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        無托槽隱形矯治器結(jié)合唇擋遠(yuǎn)移磨牙的臨床效果及遠(yuǎn)移效率分析

        2021-03-29 21:19:35黃家亮錢玉芬
        中國美容醫(yī)學(xué) 2021年2期

        黃家亮 錢玉芬

        [關(guān)鍵詞]無托槽隱形矯治技術(shù);磨牙遠(yuǎn)移;唇擋

        大多數(shù)正畸患者存在牙齒擁擠或前突,拓展間隙或減少牙量,使牙量骨量趨于協(xié)調(diào)一致,是正畸治療中解除擁擠、調(diào)整咬合、改善面型的常用手段。研究表明,約55%的正畸患者不需要拔牙矯治[1],且正畸醫(yī)生逐漸傾向于減少拔牙,如運(yùn)用擴(kuò)弓、前牙唇傾、磨牙遠(yuǎn)移、鄰面去釉等方法獲得間隙,其中磨牙遠(yuǎn)移是最常用且有效的方法。相比傳統(tǒng)的磨牙遠(yuǎn)移技術(shù),如:口外弓、擺式矯治器等,無托槽隱形矯治器有一定優(yōu)勢,其遠(yuǎn)移達(dá)成率較高,達(dá)88%[2-3],垂直向控制較好[4-5],前牙支抗控制較優(yōu)秀[6],但完成磨牙整體遠(yuǎn)移較為耗時,往往需要12個月,甚至更長時間。本研究中設(shè)計的新型矯治器,將唇擋和無托槽隱形矯治器結(jié)合用于隱形、固定矯正的推磨牙遠(yuǎn)移治療,將第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙一起遠(yuǎn)移,以提高效率。

        1 資料和方法

        1.1 研究對象:選擇在復(fù)旦大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的5例患者,其中男1例,女4例,年齡22~30歲,平均年齡25.6歲。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①成年人,身體健康,無系統(tǒng)性疾病;②牙齒形態(tài)良好,牙冠高度充足,無不良修復(fù)體,無牙列缺損;③后牙段無擁擠或輕度擁擠;④方案為非拔牙矯正,需要上頜或下頜雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)移,且第三磨牙不存在或已拔除。

        1.3 方法

        1.3.1 矯治方法:對上述患者均應(yīng)用塑料壓膜無托槽隱形矯治器進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移,并在每副隱形牙套上添加唇擋,唇擋根據(jù)患者口掃數(shù)據(jù),個性化設(shè)計,3D打印而成。遠(yuǎn)移分步設(shè)計方案:第二磨牙先遠(yuǎn)移0.2mm,然后第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙一起遠(yuǎn)移,每步治療10d,約遠(yuǎn)移0.2mm,且每步有兩副牙套,一副有唇擋用于晚上佩戴,一副無唇擋用于白天佩戴(見圖1)。

        1.3.2 三維數(shù)字化模型重疊匹配及測量:分別在磨牙遠(yuǎn)移前和第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束時用硅橡膠取模,經(jīng)掃描生成三維數(shù)字化模型(STL文件),分別定義為治療前模型及磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束時的實(shí)際位移模型,其相對應(yīng)的同期設(shè)計模型為磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束時的預(yù)期位移模型。先將兩組模型數(shù)據(jù)依次導(dǎo)入Geomagic Studio軟件(StudioV2013.0.1 Geomagic Incorporation),并分別設(shè)置為參考組和試驗(yàn)組;然后按照一定的次序分別在參考組和試驗(yàn)組的牙頜腭皺壁上選取相同位置的點(diǎn),使用軟件“n點(diǎn)對齊”功能進(jìn)行初匹配;接著在初匹配完成的模型上選擇牙齒及腭皺壁區(qū)域,使用軟件“最佳擬合對齊”功能對選定區(qū)域進(jìn)行高精度擬合,完成模型的匹配,下頜根據(jù)與上頜咬合完成匹配(見圖2)。

        1.4 磨牙遠(yuǎn)移效果及前牙支抗保護(hù)情況評估

        1.4.1 磨牙預(yù)期位移量與實(shí)際位移量:通過隱形矯治軟件可算出預(yù)期磨牙遠(yuǎn)中位移量。將實(shí)際位移模型與磨牙遠(yuǎn)移前的模型重疊,測量兩對模型中目標(biāo)牙位近中邊緣嵴中點(diǎn)間的距離,為實(shí)際遠(yuǎn)中位移量。

        1.4.2 磨牙遠(yuǎn)移效率:同名磨牙實(shí)際遠(yuǎn)中位移量和預(yù)期位移量的比值,為該磨牙的遠(yuǎn)移效率。

        1.4.3 切牙唇向位移量:將實(shí)際位移模型與磨牙遠(yuǎn)移前的模型重疊,分別測量兩對模型中4顆同名切牙切緣中點(diǎn)間距離,為該切牙的唇向位移量,以評估前牙支抗保護(hù)情況。

        2 結(jié)果

        2.1 磨牙遠(yuǎn)移臨床效果評估:5例患者的第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙均能順利一起遠(yuǎn)移,第一、第二前磨牙間出現(xiàn)明顯的間隙。磨牙關(guān)系保持或改善為中性(見圖3)。由于患者積極配合佩戴牙套,都提早完成了治療,第一、第二前磨牙間獲得的實(shí)際間隙都比預(yù)期的小一些,平均達(dá)成率為78.69%,上頜的平均達(dá)成率為79.04%,下頜為77.82%。見表1。

        2.2 磨牙遠(yuǎn)移效率及前牙支抗保護(hù)分析:將第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束后的實(shí)際位移模型與治療前模型重疊,遠(yuǎn)移的磨牙為目標(biāo)牙位,中切牙、側(cè)切牙為支抗保護(hù)牙位。在所選牙位上設(shè)定標(biāo)志點(diǎn),測量兩副模型上同名標(biāo)志點(diǎn)之間的距離,取上頜或下頜雙側(cè)同名磨牙遠(yuǎn)移量的均值為上頜或下頜該磨牙的實(shí)際遠(yuǎn)移值,測量結(jié)果顯示實(shí)際位移小于預(yù)期位移,平均差值為0.56mm,上下頜每顆磨牙遠(yuǎn)移達(dá)成率均值為79.05%,上頜每顆磨牙達(dá)成率均值為79.96%,下頜每顆磨牙達(dá)成率均值為76.78%。見表2。上頜達(dá)成率略高于下頜。配合唇擋加入了唇肌的力量,對前牙支抗有非常好的保護(hù),上下前牙唇向移位均值為0.24mm。見表3。

        常用評價磨牙遠(yuǎn)移的方法有頭顱側(cè)位片測量分析、CBCT測量、三維數(shù)字化模型重疊測量等。頭顱側(cè)位片因雙側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的重疊導(dǎo)致圖像清晰度不足,影響測量精確度[7];CBCT測量精確度較高,但為了研究不同階段牙齒移動情況,需要多次拍攝CBCT,造成不必要的輻射;數(shù)字化模型可進(jìn)行精確的牙齒移動測量分析[8],研究表明在生長發(fā)育和正畸治療中,腭皺襞的形態(tài)變化很小,數(shù)字化模型以腭皺襞為基準(zhǔn)進(jìn)行重疊測量具有較高的精確度和可靠性[9],已基本取代了傳統(tǒng)石膏模型測量法。

        對于推磨牙向后,隱形矯治不僅實(shí)現(xiàn)率高,研究表明達(dá)成率為84%~88%[2-3],相比傳統(tǒng)的磨牙遠(yuǎn)移技術(shù),其在垂直向控制、前牙支抗保護(hù)、遠(yuǎn)移下頜磨牙等方面都有獨(dú)特的優(yōu)勢[5-6]。然而,隱形矯正磨牙遠(yuǎn)移方案仍是單顆磨牙逐步遠(yuǎn)移,這樣實(shí)現(xiàn)磨牙2mm以上整體遠(yuǎn)移一般需要30~50步,甚至更多,這就需要至少300~500d,過長的治療時間往往會讓患者失去耐心。一些醫(yī)生設(shè)計頜間Ⅱ類牽引或種植釘來增強(qiáng)支抗,但這僅起到了一定保護(hù)前牙支抗的效果,對遠(yuǎn)移效率貢獻(xiàn)不大[10-11]。本研究團(tuán)隊(duì)前期臨床研究發(fā)現(xiàn),利用唇擋做抿唇動作,可持續(xù)提供約115g向后的力量,考慮將無托槽隱形矯治器和唇擋結(jié)合增強(qiáng)支抗,進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移,并嘗試設(shè)計3顆磨牙一起移動,只需7~15步即可完成2mm以上的整體磨牙遠(yuǎn)移。結(jié)果顯示,上下頜第一前磨牙與第二前磨牙獲得間隙的達(dá)成率均值為78.69%,上下頜每顆磨牙遠(yuǎn)移達(dá)成率均值為79.05%,上下頜前牙唇向移位均值為0.24mm。較好地實(shí)現(xiàn)了3顆磨牙一起整體遠(yuǎn)移,上下頜前牙只出現(xiàn)了微量的唇向位移,較好地保護(hù)了前牙支抗。另外,每一步筆者科室都設(shè)計了兩副牙套,一副有唇擋晚上佩戴,一副無唇擋白天佩戴,每步治療時間為10d,以盡量減少對患者社交和生活的影響。這樣大大縮短了磨牙遠(yuǎn)移的時間,降低了方案設(shè)計成本,讓這樣的透明牙套獨(dú)立成為一種推磨牙向后的裝置成為可能,并可廣泛運(yùn)用在傳統(tǒng)固定矯正,隱形矯正,舌側(cè)矯正及早期矯正的推磨牙階段。

        下頜磨牙遠(yuǎn)移,因下頜骨質(zhì)致密,難以獲得有效的支抗力系統(tǒng),故傳統(tǒng)正畸理論很少考慮。隨著種植支抗的使用,一些前牙反牙合、三類錯牙合畸形、下頜擁擠、前突患者,配合種植釘進(jìn)行下頜磨牙遠(yuǎn)移,但因種植釘存在脫落率,且種植釘?shù)奈恢迷O(shè)計、牽引力的方向等都制約著磨牙后移的效果,故為獲得更好的效果,常在下頜骨植入鈦板進(jìn)行牽引。Kim等[12]的研究將下頜種植支抗分為4種類型,分別將鈦板植入下頜升支、外斜線,分別將微種植釘植入下頜第二磨牙與第一磨牙間、第一磨牙與第二前磨牙間;研究發(fā)現(xiàn)將鈦板植入下頜升支,由于其最接近牙合平面,故效果最理想。相比復(fù)雜的種植支抗系統(tǒng),隱形矯正系統(tǒng)能非常有效地推下頜磨牙遠(yuǎn)移,內(nèi)收下前牙改善反牙合。本研究設(shè)計的無托槽隱形矯治器,利用了唇肌的力量,下頜磨牙遠(yuǎn)移獲得間隙的達(dá)成率均值為77.82%,下頜每顆磨牙遠(yuǎn)移達(dá)成率均值為76.78%,下前牙唇向移位均值為0.24mm,有效推下頜磨牙遠(yuǎn)移,較好地保護(hù)了下前牙支抗,治療時間從原來的300~500d,縮短到85~120d。

        本研究設(shè)計的無托槽隱形矯治器結(jié)合唇擋的推磨牙遠(yuǎn)移裝置,能有效推磨牙向遠(yuǎn)中,較好地保護(hù)前牙支抗,大大縮短治療時間,可能是下頜磨牙遠(yuǎn)移的首選方案,并可廣泛運(yùn)用在傳統(tǒng)固定矯正、隱形矯正、舌側(cè)矯正及早期矯正的推磨牙階段。臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn),上下頜磨牙同時遠(yuǎn)移后,前牙出現(xiàn)了一定的開牙合現(xiàn)象,可能是遠(yuǎn)移速度過快,垂直向控制不足造成,隱形的垂直向控制亦是今后的研究方向。

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