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        超聲聯(lián)合多學(xué)科合作在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

        2021-12-07 11:32:16李浪波陳立平羅涵穎丁海璇
        黑龍江醫(yī)藥 2021年5期
        關(guān)鍵詞:研究

        蔣 月,李浪波,唐 卓,陳立平,羅涵穎,丁海璇,楊 麗

        湖南省人民醫(yī)院·湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖南 長(zhǎng)沙 410005

        隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷發(fā)展和人們文化水平及經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,中國(guó)居民生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活壓力加大、缺碘與碘過量及健康體檢普及等諸多因素的影響,患者的就診意識(shí)也不斷提高。尤其現(xiàn)在人們對(duì)健康管理意識(shí)不斷提高,體檢人數(shù)逐漸增多,發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的概率也越來越高。由于目前無論通過哪種診斷方法均不能準(zhǔn)確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,需要根據(jù)醫(yī)師掌握的知識(shí)并結(jié)合多種臨床檢查資料才能判斷其良惡性。而且甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以就診于很多科室,但由于??漆t(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的專業(yè)知識(shí)了解程度參差不齊,造成許多患者反復(fù)就診于???,造成資金及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

        甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病,我國(guó)東南部地區(qū)男性和女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為29.49%和33.15%[1];甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性主要根據(jù)細(xì)針穿刺來判斷,良性結(jié)節(jié)被認(rèn)為不會(huì)轉(zhuǎn)化成惡性結(jié)節(jié)[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)之分,大多為良性結(jié)節(jié),惡性結(jié)節(jié)約占5.0%~7.0%,研究表明,導(dǎo)致高死亡率的未分化癌占惡性結(jié)節(jié)的1%~2%[3-4],然而大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)(尤其是那些<1 cm的惡性結(jié)節(jié))通常表現(xiàn)為無痛行為,預(yù)后良好,手術(shù)切除是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法,但術(shù)后并發(fā)癥(例如甲狀旁腺功能低下,喉返神經(jīng)麻痹等)對(duì)患者的生活質(zhì)量有不利影響[5]。有研究表明,在152例復(fù)發(fā)性甲狀腺疾病患者中,再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高[6],從而術(shù)前精確的甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)顯得更為重要。盡早診治,對(duì)提高甲狀腺癌患者臨床治療效果具有積極作用[7]。因此,越來越多的學(xué)者關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)的合理、有效診治。

        1 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

        甲狀腺結(jié)節(jié)的初步評(píng)估可能包括觸診,超聲,實(shí)驗(yàn)室甲狀腺激素檢測(cè),放射性核素掃描和FNAC。如今,輔助技術(shù)的使用已經(jīng)提高了超聲檢查的敏感性和特異性[8]。傳統(tǒng)在甲狀腺健康體檢中主要是采用外科觸診的方式進(jìn)行,若觸診到結(jié)節(jié)通過大小、數(shù)量、質(zhì)地、邊緣狀態(tài)來描述結(jié)節(jié)的情況,由于其敏感性低,在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性中有局限性;同時(shí)隨著體檢人員數(shù)量的增加以及人們對(duì)于體檢質(zhì)量的要求不斷提高,彩色超聲檢查被逐漸引入,超聲有著安全無輻射,無創(chuàng),價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì),成為目前臨床判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最敏感、應(yīng)用最廣泛的方法之一[9];2011年,Kwak等[10]學(xué)者在2011年對(duì)Horvath等[11]提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改進(jìn),建立了相對(duì)較簡(jiǎn)單的TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有了更規(guī)范的認(rèn)識(shí);超聲能明確病灶范圍,反映結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布和周圍淋巴結(jié)等情況,超聲主要通過結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)堅(jiān)固,回聲低,邊緣不規(guī)則,縱橫比>1,微鈣化和周圍組織浸潤(rùn)與惡性腫瘤有關(guān)[12]。但是,單個(gè)超聲特征不足以做出診斷。有研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)構(gòu)存在多源性,超聲圖像有一定的重疊性和交叉性,從而導(dǎo)致誤診情況發(fā)生[13],有研究表明,惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、模糊為主,但多發(fā)的良性結(jié)節(jié)且相互融合后容易導(dǎo)致邊緣不規(guī)則及模糊等現(xiàn)象[14]。超聲通過觀察結(jié)節(jié)的縱橫比來描述甲狀腺的形態(tài),有較多的研究已證明縱橫比>1對(duì)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有較高的指導(dǎo),但近來有研究通過分析77個(gè)甲狀腺乳頭狀癌病例的縱橫比,發(fā)現(xiàn)縱橫比隨著甲狀腺乳頭狀癌體積的增大而變小,縱橫比更適用最大直徑小于2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的判斷[15]。有研究表明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴瘢痕形成的過程中也易出現(xiàn)(極)低回聲,邊緣不規(guī)則等惡性征象。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性主要是通過彩色多普勒分析判斷甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)分布,但是研究結(jié)果不盡相同。許多研究結(jié)果表明少血流、無血流或周邊血流型為主為良性甲狀腺結(jié)節(jié),內(nèi)部多血流型主要為惡性結(jié)節(jié)[16-17]。指南[18]中提出血流不能作為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),并且在一項(xiàng)包括98%甲狀腺乳頭狀癌的大樣本研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性與內(nèi)部多血流型為主沒有相關(guān)性。超聲的靈敏度較低,對(duì)于甲狀腺微小癌容易漏診,而甲狀腺微小癌目前的發(fā)病率較高。單純依靠超聲不足以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

        超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)被認(rèn)為是診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最有效的手段,超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢已被證明可以提高診斷率和準(zhǔn)確性,US-FNAB具有操作簡(jiǎn)便、安全、禁忌證少、并發(fā)癥少、可視性好、靈敏度較高等優(yōu)點(diǎn),為甲狀腺結(jié)節(jié)是否需手術(shù)治療及術(shù)式的選擇提供依據(jù)。但B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查存在一定的局限性,研究表明通過US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的敏感度為80.00%,特異度為94.44%,準(zhǔn)確率為89.29%[19],鄧麗麗等[20]研究結(jié)果顯示US-FNAB診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為93.94%、87.23%、91.15%,但也仍有一部分結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確。2018版FNAB指南中對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征進(jìn)行更新,推薦[21-22]:(1)直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié),超聲有惡性征象者應(yīng)考慮穿刺活檢。(2)對(duì)合并高危因素直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB。所以,如果只對(duì)超聲所示最大結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺,可能會(huì)導(dǎo)致漏診。還有其他如穿刺技術(shù)限制了涂片的數(shù)量,由于病變的不典型表現(xiàn)而不能進(jìn)行清晰的診斷,以及病理學(xué)家診斷水平的限制,導(dǎo)致US-FNAB的準(zhǔn)確性降低。對(duì)于反復(fù)穿刺但無明確病理診斷的患者,可通過MDT討論是否行穿刺活組織檢查及診斷。也可進(jìn)一步結(jié)合腫瘤標(biāo)志物來判斷結(jié)節(jié)性質(zhì),但對(duì)于腫瘤標(biāo)志物水平升高但影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者,也可通過MDT充分地討論分析,應(yīng)該能有效地提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率,極大地降低了甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),有效地節(jié)約了醫(yī)療資源慎重做出臨床決策。

        2 MDT在甲狀腺結(jié)節(jié)中的必要性及意義

        由于甲狀腺發(fā)病的廣泛性和發(fā)展的特異性,甲狀腺癌的單一學(xué)科已無法滿足患者診治和治療的需求,需要多學(xué)科共同參與制定針對(duì)患者的個(gè)體化方案,這也使甲狀腺癌疾病本身無條件的切合了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)模式,以最大限度地發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì),最終過渡到以疾病為中心的中心化模式。MDT是指在疾病的診療過程中,MDT由兩個(gè)及兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科共同參與,在某一特定時(shí)間,在某一固定的場(chǎng)所,或視頻、電話的形式針對(duì)疾病給出獨(dú)立的醫(yī)療意見和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。MDT始于20世紀(jì)70年代美國(guó)加利福尼亞州對(duì)智障兒童的診療活動(dòng)中[23],MDT不僅僅只限于腫瘤,它幾乎可應(yīng)用于所有疾病,例如多種疾病所致的疑難雜癥、慢性疾病等。有數(shù)據(jù)表明上海某三甲醫(yī)院在實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理模式后,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就診流程體驗(yàn)方面的均有提升[24],目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征把握差異很大,統(tǒng)計(jì)有文獻(xiàn)報(bào)道,國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中惡性結(jié)節(jié)僅占13.1%~32.9%,而國(guó)外的惡性率為46.3%~58.1%,說明國(guó)內(nèi)存在甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診療和過度手術(shù)率[25-27]。有研究表明,經(jīng)過MDT討論后,有58%的患者的診療過程發(fā)生改變[28]。MDT提供的是一個(gè)整合的治療方案,使患者獲得全面的診斷和治療安排,使治療獲得最佳的效價(jià)比。故需要多學(xué)科聯(lián)合診療模式治療甲狀腺疾病的模式的重要性。

        3 MDT目前存在的不足及展望

        目前MDT模式存在較多的問題:(1)有研究統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示,通過受訪2 714名醫(yī)生中,對(duì)有33.9%的醫(yī)生表示對(duì)MDT模式為“不太了解”和“完全不知情”,剩余的醫(yī)生對(duì)MDT模式有一些了解,可見MDT模式在中國(guó)已有一定的普及,對(duì)MDT模式非常了解的醫(yī)生只占7.6%。甚至有些基層醫(yī)院以為幾個(gè)醫(yī)生聚集在一起就是MDT模式,可看出MDT模式在我國(guó)需長(zhǎng)期學(xué)習(xí)及普及。(2)我國(guó)目前處于人口老年化狀態(tài),醫(yī)療資源有限,設(shè)備不足,時(shí)間有限甚至有些不同科室的醫(yī)生關(guān)系不好等等,在開展MDT模式過程中,不同科室的醫(yī)生因時(shí)間不同而無法聚集在一起,導(dǎo)致MDT無法開展。(3)不同科室的專家需給出不同的意見,在討論過程中必定會(huì)有不同的意見,從另一方面可看出參與MDT團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生在學(xué)歷,經(jīng)驗(yàn),職稱不能有太大的差距,以確保經(jīng)MDT討論后的結(jié)果是最佳的決策。(4)在Blazeby及同事的報(bào)告研究表明,通過MDT得出的治療方案有些未得到執(zhí)行。

        4 展望

        MDT在國(guó)外許多醫(yī)院對(duì)癌癥患者的治療和護(hù)理中,已經(jīng)作為一種制度化的溝通日常活動(dòng)的一部分,開展MDT的過程中必須進(jìn)行效果的評(píng)價(jià)以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析,要定期隨訪出院患者。最重要的一點(diǎn)就是利用好信息化和互聯(lián)網(wǎng),改變很多傳統(tǒng)的思維模式。MDT會(huì)議也為醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生教學(xué)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn),也提高了不同專家之間的溝通,同時(shí)基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有更深刻的認(rèn)識(shí)。相信隨著MDT診療活動(dòng)的開展,越來越多的患者生存率逐漸提高,生活質(zhì)量會(huì)逐漸提高。

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