董延晨 解琛

[關(guān)鍵詞]斷指再植;快速康復(fù)外科護(hù)理;出院后延續(xù)性護(hù)理;功能恢復(fù);生活質(zhì)量

伴隨工作性質(zhì)和生活環(huán)境的改變，近年來(lái)手外傷發(fā)生率逐漸上升，如何盡可能地提高斷指再植術(shù)后的成活率，是保障患者正常生活工作的關(guān)鍵[1]。借助顯微技術(shù)，斷指再植術(shù)對(duì)受損的皮膚、血管、神經(jīng)及指骨等生理組織進(jìn)行整復(fù)，意在恢復(fù)手指的正常功能和外觀[2]。斷指再植術(shù)與手術(shù)操作密切相關(guān)，不僅受到醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及麻醉等多種因素的影響，護(hù)理干預(yù)也是其中重要一環(huán)。快速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）護(hù)理是近年興起的新型護(hù)理概念，主要應(yīng)用于圍手術(shù)期，旨在為患者減少手術(shù)應(yīng)激[3]。出院后延續(xù)性護(hù)理將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理向家庭延伸，從而保障了出院后患者因肢體功能尚未完全恢復(fù)而出現(xiàn)的護(hù)理需求[4]。本研究對(duì)114例患者行斷指再植術(shù)，在圍手術(shù)期對(duì)其中57例予以常規(guī)護(hù)理，另外57例予以FTS護(hù)理，且均予以出院后延續(xù)性護(hù)理，觀察兩組再植指的功能恢復(fù)情況和生活質(zhì)量。具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2019年6月筆者醫(yī)院收治的行斷指再植術(shù)的患者114例，男性81例，女性33例;年齡18～65歲，平均年齡（38.92±11.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：手指離斷傷;斷指后72h內(nèi)就醫(yī);認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有相關(guān)手術(shù)禁忌證;合并大面積肢體損傷;出、凝血障礙;妊娠期及哺乳期女性;精神障礙;合并高血壓、糖尿病等慢性疾病;合并重要器官病變。致傷原因：切割傷52例，電鋸傷35例，擠壓傷19例，其他8例;致傷手指（共157指）：拇指19指，食指50指，中指47指，無(wú)名指25指，小指16指。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各57例。

觀察組： 男性4 2 例， 女性1 5 例; 平均年齡（38.27±8.84）歲;致傷原因：切割傷28例，電鋸傷14例，擠壓傷12例，其他3例;致傷手指（共79指）：拇指10指，食指22指，中指26指，無(wú)名指15指，小指6指。對(duì)照組：男性39例，女性18例，平均年齡（39.57±9.20）歲;致傷原因：切割傷24例，電鋸傷21例，擠壓傷7例，其他5例;致傷手指（共78指）：拇指9指，食指28指，中指21指，無(wú)名指10指，小指10指。兩組性別、年齡、致傷原因、致傷手指等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法：兩組均根據(jù)患者具體情況進(jìn)行斷指再植手術(shù)。圍手術(shù)期，對(duì)照組給予監(jiān)測(cè)生命體征、維持呼吸通暢等常規(guī)護(hù)理。觀察組予以FTS：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由主治醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、理療師等醫(yī)務(wù)工作人員組成FTS干預(yù)小組，為患者制定詳細(xì)的圍手術(shù)期FTS護(hù)理措施和應(yīng)急預(yù)案。

FTS護(hù)理措施：①術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，并向患者及家屬詳細(xì)介紹病情、手術(shù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，耐心傾聽(tīng)患者的想法，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為患者開(kāi)解不良情緒，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感;術(shù)前2h進(jìn)食少量碳水化合物;②術(shù)中維持室溫25℃，采用臂叢神經(jīng)阻滯，嚴(yán)格控制麻醉用藥，盡量選擇低劑量的高效麻醉藥物;引導(dǎo)患者保持正確體位，每隔30min輕柔按摩患肢，以確保血液循環(huán)通暢;加強(qiáng)保暖護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，維持呼吸通暢;控制液體輸入，在維持生命體征正常的情況下盡量減少液體輸入量;③術(shù)后維持病房溫度26℃，濕度55%，保持室內(nèi)通風(fēng);加強(qiáng)護(hù)理巡視，確?；颊弑３盅雠P姿勢(shì)，以免患肢受壓，影響靜脈回流;利用音樂(lè)放松患者精神，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疼痛放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，并及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛措施，維持視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）≤3分;術(shù)后6h協(xié)助患者口服進(jìn)食，盡早拔除引流管，使用輸液泵控制勻速輸液量，制定營(yíng)養(yǎng)食譜，禁煙酒辛辣刺激食物，提供正確有效的營(yíng)養(yǎng)支持;④向患者說(shuō)明功能鍛煉的重要性，制定鍛煉計(jì)劃，鼓勵(lì)患者在疼痛能夠耐受的情況下盡早開(kāi)展康復(fù)練習(xí)，包括分撥豆類(lèi)、捏橡皮泥、拉彈力帶等，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)患者鍛煉再植指的抓握揉捏等能力。

兩組患者均予以出院后延續(xù)性護(hù)理：①出院前1周，向患者宣教健康知識(shí)，幫助患者及其家屬理解病情，為患者提供心理干預(yù);②出院后開(kāi)展電話隨訪，指導(dǎo)患者注意保護(hù)再植指，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，監(jiān)督用藥，了解其出院后康復(fù)護(hù)理情況和恢復(fù)情況，幫助家屬學(xué)習(xí)飲食、鍛煉等方面的護(hù)理事項(xiàng)，督促患者來(lái)院復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)方法：觀察兩組術(shù)后1周再植指的成活情況，成活標(biāo)準(zhǔn)為毛細(xì)血管充盈狀態(tài)良好、指腹飽滿，具有彈性，色澤與周?chē)Ｆつw接近，皮膚溫度無(wú)異常。出院后6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效等級(jí)分為優(yōu)、良、中、差，優(yōu)：指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)疼痛現(xiàn)象;良：指關(guān)節(jié)功能基本正常，偶爾疼痛，不影響正常生活;中：指關(guān)節(jié)功能輕微受限，經(jīng)常疼痛，不影響正常生活;差：指關(guān)節(jié)功能明顯受限，持續(xù)疼痛，影響正常生活。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術(shù)后12h、出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)兩組進(jìn)行功能恢復(fù)評(píng)定，包括運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、感覺(jué)恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復(fù)工作情況6個(gè)方面的評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越好。

同時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（Genericquality of life inventory 74，GQOLI-74）評(píng)分，GQOLI-74分為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)定為百分制，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。出院后6個(gè)月，調(diào)查患者的滿意度，滿意記為1，不滿意記為0，計(jì)算兩組滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組斷指再植成活情況比較：觀察組的斷指再植成活率96.20%，高于對(duì)照組的87.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。觀察組典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組療效比較：觀察組優(yōu)良率94.74%，高于對(duì)照組的75.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組功能恢復(fù)和生活質(zhì)量評(píng)分比較：出院后1個(gè)月，兩組功能恢復(fù)評(píng)分和GQOLI-74的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度評(píng)分均高于同組術(shù)后12h，且觀察組高于對(duì)照組;出院后3個(gè)月，兩組功能恢復(fù)評(píng)分和GQOLI-74的4個(gè)維度評(píng)分均高于同組術(shù)后12h、出院后1個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組;出院后6個(gè)月，兩組功能恢復(fù)評(píng)分和GQOLI-74中的4個(gè)維度評(píng)分均高于同組術(shù)后12h、出院后1個(gè)月及3個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組滿意度比較：出院后6個(gè)月，觀察組滿意率為92.98%（53/57），高于對(duì)照組的71.93%（41/57），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

3 討論

伴隨外科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，再植指成活率明顯上升，成為挽救離斷手指的有效治療方式[6]。斷指再植手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，不僅需要醫(yī)師具備足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)﹄x斷的血管和神經(jīng)等生理組織進(jìn)行精確地縫接重建，還需要患者具有一定的機(jī)體耐受性，盡量避免出現(xiàn)生理應(yīng)激以至引發(fā)血管危象[7-8]。

護(hù)理干預(yù)是臨床醫(yī)療的重要組成部分，在圍手術(shù)期實(shí)施FTS護(hù)理，有助于保障手術(shù)成功，降低患者的身心應(yīng)激反應(yīng)[9]。在術(shù)后對(duì)患者施行出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能夠及時(shí)了解患者的實(shí)際恢復(fù)情況并進(jìn)行指導(dǎo)，滿足患者在康復(fù)階段的護(hù)理需求，有助于促進(jìn)再植指功能恢復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理聯(lián)合出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)患者的斷指再植成活率為96.20%，優(yōu)良率達(dá)到94.74%，均顯著高于未實(shí)施FTS措施的患者，顯示出FTS護(hù)理聯(lián)合出院后延續(xù)性護(hù)理對(duì)改善斷指再植手術(shù)療效的優(yōu)勢(shì)。

在FTS護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，主治醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、理療師等醫(yī)療工作者溝通合作，能夠有效保證護(hù)理工作的貫徹始終[12]。心理因素在手術(shù)過(guò)程中極為重要，焦慮、緊張等負(fù)面情緒均可能造成患者出現(xiàn)過(guò)激反應(yīng)，F(xiàn)TS推薦術(shù)前向患者宣教健康知識(shí)，幫助患者加深對(duì)病情和手術(shù)的了解，消除其恐懼情緒，提高治療的依從性，從而降低手術(shù)應(yīng)激[13-14]。患者的主觀配合對(duì)整個(gè)治療過(guò)程非常重要，尤其是術(shù)前幫助患者緩解緊張情緒，加強(qiáng)心理建設(shè)，能夠降低術(shù)中和術(shù)后應(yīng)激，減少并發(fā)癥發(fā)生。以往手術(shù)多要求術(shù)前禁食水，但是FTS認(rèn)為術(shù)前進(jìn)食有助于患者康復(fù)，本研究觀察組在術(shù)前2h進(jìn)食少量碳水化合物，可以明顯緩解心情，幫助手術(shù)順利開(kāi)展。術(shù)中護(hù)理是保障手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)體征、維持室溫能夠防止患者體溫過(guò)低，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，保障血液循環(huán)正常[15]。術(shù)中也應(yīng)注意輸液?jiǎn)栴}，盡量控制液體輸入量，有助于在術(shù)中維持患者體液平衡。此外，疼痛會(huì)促使機(jī)體釋放多種損傷因子，造成血管痙攣，誘發(fā)血管危象，因此FTS提倡術(shù)后及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估和實(shí)施鎮(zhèn)痛，是有效降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，既能保障患者的舒適度，還能促進(jìn)傷口愈合[16-17]。營(yíng)養(yǎng)支持也對(duì)改善機(jī)體機(jī)能、促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)至關(guān)重要，應(yīng)嚴(yán)格禁止患者攝入煙酒等刺激性食物;在制定營(yíng)養(yǎng)食譜時(shí)，應(yīng)該盡量平衡熱量和蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的含量，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良[18]。術(shù)后應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)、外出散步，指導(dǎo)家屬時(shí)刻關(guān)注患者情緒和飲食，如果患者情緒低落，應(yīng)引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，樹(shù)立康復(fù)自信。在本研究中，實(shí)施FTS護(hù)理聯(lián)合出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者在出院后功能恢復(fù)評(píng)定和生活質(zhì)量評(píng)分均高于未應(yīng)用FTS護(hù)理的患者，表明FTS干預(yù)措施對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極意義，并有效提高了患者對(duì)治療效果的滿意程度。

綜上所述，F(xiàn)TS聯(lián)合出院后延續(xù)性護(hù)理能夠有效提高斷指再植的成活率，促進(jìn)再植指的功能恢復(fù)，而且有助于改善患者的生活質(zhì)量，提高患者滿意度，值得向斷指再植臨床護(hù)理方面推廣。