺器官嚴(yán)重疾?。唬?）凝血障礙、免疫障礙患者；（3）精神病患者。兩組患者的例數(shù)、年齡經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前，兩組中合并脾破裂、內(nèi)臟傷、肋骨傷、顱腦傷患者經(jīng)對癥治療后，待病情穩(wěn)定再進行手術(shù)。術(shù)前30 min至術(shù)后7 d，兩組患者均給予頭孢菌類抗生素，術(shù)中具體操作方法如下：（1）兩組均給予硬膜外麻醉，行清創(chuàng)術(shù)，使用雙氧水、稀碘伏、鹽水等沖洗創(chuàng)面，清除失活組織、異物，復(fù)位游離大骨塊、整復(fù)碎骨；（2）采用X線透視，根據(jù)脛腓骨骨折部位，切開皮下組織，暴露深部傷口，進行碎骨整復(fù)，并避免干擾軟組織，其中脛骨較大的骨折快，可用螺釘或克氏針固定，再進行骨折復(fù)位；（3）復(fù)位滿意后，可采用外固定支架固定，盡量回復(fù)骨折力線，糾正成角方向，力求骨折的解剖對位；（4）外固定支架固定后，修復(fù)損傷組織，并通過縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，對于7 d內(nèi)創(chuàng)面無法縫合者，需要進行二次縫合，嚴(yán)重者需植皮封閉。觀察組根據(jù)創(chuàng)面大小情況，應(yīng)用VSD技術(shù)。具體操作方法如下：（1）創(chuàng)面縫合處，覆蓋VSD敷料，縫合邊緣后放置引流管，采用生物透性黏貼薄膜封閉創(chuàng)面，引流管連接中心負(fù)壓裝置，進行負(fù)壓吸引；（2）7 d后拆除VSD，并加強外固定架的護理，骨折愈合拆除支架。兩組患者均需定期檢查恢復(fù)情況。

1.3 觀察項目與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間情況；（2）術(shù)后2年，隨訪兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）療效判定：采用Johner-Wruhs法進行判定：①差：術(shù)后愈合狀態(tài)不良，步態(tài)異常，傷肢縮短不低于1.5 cm；②良：術(shù)后愈合狀態(tài)一般，步態(tài)趨于穩(wěn)定，傷肢縮短低于1.5 cm；③優(yōu)：術(shù)后愈合狀態(tài)佳，步態(tài)、傷肢長度基本正常，無畸形癥狀。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效判定

對照組差8例，良17例，優(yōu)10例，觀察組差2例，良20例，優(yōu)13例，觀察組優(yōu)良率94.29%，顯著高于對照組為77.14%（χ2=4.200，P=0.040＜0.05）。

2.2 兩組患者住院時間、骨折愈合時間、傷口愈合時間比較

治療后，觀察組住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間，均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間比較（±s） d

表1 兩組患者住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間比較（±s） d

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）tP住院時間50.97±4.25 32.01±4.32 18.509 0.000傷口愈合時間84.28±13.32 46.28±12.32 12.390 0.000骨折愈合時間320.26±27.23 199.21±30.87 17.398 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.86%，顯著低于對照組為17.14%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著工業(yè)的進步，我國交通事故，墜落事故發(fā)生率也逐漸增多，導(dǎo)致出現(xiàn)GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，開放性骨折傷口處易受細(xì)菌感染，同時骨折周圍軟組織受損，導(dǎo)致患者易發(fā)生組織感染，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，嚴(yán)重者甚至需要截肢。脛腓骨是承擔(dān)人體重量的重要結(jié)構(gòu)，其中下段呈四角形，因此該部位易受骨折，由于其解剖學(xué)特點，則骨折端易外露，形成開放性骨折。同時，脛骨下段的供血能力較差，導(dǎo)致愈合緩慢，因此，需要注意減少手術(shù)中，脛骨周圍血管組織、骨膜結(jié)構(gòu)的損傷。GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的病因包括兩方面，一方面是由于重物壓傷、車禍撞傷等直接暴力，導(dǎo)致皮膚撕脫傷，以及粉碎性骨折；另一方面是由于扭傷、墜落傷等間接暴力，導(dǎo)致骨端突出皮膚，以及多斷骨折，形成GustiloⅢ型開放性骨折［4］。目前，關(guān)于GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的治療，主要包括兩方面，分別為：（1）骨折穩(wěn)定固定，固定后可減少炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，縮短恢復(fù)期，減少血管損傷，降低組織二次受損；（2）軟組織創(chuàng)面修復(fù)，修復(fù)后可恢復(fù)血液流動狀態(tài)，加快骨折愈合，降低感染率，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)［5］。故筆者選用VSD聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨骨折。本研究結(jié)果表明VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架，能夠有效治療脛腓骨骨折癥狀。觀察組住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間，均顯著短于對照組，表明患者使用VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架的恢復(fù)情況，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式操作簡單，費用較低，雖然能夠有效治療患者的骨折癥狀，但愈合時間較慢，且創(chuàng)面處理簡單，較易感染。傳統(tǒng)的軟組織創(chuàng)面修復(fù)，是通過敞開創(chuàng)面，進行換藥處理，再進行縫合修復(fù)，不僅增加了患者的痛苦，且易發(fā)生術(shù)后感染，導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓炎、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響愈合效果。目前，臨床發(fā)現(xiàn)聯(lián)合VSD技術(shù)的外固定支架手術(shù)方式效果較佳，VSD技術(shù)有以下幾處優(yōu)點：（1）進行負(fù)壓吸引的方式，降低了換藥帶來的疼痛；（2）能夠縮小創(chuàng)口面積，清除死腔，刺激肉芽的生長，以此加快愈合速度，減少骨髓炎、創(chuàng)面感染的發(fā)生；（3）創(chuàng)面封閉，阻止外界病原菌的入侵，給予創(chuàng)口一個干凈濕潤的環(huán)境，避免交叉感染，加快創(chuàng)口愈合。VSD可加快患者傷口愈合，減少感染，效果優(yōu)于傳統(tǒng)軟組織創(chuàng)面修復(fù)，與本研究結(jié)果一致。外固定支架有以下幾處優(yōu)點［6］：（1）重量輕，便于患者術(shù)后鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直；（2）固定針于骨頭斷處固定，避免軟組織二次損傷；（3）骨折端口對合不齊時，可調(diào)整外固定支架進行矯正，減少二次手術(shù)的痛苦。有研究報道，外固定支架手術(shù)操作不順當(dāng)，則可能出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但相較于內(nèi)固定術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率較低。研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.86%，顯著低于對照組為17.14%，表明VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架具有較高的安全性，值得應(yīng)用。

綜上所述，VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者，能夠縮短恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效滿意，優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，值得應(yīng)用。