高宇男 MUKESH SAH 王泰然 梁文慧 周洪

[關(guān)鍵詞]露齦笑;微笑美學(xué);尼泊爾人群;審美評價;口腔正畸

作為當(dāng)今社會人際交往的重要部分，微笑不僅是審美活動中不可缺少的一環(huán)，更無疑有著不可替代的社會功能。和諧自然的微笑常會讓人留下良好的印象，也因此越來越多地成為正畸患者追求的治療目標(biāo)之一。一般來說，微笑時露出0～2mm牙齦較為美觀，而超過2mm的則被認(rèn)為是露齦笑（Gummy smile）[1]。造成露齦笑的原因有很多，主要分為骨性因素、軟組織因素和牙性因素[2-4]，如：上頜骨過度的垂直生長常伴有上頜骨突出及覆蓋的增加，上唇長度發(fā)育不足，上頜切牙及前磨牙牙冠長度的增加等[5]。這些病因可能單獨(dú)或同時存在，最終導(dǎo)致露齦笑。露齦笑是一種不和諧的微笑，不僅產(chǎn)生負(fù)面的美學(xué)影響，甚至?xí)斐苫颊叩男睦碚系K從而有意識的減少微笑。與此同時，美的標(biāo)準(zhǔn)受到文化背景、教育水平等多方面影響，常常因人而異。因此，闡明不同背景人群對露齦笑的視覺吸引力的評估，對于正畸臨床治療有重要參考意義。過往有很多關(guān)于露齦笑對微笑美學(xué)影響的研究，但大多數(shù)都是針對西方人群[6-7]，而對尼泊爾人群進(jìn)行的研究較少。本實(shí)驗(yàn)旨在研究尼泊爾籍口腔專業(yè)背景與非口腔專業(yè)背景、不同性別人士對露齦笑的微笑美學(xué)的感知差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：本研究于2019年6月4日至6月18日在尼泊爾加德滿都杜利赫勒大學(xué)和醫(yī)院正畸和顱頜面外科進(jìn)行，并獲得杜利赫勒大學(xué)和醫(yī)院、研究和倫理小組委員會倫理許可。

1.2 評價材料：在報名參加的志愿者中選擇一位符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的女性并為其拍攝一張微笑圖片。使用Photoshop軟件制作了一張?jiān)撆缘目谥懿糠謭D片，并依據(jù)唇部解剖位置關(guān)系和牙齦暴露量加工修飾為1～5mm的梯度露齦笑圖片，研究對象分別為這些圖片打分評價微笑美學(xué)。拍攝照片、軟件編輯照片、實(shí)驗(yàn)中使用并發(fā)表照片均已獲得本人知情同意。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～30歲;②除第三磨牙外，具有完整恒牙列;③牙齒解剖形態(tài)正常;④覆牙合、覆蓋1～2mm;⑤上唇長度正常;⑥露齦微笑1～2mm;⑦尖牙關(guān)系為I類;⑧牙齒中線與面中線相同。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無早期的正畸或外科治療史;②無遺傳性疾病;③除常規(guī)潔牙和拋光外，無圍手術(shù)期處理;④無活動性牙周病;⑤無顱面異常及其他病變;⑥無嚴(yán)重錯牙合畸形;⑦上頜切牙及前磨牙無傾斜及錯位;⑧無先天性缺牙和多生牙。

1.3 照片拍攝材料和方法

1.3.1 拍攝材料：①數(shù)碼相機(jī)1臺（尼康D-40，18～55mm光學(xué)變焦）;②Dell Inspiron 1420筆記本電腦1臺（處理器2.0 GHz Intel Core 2 D40，硬盤160 GB 5400r/min，667MHz DDR2，內(nèi)存2GB，芯片組Intel 965，Graphic NvidiaGeForce 8400 M GS，操作系統(tǒng)窗口Vista Premium顯示器14.1英寸）;③Abode Photoshop，版本9（Abode SystemInc. San Jose，CA，USA）。

1.3.2 拍攝方法：本實(shí)驗(yàn)使用標(biāo)準(zhǔn)的正面照片來評估志愿者的微笑。志愿者在溫和的自然光下保持頭部自然姿勢位，坐姿接受拍攝。相機(jī)被放置在距離志愿者5英尺的位置，并用三腳架固定。相機(jī)鏡頭被設(shè)置為與眶耳平面平行，并聚焦于面部的下三分之一。重復(fù)該過程，直至獲得比較理想的圖片。

1.3.3 微笑圖像的處理：將原始照片導(dǎo)入到計(jì)算機(jī)上，利用圖像處理軟件Abode Photoshop對其進(jìn)行處理。首先裁剪圖像消除嘴唇和牙齒以外的其他部分，并將其放大以獲得符合實(shí)際牙齒大小的圖像。然后通過上唇向上和向下移動來改變從上唇到上切牙牙齦水平的距離。以上中切牙唇面齦緣為計(jì)算標(biāo)志點(diǎn)，當(dāng)上唇下緣位于該水平時稱為0mm水平。將上唇下緣的位置逐次向上方增加1mm，重復(fù)5次并保存，即獲得了5張?zhí)荻嚷洱l微笑圖片（見圖1）。

1.4 問卷設(shè)計(jì)：見表1。使用視覺模擬量表中0～100的VAS數(shù)字來標(biāo)記所給圖片的分?jǐn)?shù)，每個評分都用數(shù)字卡尺以mm為單位測量，來標(biāo)記研究對象給出的分?jǐn)?shù)。其中0mm位于量表最左側(cè)代表微笑完全不吸引人，100mm位于最右側(cè)表示微笑極其迷人，分?jǐn)?shù)增加代表吸引力也逐漸增加。每幅圖像的觀察時間限制為8s，每兩幅圖片之間的最大觀察間隔為10s，從而獲得研究對象對微笑感知的最初的印象。

1.5 研究對象：研究對象為向當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院及社會公眾招募的口腔醫(yī)學(xué)生及其他各行業(yè)人士。其中口腔專業(yè)背景組人士為來自杜利赫勒醫(yī)院不同年齡的牙科本科生（已完成口腔專業(yè)必修科目課程）;非口腔專業(yè)背景組人士為來自尼泊爾城市的未受過口腔醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生、商人、教師等，年齡20～30歲。根據(jù)專業(yè)背景及性別分組，分別為口腔專業(yè)背景男性組、口腔專業(yè)背景女性組、非口腔專業(yè)背景男性組、非口腔專業(yè)背景女性組（以下分別簡稱“專業(yè)男組”、“專業(yè)女組”、“非專業(yè)男組”、“非專業(yè)女組”），每組30名，共120名。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各組的平均VAS評分的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）。獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)確定結(jié)果間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以顯著性水平在P ≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

評分統(tǒng)計(jì)情況見表2，結(jié)果表明：①專業(yè)男性組對露齦笑的2mm得分最高，對露齦笑的5mm得分最低;②非專業(yè)男組對露齦笑的5mm得分最高，對露齦笑的2mm得分最低;③專業(yè)女組中得分最高的是2mm，最低的是4mm;④非專業(yè)女組中得分最高的是1mm，最低的是3mm;⑤露齦笑變化的各組中專業(yè)男組和非專業(yè)男組的評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;⑥專業(yè)女組和非專業(yè)女組的評分差異除2mm和5mm外，其余具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

微笑可分姿勢位微笑和自發(fā)性微笑，不同的微笑，牙齒以及牙齦的顯露程度不同。姿勢位微笑是可重復(fù)及穩(wěn)定的，它是一種社交場合或在被人要求微笑（如：拍照）時產(chǎn)生的微笑。自發(fā)性微笑與人類情感相關(guān)，具有突發(fā)性和不穩(wěn)定性的特點(diǎn)，其口唇動度往往較前者稍大，牙齒相應(yīng)顯露更多[8]。本研究主要聚焦于姿勢位微笑的露齦情況。另外，本研究還應(yīng)用了廣為接受和使用的視覺模擬比例尺技術(shù)。視覺模擬量表（VAS）也經(jīng)常用于對患者面部、患者側(cè)貌、牙齒定位和治療后評估的美學(xué)評估[9]。

本研究顯示，露齦笑的變化可引起微笑美學(xué)的評價不同是因?yàn)榻逃尘暗牟煌岵礌柨谇粚I(yè)背景人士對于不同程度露齦笑的評價比非口腔專業(yè)背景人士更加契合主流專業(yè)觀點(diǎn)，其中專業(yè)人士認(rèn)為2mm的露齦笑是最具有美觀性的。這與Peck等[10]結(jié)論相似，他認(rèn)為當(dāng)頭部處于姿勢位微笑時牙齦顯露程度超過2mm即可定義為“露齦微笑”，而露齦低于2mm的微笑顯得更有魅力。邵佳齡等[11]研究結(jié)果認(rèn)為微笑時上前牙牙齦顯露超過2mm為露齦笑。Hunt等[12]調(diào)查結(jié)果表明當(dāng)顯露3mm或更多牙齦時，微笑的魅力逐漸降低。另外，Ker[13]等在2008的研究表明，微笑牙齦的最大暴露量為4.5mm，最小的暴露量為0.8mm，最完美的牙齦暴露量平均為2.3mm?？梢钥闯雎洱l量大于2mm為學(xué)術(shù)界較為統(tǒng)一的露齦笑標(biāo)準(zhǔn)，而大于2mm的露齦會較為顯著地影響美觀。而放眼專業(yè)背景對露齦笑感知的差異，2013年沙特的關(guān)于專業(yè)人士和非專業(yè)人士之間的研究也得出了與本研究相似的結(jié)論[14]。另有報道顯示口腔全科醫(yī)生和非專業(yè)人士能接受暴露有4mm之多牙齦的微笑[15]。由此可見，露齦程度的不同對于微笑美學(xué)感知的影響，可能因文化、教育背景等差異存在很大不同。

露齦微笑多見于年輕人，但隨著年齡的增長，面部肌肉逐漸松弛，微笑時上切牙和牙齦顯露減少，露齦笑程度會隨之減輕。Van der Geld等[8]認(rèn)為露齦微笑可以看作是年輕的特征，適度的露齦微笑較上頜前牙顯露不足更美觀、更年輕。尤其對于年輕患者，微笑時顯露少量牙齦（2～4mm）是正常的，此時壓低切牙可能會導(dǎo)致成年以后牙齒顯露不足[16]。在本研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)了不同文化、教育背景的人在接受微笑露齦方面差距顯著。其中非專業(yè)男性對露齦笑的容忍度最大，甚至認(rèn)為5mm露齦量的微笑最有魅力。也就是說對于男性正畸患者，可以適度放寬露齦笑的矯治目標(biāo)。而非專業(yè)女性對于1mm露齦量的微笑最有好感，這就是說在矯治過程中，女性患者更偏向于選擇較少露齦的矯治目標(biāo)。如前所述，露齦程度會隨年齡逐漸減少，因此，在與女性患者溝通正畸目標(biāo)的過程時要格外注意告知這一點(diǎn)。避免患者為追求過少的微笑露齦量而過早地顯示出蒼老面容。另外，在日常正畸診療過程中，在糾正深覆牙合時常為追求打開咬合而壓低上前牙，但盲目操作可能導(dǎo)致笑線過低或使下前牙暴露，從而引起笑容蒼老等一系列微笑美學(xué)的遺憾。應(yīng)觀察休息位時切牙暴露量，可視情況采取伸長后牙或者壓低下前牙等方法打開咬合，同時注意控制牙合平面的順時針旋轉(zhuǎn)，以取得充分暴露上前牙并遮擋下前牙的療效。

目前矯治露齦笑的方法主要有：牙冠延長術(shù)、A型肉毒毒素注射術(shù)及唇再定位術(shù)[1]。其中A型肉毒毒素注射術(shù)為可逆的矯治方法。對于過分追求少露齦的女性患者可以先試用該方法觀察效果，防止因矯治過度造成的衰老面容。當(dāng)然，影響和制約露齦笑的因素較多，在正畸診療過程中，方法不能一概而論。但本研究的結(jié)果提示正畸醫(yī)生要充分考慮不同專業(yè)背景患者的感知差異，考慮長遠(yuǎn)效果，因人而異，以患者的合理訴求為導(dǎo)向，制定合理的個性化治療方案。