劉麗麗

佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002

腹腔鏡肝葉切除術(shù)是肝細胞癌患者主要治療方式，雖然該手術(shù)是將第一肝門阻斷，但血液于術(shù)中仍可通過肝短靜脈以及肝靜脈大量丟失，影響預(yù)后［1］?？刂菩缘椭行撵o脈壓（CLCVP）是通過將中心靜脈壓（CVP）控制在0～5 cmH2O水平的同時，將動脈收縮壓維持在＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，以減少患者術(shù)中出血［2-3］。但因臨床尚未對CLCVP的操作進行統(tǒng)一規(guī)定，因此雖有一定效果，但臨床仍存在一定爭議，基于此，本研究回顧性分析醫(yī)院63例接受腹腔鏡肝葉切除術(shù)的肝細胞癌患者的臨床資料，旨在分析CLCVP對肝細胞癌行腹腔鏡肝葉切除患者術(shù)后肝臟合成和代謝功能影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月期間于佳木斯市中心醫(yī)院行腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療的肝細胞癌患者63例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A組（n=31）和B組（n=32）。A組男16例，女15例；年齡49～75歲，平均年齡（59.85±6.87）歲；病程2～8個月，平均病程（5.92±1.58）月。B組男14例，女18例；年齡47～76歲，平均年齡（58.68±8.74）歲；病程2-9個月，平均病程（5.27±1.89）月。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合參考文獻［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；②無肝腎等器官功能障礙；③無凝血障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①上腹部二次手術(shù)者；②肝功能異常者；③伴有其他惡性疾病者；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；⑤術(shù)中終止CLCVP者。

1.3 方法

1.3.1 B組：腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療。給予全身麻醉，根據(jù)患者的肝臟病灶位置建立操作孔，設(shè)置CO2氣腹壓力為14 mmHg，并將相關(guān)器械放置入內(nèi)，根據(jù)腹腔鏡超聲探查確定血管和膽管與病灶的關(guān)系，確定預(yù)切除范圍。抬高患者頭部15°，進行肝門間接阻斷，15 min/次，實施控制性低中心靜脈壓后進行切肝手術(shù)，使用超聲刀對肝實質(zhì)進行離斷，使用生物夾將肝臟斷面直徑較大的膽管以及血管進行夾斷，肝臟斷面進行雙極電凝止血，有必要進行局部縫扎，止血完成后，迅速升高中心靜脈壓到正常水平。

1.3.2 A組：在B組基礎(chǔ)上實施CLCVP術(shù)前于右頸深靜脈處穿刺，置入中心靜脈測壓裝置，患者頭高腳低15°呈仰臥位，于切肝開始時，在麻醉師輔助下，將控制液體輸入量和麻醉控制CVP在2～5 cmH2O，當(dāng)CVP＞5 cmH2O時，靜脈輸注少量硝酸甘油；當(dāng)術(shù)中血壓過低時，輸注去氧腎上腺素，保證動脈收縮壓≥90 mmHg，尿量≥1 m l/（kg·h），肝切除結(jié)束后，快速給予患者4%羥乙基淡粉溶液，將CVP提高至6 cmH2O以上。若患者術(shù)中的血紅蛋白水平＜80 g/L時開始輸血。CLCVP期間，從麻醉至病灶切除期間，限制液體輸入量，當(dāng)止血結(jié)束后，可通過快速輸注膠體液以及晶體液恢復(fù)中心靜脈壓至正常水平。

1.4 評價指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組肝葉切除和肝門阻斷的時間、術(shù)中出血量。（2）肝臟合成以及代謝功能。抽取患者術(shù)前以及術(shù)后第7天外周靜脈血5 m l，使用美國貝克曼公司提供的全自動生化分析儀測定患者總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及肝臟合成功能指標(biāo)血清白蛋白（albumin，ALB）、丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）的水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、膽汁漏及肺栓塞，并發(fā)癥發(fā)生率=（腹腔感染+膽汁漏+肺栓塞）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

A組的肝切除、肝門阻斷的時間均短于B組，術(shù)中出血量少于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別A組（n=31）B組（n=32）tP肝葉切除時間（min）68.59±17.45 86.59±18.52 3.968＜0.001術(shù)中出血量（m l）598.52±125.22 765.52±131.85 5.152＜0.001肝門阻斷時間（min）12.65±11.59 21.52±13.65 2.776＜0.001

2.2 肝臟合成以及代謝功能

治療前，兩組TBIL、AST、ALB以及ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后BIL、AST、ALT水平比治療前高，ALB水平比治療前低（P＜0.05），但治療后，兩組組間TBIL、AST、ALB以及ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肝臟合成以及代謝功能對比（±s）

表2 兩組患者肝臟合成以及代謝功能對比（±s）

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05

時間 組別TBIL(mmol/L)AST(U/L)ALB(U/L)ALT(U/L)治療前A組（n=31）B組（n=32）tP治療后A組（n=31）B組（n=32）tP 12.52±5.36 13.08±6.52 0.372 0.711 20.25±8.49 19.85±8.59 0.186 0.853 49.59±15.15 48.59±14.05 0.272 0.787 52.06±14.11a 53.84±19.52a 0.414 0.681 38.95±4.59 38.95±5.21 0.000 1.000 31.52±4.29a 30.62±4.18a 0.843 0.402 63.85±20.62 62.85±21.62 0.188 0.852 99.17±15.14a 101.95±20.36a 0.613 0.542

2.3 并發(fā)癥

A組1例膽汁漏，占比3.23%，B組1例腹腔感染，占比3.13%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.573）。

3 討論

肝臟血流量較大，在肝葉切除術(shù)中，常出現(xiàn)大出血事件，因此控制切肝術(shù)出血量是目前肝臟外科急需解決的重點。門靜脈以及肝動脈是肝臟血液供應(yīng)源頭，因此阻斷肝門是降低術(shù)中肝臟出血的有效方法［5-6］。但阻斷肝門有一定時間限制，同時肝靜脈具有回流肝臟血液的特點，因此單靠阻斷肝門控制出血難度較大。

研究表明，肝臟斷面出血量和肝靜脈血管壓力差、血管半徑有一定關(guān)系，因此在醫(yī)學(xué)理論上，通過控制中心靜脈壓可降低因肝靜脈引起的出血［7-8］。本研究結(jié)果顯示，A組肝葉切除時間、肝門阻斷時間短于B組，手術(shù)出血量低于B組，提示在肝細胞癌患者進行腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療時，實施CLCVP可降低術(shù)中出血量，縮短肝葉切除以及肝門阻斷時間。分析其原因在于，在腹腔鏡肝葉切除術(shù)中，當(dāng)CVP＞5 cmH2O時，肝靜脈血流壓力大，導(dǎo)致肝臟斷面出血過多［9］。而當(dāng)控制CVP后，肝靜脈壓力隨之降低，因此可有效降低出血量［10］。出血量降低，腹腔鏡術(shù)野更清晰，因此更利于手術(shù)操作，縮短肝葉切除和肝門阻斷的時間。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明，CLCVP患者的肝臟合成以及代謝功能正常。分析其原因為，實施CLCVP后，縮短了術(shù)中處理肝臟斷面時間，從而降低對肝臟的損傷［11-12］。同時本研究針對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析，研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示，腹腔鏡肝葉切除術(shù)中實施CLCVP，并未增加術(shù)后風(fēng)險。

綜上所述，肝細胞癌行腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療術(shù)中實施CLCVP，可降低術(shù)中出血量，縮短肝切除和肝門阻斷時間，且未影響肝臟合成及代謝功能，具有一定安全性。