吳曉瑩

泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463700

目前缺血性腦卒中患者常使用的治療方法為血管介入治療術(shù)，其治療效果較好，但介入治療術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)使患者出現(xiàn)腦出血（如蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血），形成高密度病灶，術(shù)后，患者處于抗血小板、抗凝狀態(tài)，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血現(xiàn)象，若未采取及時(shí)有效的診療措施，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。術(shù)后立即行傳統(tǒng)CT頭顱影像學(xué)檢查，能夠盡早使高密度病灶被發(fā)現(xiàn)，但介入治療后也會(huì)使大腦形成高密度灶（因造影劑可以通過(guò)外滲的方式進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔與腦組織），故僅使用傳統(tǒng)普通CT無(wú)法分辨腦出血病灶和造影劑高密度灶，不能明確診斷是否存在顱內(nèi)出血［3-4］。雙能量CT虛擬平掃術(shù)能夠使排除碘劑的虛擬平掃圖像（VNC）被顯現(xiàn)，排除碘劑的干擾，能明確判定患者術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血［5］。因此，本研究對(duì)采取介入治療術(shù)進(jìn)行治療的缺血性腦卒中患者開(kāi)展雙能量CT虛擬掃描，觀察應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年8月于泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行血管內(nèi)介入治療術(shù)后疑伴有顱內(nèi)出血的40例患者。男26例，女14例，年齡36～68歲，平均年齡（52.36±8.49）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者知情同意；（2）該研究符合倫理學(xué)要求（倫理委員會(huì)審批通過(guò)）；（3）患者術(shù)前診斷均為缺血性腦卒中，符合急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠女性或女性處于哺乳期者；（2）碘造影劑過(guò)敏者；（3）伴有嚴(yán)重心肝腎疾病者。

1.2 方法

所有患者行介入治療術(shù)后在德國(guó)西門子第二代雙源CT機(jī)上進(jìn)行掃描。首先采用80 kV和140 kV的球管電壓開(kāi)展雙能量模式掃描，有效電流分別為213 mAs和51 mAs，64×0.6 mm的準(zhǔn)直器寬度，260 mm的視野（FOV）。將掃描后得到的兩組數(shù)據(jù)調(diào)入工作站Dual-Energy軟件內(nèi)，窗口系統(tǒng)默認(rèn)階與熱體均為8位，將Color Look up Table窗口滑桿移動(dòng)至最左邊（即CT覆蓋100%，碘覆蓋0%）為VNC，滑桿移動(dòng)至最右邊即為碘疊加圖像（IOM）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析雙能量CT虛擬平掃診斷顱內(nèi)出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度，金標(biāo)準(zhǔn)為48 h后頭顱普通CT（140 kV）掃描結(jié)果。顱內(nèi)出血持續(xù)約數(shù)周，而24～48 h內(nèi)外滲的造影劑能夠被吸收，若48 h后掃描結(jié)果顯示有高密度病灶，可診斷顱內(nèi)出血；（2）由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生通過(guò)雙盲法評(píng)估患者的VNC圖像質(zhì)量，出血部位易判定，腦灰白質(zhì)分界清楚，則圖像質(zhì)量較好為1級(jí)；出血部位易能辨，但腦灰白質(zhì)分界不清晰，則圖像質(zhì)量一般為2級(jí)；顱內(nèi)出血無(wú)法判定，且腦灰白質(zhì)分界模糊，則圖像質(zhì)量較差，為3級(jí)圖像；（3）每個(gè)序列輻射劑量的記錄由機(jī)器自動(dòng)執(zhí)行，包括容積劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product，DLP)、 CT劑 量 指 數(shù)(volume CT doseindex，CTDIvol)。有效劑量(effective dose，ED)=DLP×C，（C為換算因子=0.002 3，采取歐洲CT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南給予的頭部平均值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算雙能量虛擬平掃診斷顱內(nèi)出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度；兩評(píng)價(jià)者對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性及雙能量CT掃描和金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)顱內(nèi)出血診斷的一致性用kappa檢驗(yàn)比較，以kappa檢驗(yàn)值＞0.81視為一致性極好。

2 結(jié)果

2.1 掃描診斷結(jié)果

傳統(tǒng)單能140 kV的CT圖像上有32例高密度病灶，主要位于蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、腦實(shí)質(zhì)，總計(jì)高密度病灶共47個(gè)。經(jīng)雙能CT平掃圖像中，21個(gè)高密度病灶均于IOM、VNC圖像中存在，經(jīng)影像證實(shí)是顱內(nèi)出血，48 h后復(fù)查CT診斷結(jié)果證實(shí)19個(gè)為顱內(nèi)出血；IOM圖像中有26個(gè)高密度病灶，在VNC圖像中無(wú)顯示，判定是造影劑外滲，48 h后復(fù)查CT診斷結(jié)果未見(jiàn)顱內(nèi)出血28個(gè)。雙能量CT掃描診斷顱內(nèi)出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.48%，陰性預(yù)測(cè)值為100.00%，特異性為92.86，敏感性為100.00%。且在顱內(nèi)出血判定結(jié)果中雙能量CT掃描和金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果一致性強(qiáng)（kappa=0.913，P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 雙能量CT虛擬掃描對(duì)顱內(nèi)出血的診斷 例

2.2 VNC圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩評(píng)價(jià)者對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性強(qiáng)（kappa=0.857，P=0.000）。評(píng)價(jià)均為圖像質(zhì)量較好的有32例，均為圖像質(zhì)量一般的有4例，無(wú)一例圖像質(zhì)量差，見(jiàn)表2。

表2 兩評(píng)價(jià)者對(duì)圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果 例

2.3 輻射劑量

雙能量CT虛擬平掃輻射劑量為(3.26±0.44）mSv，低于頭顱CT容積掃描診斷劑量的參考標(biāo)準(zhǔn)9.25 mSv。

3 討論

近年來(lái)臨床上常將血管介入術(shù)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的診治中，該方法治療效果較好，但介入治療術(shù)后易出現(xiàn)高灌注綜合征從而引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血，形成高密度病灶。缺血性腦卒中行介入治療術(shù)后患者處于抗血小板、抗凝狀態(tài)，一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，若未有及時(shí)有效的診療措施，將極大影響患者生活質(zhì)量［7］。普通頭顱CT平掃無(wú)法鑒別高密度病灶是由介入治療術(shù)后的顱內(nèi)出血形成還是由造影劑外滲導(dǎo)致［8］，這將使患者住院費(fèi)用與住院用時(shí)增加，因此，采取有效的鑒別方法判斷患者是造影劑外滲還是顱內(nèi)出血顯得極其重要。雙能量成像屬于一種新出現(xiàn)的CT成像方法，其同步掃描主要是利用雙源CT互相垂直的2個(gè)球管發(fā)射射線進(jìn)行，這種射線的能量不一樣，再通過(guò)探測(cè)器檢測(cè)與分析兩個(gè)能量收集的各種密度物質(zhì)的衰減信息。80 kV和140 kV為最常用的管電壓條件，用不同能量掃描同一組織時(shí)，X線的衰減程度不一樣，掃描不同組織時(shí)其X線的衰減也不同［9］。因此，利用兩個(gè)能量的X線不同及其掃描組織時(shí)相應(yīng)部位CT值會(huì)有所變化，即能夠得到組織特性圖像，此圖像能側(cè)面顯示組織化學(xué)成分。雙能量CT虛擬平掃的工作原理與上述原理相同，以此來(lái)將碘造影劑與血自動(dòng)分離，消除造影劑對(duì)病灶影像的干預(yù)，更好判斷患者情況。

在血管介入治療中一般采取的造影劑是含碘造影劑，為非離子型，其通常在注射后24 h內(nèi)即可通過(guò)尿液基本完全排出［10］。因此，在術(shù)后48 h后行CT頭顱復(fù)查可以排除造影劑的干擾。本研究用雙能量CT平掃鑒別介入治療后造影劑外滲與顱內(nèi)出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.48%，陰性預(yù)測(cè)值為100.00%，特異性為92.86%，敏感性為100.00%，表明雙能量CT虛擬平掃有較好的特異性和敏感性，且雙能量CT掃描和金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)顱內(nèi)出血的診斷結(jié)果一致性極強(qiáng)。本研究通過(guò)處理后獲得IOM、VNC圖像，若兩者存在相同的高密度病灶，則診斷為顱內(nèi)出血；若僅IOM存在高密度灶，而VNC相應(yīng)區(qū)不存在，則診斷為造影劑外滲［11］。本研究發(fā)現(xiàn)雙能量CT虛擬平掃圖像質(zhì)量較好，兩位評(píng)價(jià)者對(duì)圖像質(zhì)量的評(píng)分結(jié)果一致性較強(qiáng)。

國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)指出，在受到小劑量輻射的人群中，輻射引起的危害主要是輻射效應(yīng)可能誘發(fā)的各種致死性癌癥，且輻射劑量與誘發(fā)癌癥的發(fā)生率密切相關(guān)［12］。世界衛(wèi)生組織和國(guó)際醫(yī)學(xué)物理組織等制定的醫(yī)療照射質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)中要求在滿足診斷效果前提下使用最小的輻射劑量。CT掃描頭部時(shí)，晶狀體對(duì)射線有較高的敏感性，過(guò)量照射可能引起白內(nèi)障，因此輻射掃描時(shí)，應(yīng)控制掃描次數(shù)和輻射劑量，盡量減少對(duì)人體的損害［13］。本研究中，雙能量CT掃描的輻射劑量低于頭顱CT容積掃描診斷劑量參考標(biāo)準(zhǔn)9.25 mSv［14］，且相比與傳統(tǒng)CT，能減少掃描次數(shù)，有較好的應(yīng)用效果。

綜上所述，雙能量CT虛擬平掃能準(zhǔn)確區(qū)分行介入治療術(shù)后患者的顱內(nèi)出血與造影劑外滲，有較高的特異性、敏感性和圖像質(zhì)量。但本研究?jī)H探討了雙能量CT虛擬平掃對(duì)顱內(nèi)出血的診斷價(jià)值，未研究在顱內(nèi)其它病變中的應(yīng)用。在后續(xù)研究中，將更進(jìn)一步研究雙能量CT虛擬平掃在顱內(nèi)其他病變中的應(yīng)用價(jià)值，探討其臨床意義。