黃家亮 錢玉芬

[關(guān)鍵詞]無托槽隱形矯治技術(shù);磨牙遠(yuǎn)移;唇擋

大多數(shù)正畸患者存在牙齒擁擠或前突，拓展間隙或減少牙量，使牙量骨量趨于協(xié)調(diào)一致，是正畸治療中解除擁擠、調(diào)整咬合、改善面型的常用手段。研究表明，約55%的正畸患者不需要拔牙矯治[1]，且正畸醫(yī)生逐漸傾向于減少拔牙，如運(yùn)用擴(kuò)弓、前牙唇傾、磨牙遠(yuǎn)移、鄰面去釉等方法獲得間隙，其中磨牙遠(yuǎn)移是最常用且有效的方法。相比傳統(tǒng)的磨牙遠(yuǎn)移技術(shù)，如：口外弓、擺式矯治器等，無托槽隱形矯治器有一定優(yōu)勢，其遠(yuǎn)移達(dá)成率較高，達(dá)88%[2-3]，垂直向控制較好[4-5]，前牙支抗控制較優(yōu)秀[6]，但完成磨牙整體遠(yuǎn)移較為耗時，往往需要12個月，甚至更長時間。本研究中設(shè)計的新型矯治器，將唇擋和無托槽隱形矯治器結(jié)合用于隱形、固定矯正的推磨牙遠(yuǎn)移治療，將第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙一起遠(yuǎn)移，以提高效率。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇在復(fù)旦大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的5例患者，其中男1例，女4例，年齡22～30歲，平均年齡25.6歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年人，身體健康，無系統(tǒng)性疾病;②牙齒形態(tài)良好，牙冠高度充足，無不良修復(fù)體，無牙列缺損;③后牙段無擁擠或輕度擁擠;④方案為非拔牙矯正，需要上頜或下頜雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)移，且第三磨牙不存在或已拔除。

1.3 方法

1.3.1 矯治方法：對上述患者均應(yīng)用塑料壓膜無托槽隱形矯治器進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移，并在每副隱形牙套上添加唇擋，唇擋根據(jù)患者口掃數(shù)據(jù)，個性化設(shè)計，3D打印而成。遠(yuǎn)移分步設(shè)計方案：第二磨牙先遠(yuǎn)移0.2mm，然后第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙一起遠(yuǎn)移，每步治療10d，約遠(yuǎn)移0.2mm，且每步有兩副牙套，一副有唇擋用于晚上佩戴，一副無唇擋用于白天佩戴（見圖1）。

1.3.2 三維數(shù)字化模型重疊匹配及測量：分別在磨牙遠(yuǎn)移前和第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束時用硅橡膠取模，經(jīng)掃描生成三維數(shù)字化模型（STL文件），分別定義為治療前模型及磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束時的實(shí)際位移模型，其相對應(yīng)的同期設(shè)計模型為磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束時的預(yù)期位移模型。先將兩組模型數(shù)據(jù)依次導(dǎo)入Geomagic Studio軟件（StudioV2013.0.1 Geomagic Incorporation），并分別設(shè)置為參考組和試驗(yàn)組;然后按照一定的次序分別在參考組和試驗(yàn)組的牙頜腭皺壁上選取相同位置的點(diǎn)，使用軟件“n點(diǎn)對齊”功能進(jìn)行初匹配;接著在初匹配完成的模型上選擇牙齒及腭皺壁區(qū)域，使用軟件“最佳擬合對齊”功能對選定區(qū)域進(jìn)行高精度擬合，完成模型的匹配，下頜根據(jù)與上頜咬合完成匹配（見圖2）。

1.4 磨牙遠(yuǎn)移效果及前牙支抗保護(hù)情況評估

1.4.1 磨牙預(yù)期位移量與實(shí)際位移量：通過隱形矯治軟件可算出預(yù)期磨牙遠(yuǎn)中位移量。將實(shí)際位移模型與磨牙遠(yuǎn)移前的模型重疊，測量兩對模型中目標(biāo)牙位近中邊緣嵴中點(diǎn)間的距離，為實(shí)際遠(yuǎn)中位移量。

1.4.2 磨牙遠(yuǎn)移效率：同名磨牙實(shí)際遠(yuǎn)中位移量和預(yù)期位移量的比值，為該磨牙的遠(yuǎn)移效率。

1.4.3 切牙唇向位移量：將實(shí)際位移模型與磨牙遠(yuǎn)移前的模型重疊，分別測量兩對模型中4顆同名切牙切緣中點(diǎn)間距離，為該切牙的唇向位移量，以評估前牙支抗保護(hù)情況。

2 結(jié)果

2.1 磨牙遠(yuǎn)移臨床效果評估：5例患者的第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙均能順利一起遠(yuǎn)移，第一、第二前磨牙間出現(xiàn)明顯的間隙。磨牙關(guān)系保持或改善為中性（見圖3）。由于患者積極配合佩戴牙套，都提早完成了治療，第一、第二前磨牙間獲得的實(shí)際間隙都比預(yù)期的小一些，平均達(dá)成率為78.69%，上頜的平均達(dá)成率為79.04%，下頜為77.82%。見表1。

2.2 磨牙遠(yuǎn)移效率及前牙支抗保護(hù)分析：將第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束后的實(shí)際位移模型與治療前模型重疊，遠(yuǎn)移的磨牙為目標(biāo)牙位，中切牙、側(cè)切牙為支抗保護(hù)牙位。在所選牙位上設(shè)定標(biāo)志點(diǎn)，測量兩副模型上同名標(biāo)志點(diǎn)之間的距離，取上頜或下頜雙側(cè)同名磨牙遠(yuǎn)移量的均值為上頜或下頜該磨牙的實(shí)際遠(yuǎn)移值，測量結(jié)果顯示實(shí)際位移小于預(yù)期位移，平均差值為0.56mm，上下頜每顆磨牙遠(yuǎn)移達(dá)成率均值為79.05%，上頜每顆磨牙達(dá)成率均值為79.96%，下頜每顆磨牙達(dá)成率均值為76.78%。見表2。上頜達(dá)成率略高于下頜。配合唇擋加入了唇肌的力量，對前牙支抗有非常好的保護(hù)，上下前牙唇向移位均值為0.24mm。見表3。

常用評價磨牙遠(yuǎn)移的方法有頭顱側(cè)位片測量分析、CBCT測量、三維數(shù)字化模型重疊測量等。頭顱側(cè)位片因雙側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的重疊導(dǎo)致圖像清晰度不足，影響測量精確度[7];CBCT測量精確度較高，但為了研究不同階段牙齒移動情況，需要多次拍攝CBCT，造成不必要的輻射;數(shù)字化模型可進(jìn)行精確的牙齒移動測量分析[8]，研究表明在生長發(fā)育和正畸治療中，腭皺襞的形態(tài)變化很小，數(shù)字化模型以腭皺襞為基準(zhǔn)進(jìn)行重疊測量具有較高的精確度和可靠性[9]，已基本取代了傳統(tǒng)石膏模型測量法。

對于推磨牙向后，隱形矯治不僅實(shí)現(xiàn)率高，研究表明達(dá)成率為84%～88%[2-3]，相比傳統(tǒng)的磨牙遠(yuǎn)移技術(shù)，其在垂直向控制、前牙支抗保護(hù)、遠(yuǎn)移下頜磨牙等方面都有獨(dú)特的優(yōu)勢[5-6]。然而，隱形矯正磨牙遠(yuǎn)移方案仍是單顆磨牙逐步遠(yuǎn)移，這樣實(shí)現(xiàn)磨牙2mm以上整體遠(yuǎn)移一般需要30～50步，甚至更多，這就需要至少300～500d，過長的治療時間往往會讓患者失去耐心。一些醫(yī)生設(shè)計頜間Ⅱ類牽引或種植釘來增強(qiáng)支抗，但這僅起到了一定保護(hù)前牙支抗的效果，對遠(yuǎn)移效率貢獻(xiàn)不大[10-11]。本研究團(tuán)隊(duì)前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用唇擋做抿唇動作，可持續(xù)提供約115g向后的力量，考慮將無托槽隱形矯治器和唇擋結(jié)合增強(qiáng)支抗，進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移，并嘗試設(shè)計3顆磨牙一起移動，只需7～15步即可完成2mm以上的整體磨牙遠(yuǎn)移。結(jié)果顯示，上下頜第一前磨牙與第二前磨牙獲得間隙的達(dá)成率均值為78.69%，上下頜每顆磨牙遠(yuǎn)移達(dá)成率均值為79.05%，上下頜前牙唇向移位均值為0.24mm。較好地實(shí)現(xiàn)了3顆磨牙一起整體遠(yuǎn)移，上下頜前牙只出現(xiàn)了微量的唇向位移，較好地保護(hù)了前牙支抗。另外，每一步筆者科室都設(shè)計了兩副牙套，一副有唇擋晚上佩戴，一副無唇擋白天佩戴，每步治療時間為10d，以盡量減少對患者社交和生活的影響。這樣大大縮短了磨牙遠(yuǎn)移的時間，降低了方案設(shè)計成本，讓這樣的透明牙套獨(dú)立成為一種推磨牙向后的裝置成為可能，并可廣泛運(yùn)用在傳統(tǒng)固定矯正，隱形矯正，舌側(cè)矯正及早期矯正的推磨牙階段。

下頜磨牙遠(yuǎn)移，因下頜骨質(zhì)致密，難以獲得有效的支抗力系統(tǒng)，故傳統(tǒng)正畸理論很少考慮。隨著種植支抗的使用，一些前牙反牙合、三類錯牙合畸形、下頜擁擠、前突患者，配合種植釘進(jìn)行下頜磨牙遠(yuǎn)移，但因種植釘存在脫落率，且種植釘?shù)奈恢迷O(shè)計、牽引力的方向等都制約著磨牙后移的效果，故為獲得更好的效果，常在下頜骨植入鈦板進(jìn)行牽引。Kim等[12]的研究將下頜種植支抗分為4種類型，分別將鈦板植入下頜升支、外斜線，分別將微種植釘植入下頜第二磨牙與第一磨牙間、第一磨牙與第二前磨牙間;研究發(fā)現(xiàn)將鈦板植入下頜升支，由于其最接近牙合平面，故效果最理想。相比復(fù)雜的種植支抗系統(tǒng)，隱形矯正系統(tǒng)能非常有效地推下頜磨牙遠(yuǎn)移，內(nèi)收下前牙改善反牙合。本研究設(shè)計的無托槽隱形矯治器，利用了唇肌的力量，下頜磨牙遠(yuǎn)移獲得間隙的達(dá)成率均值為77.82%，下頜每顆磨牙遠(yuǎn)移達(dá)成率均值為76.78%，下前牙唇向移位均值為0.24mm，有效推下頜磨牙遠(yuǎn)移，較好地保護(hù)了下前牙支抗，治療時間從原來的300～500d，縮短到85～120d。

本研究設(shè)計的無托槽隱形矯治器結(jié)合唇擋的推磨牙遠(yuǎn)移裝置，能有效推磨牙向遠(yuǎn)中，較好地保護(hù)前牙支抗，大大縮短治療時間，可能是下頜磨牙遠(yuǎn)移的首選方案，并可廣泛運(yùn)用在傳統(tǒng)固定矯正、隱形矯正、舌側(cè)矯正及早期矯正的推磨牙階段。臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)，上下頜磨牙同時遠(yuǎn)移后，前牙出現(xiàn)了一定的開牙合現(xiàn)象，可能是遠(yuǎn)移速度過快，垂直向控制不足造成，隱形的垂直向控制亦是今后的研究方向。