范孟釗 國(guó)正則 侯新華 鄒艷萍 盧欣 陳皓懷 范翠娜

[關(guān)鍵詞]整體美觀(guān)度;牙槽骨吸收;前牙外傷;即刻種植美學(xué)修復(fù);延期種植美學(xué)修復(fù)

前牙區(qū)是對(duì)美學(xué)效果要求較高的區(qū)域，因處于突出部位，前牙及上頜牙槽骨極易受到損害，前牙外傷屬于口腔急診病，一旦前牙發(fā)生外傷就需早期為患者進(jìn)行美學(xué)修復(fù)[1]。治療輕度前牙外傷的方法比較簡(jiǎn)單，受損的前牙可以用保守方法進(jìn)行修復(fù)并可以保留。但若是非常嚴(yán)重的前牙外傷，只能用種植的方法治療、修復(fù)，需要將受傷的牙齒拔除，才能使牙齒的美觀(guān)、功能得以恢復(fù)[ 2 ]。通常情況下，種植手術(shù)應(yīng)在受損前牙拔除3個(gè)月后方可進(jìn)行，這也是臨床常見(jiàn)的延期前牙種植術(shù)[3]。但延期種植會(huì)使牙齒的美觀(guān)有一定程度的喪失，因?yàn)檠悠诜N植手術(shù)會(huì)造成受損前牙軟組織塌陷、牙槽骨吸收，致使缺牙區(qū)外形狹窄、低平[4]。即刻種植對(duì)原有組織可以做到充分保留，最大程度達(dá)到患者對(duì)美觀(guān)的要求[ 5]。本次研究旨在探討采用即刻種植美學(xué)修復(fù)治療前牙外傷患者的臨床效果及對(duì)其整體美觀(guān)度的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2019年12月筆者科室就診的前牙外傷患者31例，根據(jù)治療方法不同分為兩組。對(duì)照組：15例，其中男8例，女7例，年齡22～48歲，平均年齡（35.4±6.1）歲;研究組：16例，其中男9例，女7例，年齡21～50歲，平均年齡（35.6±6.0）歲。兩組患者一般資料比較具有可比性（P >0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為外傷導(dǎo)致的單顆上頜前牙缺失;②年齡>18歲;③符合種植美學(xué)修復(fù)治療指征;④咬合關(guān)系穩(wěn)定，牙齦健康;⑤Ⅰ～Ⅲ類(lèi)骨質(zhì);⑥牙槽窩底部可用骨高度3～5mm，無(wú)組織損傷;⑦依從性良好，能接受隨訪(fǎng);⑧根尖區(qū)無(wú)瘺管，無(wú)明顯炎癥;⑨均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②精神疾病患者;③有不良口腔習(xí)慣者;④哺乳期、妊娠期女性;⑤習(xí)慣性磨牙癥者;⑥重要臟器嚴(yán)重功能障礙;⑦臨床資料記錄不完整者，合并不利于創(chuàng)口愈合的疾病者;⑧因牙根角度、位置影響種植體植入角度者;⑨合并其他口腔疾病者及口腔衛(wèi)生條件較差者;⑩伴隨唇側(cè)骨板骨折。

1.4 方法：兩組患者術(shù)前均觀(guān)察種植部位牙周組織狀態(tài)、牙槽高度、牙槽骨寬度，曲面體層片、根尖片均于術(shù)前拍攝準(zhǔn)備，對(duì)種植體的直徑、長(zhǎng)度進(jìn)行確定。叮囑患者術(shù)前半小時(shí)服用抗生素，測(cè)量牙槽骨垂直高度。

1.4.1 對(duì)照組：采用延期種植美學(xué)修復(fù)治療。受損前牙拔除、脫落3個(gè)月后，對(duì)患者牙槽嵴吸收水平、牙槽窩愈合情況進(jìn)行觀(guān)察，種植修復(fù)治療需在上述兩項(xiàng)條件確定滿(mǎn)意情況下才可進(jìn)行。手術(shù)前采用碧蘭局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，小切口自牙槽嵴頂略偏腭側(cè)進(jìn)行，黏骨瓣使用剝離器翻開(kāi)，種植骨區(qū)充分暴露，常規(guī)置入種植體，骨粉植入，35～50N·cm的扭矩，表面采用生物膜覆蓋。術(shù)后含漱口液漱口，口服抗生素5～7d，叮囑患者術(shù)后5個(gè)月復(fù)診進(jìn)行二期手術(shù)，全冠修復(fù)在二期手術(shù)后2～3個(gè)月進(jìn)行。

1.4.2 研究組：采用即刻種植美學(xué)修復(fù)治療。手術(shù)前采用碧蘭局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，小切口做角形，是否將患牙拔除根據(jù)牙周壁狀況、牙槽骨高度決定，做切口設(shè)計(jì)翻瓣范圍時(shí)，牙齦乳頭完整性盡可能保存，對(duì)牙槽窩增隙造成的創(chuàng)傷在微創(chuàng)拔牙時(shí)需保證最大程度的降低，并保持骨壁完整性。制備種植窩，確定合適的種植體，至少達(dá)到牙槽窩底3.0～5.0mm為種植體深度，保留超過(guò)1.0mm厚度的舌唇側(cè)骨壁，扭矩≥35N·cm，種植體冠方<牙槽窩底0.5mm左右，與對(duì)側(cè)相同位置長(zhǎng)軸保持一致。表面采用生物膜覆蓋，種植體周?chē)g隙植入骨粉。根據(jù)缺牙位置、鄰牙大小，對(duì)即刻種植基臺(tái)規(guī)格型號(hào)進(jìn)行確定，采用納米樹(shù)脂做臨時(shí)冠，同時(shí)基臺(tái)植入后需注意嚴(yán)密縫合，采用高度拋光處理基臺(tái)頸部，保證無(wú)咬合接觸，調(diào)整前伸、側(cè)方、正中，固定位置利用中央螺絲。術(shù)后含漱口液漱口，口服抗生素5～7d，全冠修復(fù)在術(shù)后6個(gè)月后完成。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 兩組附著高度、整體美觀(guān)、色澤、咀嚼功能：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者的主觀(guān)滿(mǎn)意度于手術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)估。主觀(guān)滿(mǎn)意度指標(biāo)包括附著高度、整體美觀(guān)、色澤、咀嚼功能，根據(jù)患者自身主觀(guān)感受評(píng)估，滿(mǎn)意度與分值呈正相關(guān)性，分值0～10分，滿(mǎn)意度越高，分值越高。

1.5.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)美學(xué)效果：采用紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)估患者前牙外傷修復(fù)后的美學(xué)效果，分別于術(shù)后30d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年各評(píng)估1次，分值范圍0～14分，共7個(gè)變量，美學(xué)效果越好，評(píng)分越高。

1.5.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)牙周袋深度：采用純鈦牙周探針探測(cè)牙周袋深度，即為牙周組織健康程度，分別于術(shù)后30d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年各探測(cè)1次，探測(cè)位置為種植義齒的袋底與唇舌側(cè)冠近中、中央、遠(yuǎn)中牙齦邊緣距離。1.5.4 兩組種植成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5.5 兩組牙槽嵴寬度變化量：對(duì)兩組患者術(shù)后即刻及種植后半年時(shí)由同一名高年資主治醫(yī)師完成錐形束CT數(shù)據(jù)測(cè)量，計(jì)算術(shù)后即刻和種植后半年的牙槽嵴寬度差值。共測(cè)量五個(gè)位點(diǎn)，種植體肩臺(tái)處、種植體肩臺(tái)下2mm、4mm、6mm、8mm處。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t 檢測(cè)，x?±s檢驗(yàn)，P <0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組附著高度、整體美觀(guān)、色澤及咀嚼功能：研究組附著高度、整體美觀(guān)、色澤、咀嚼功能評(píng)分均高于對(duì)照組，有顯著性差異（P <0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組不同時(shí)點(diǎn)美學(xué)效果：治療后，研究組術(shù)后30d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的美學(xué)效果均優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異（P <0.05），見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組不同時(shí)點(diǎn)牙周袋深度：研究組術(shù)后30d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的牙周袋深度均低于對(duì)照組，有顯著性差異（P <0.05），見(jiàn)表3。

2.4 比較兩組種植成功率及并發(fā)癥發(fā)生率：兩組種植成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)顯著性差異（P >0.05），見(jiàn)表4。研究組典型病例治療前后見(jiàn)圖1。

2.5 比較兩組牙槽嵴寬度變化量：兩組種植體肩臺(tái)處、種植體肩臺(tái)下2mm、4mm、6mm測(cè)量位點(diǎn)牙槽嵴寬度變化量比較，無(wú)顯著性差異（P >0.05），研究組種植體肩臺(tái)下8mm位點(diǎn)牙槽嵴寬度變化量小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

口腔醫(yī)學(xué)中，上前牙范疇是指右側(cè)尖牙至左側(cè)尖牙之間的牙齒，前牙自潔作用強(qiáng)，牙根長(zhǎng)，具有重要的生理學(xué)功能及美學(xué)作用，修復(fù)時(shí)常用作基牙。一旦患者發(fā)生前牙外傷，會(huì)影響整體美觀(guān)度，口角上部非常容易出現(xiàn)塌陷，正常飲食也會(huì)受到一定程度影響，對(duì)患者的身心健康、日常生活都會(huì)造成負(fù)面影響[6-7]。前牙外傷發(fā)生脫落、受損嚴(yán)重時(shí)臨床多采用種植美學(xué)修復(fù)治療，該治療方法備受患者好評(píng)，有諸多優(yōu)點(diǎn)，如舒適美觀(guān)、無(wú)需磨削鄰牙，隨著種植技術(shù)的日趨成熟，患者及臨床醫(yī)師越來(lái)越多的選擇種植美學(xué)修復(fù)對(duì)前牙外傷進(jìn)行治療，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8-9]。

前牙外傷常用處理方式是延期種植美學(xué)修復(fù)治療，該治療能夠?yàn)橛掀谏喜拷Y(jié)構(gòu)修復(fù)、牙槽骨軟組織重建提供良好條件。但延期種植美學(xué)修復(fù)治療需要較長(zhǎng)時(shí)間，拔牙后仍需等待3～6個(gè)月，若健康牙槽骨上想要種植種植體，必須保證牙槽窩完全愈合。諸多臨床研究證實(shí)，延期種植美學(xué)修復(fù)具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)榍把劳鈧颊咧委煏r(shí)獲得較好的骨結(jié)合狀態(tài)和初期穩(wěn)定性[10-11]。可是，選擇延期種植美學(xué)修復(fù)治療，患者因長(zhǎng)時(shí)間缺失前牙，會(huì)對(duì)語(yǔ)音功能、外觀(guān)、正常飲食、牙列等產(chǎn)生影響，加之該療程較長(zhǎng)，因此，患者在選擇延期種植美學(xué)修復(fù)時(shí)會(huì)有一定的顧慮，擔(dān)心影響日常生活。

即刻種植美學(xué)修復(fù)治療是在拔牙后馬上植入種植體，患者就診時(shí)間有明顯縮短，就診次數(shù)極大的減少，療程也可明顯縮短，患者心理壓力也會(huì)減輕。即刻種植美學(xué)修復(fù)治療拔牙創(chuàng)愈合與種植體骨整合同時(shí)進(jìn)行，種植體經(jīng)牙槽窩進(jìn)入理想位置，無(wú)需等到牙床愈合，手術(shù)次數(shù)減少的同時(shí)，種植修復(fù)時(shí)間也相應(yīng)縮短[12]。由于拔牙后會(huì)出現(xiàn)牙槽骨吸收現(xiàn)象，而即刻種植美學(xué)修復(fù)治療在預(yù)防牙槽骨吸收方面有較好的減少和避免作用，能夠較好地保持軟組織形態(tài)，牙槽骨的高度和寬度也能得到有效保持，還可維持牙槽骨的生理刺激，盡早恢復(fù)牙合系統(tǒng)功能[13]。即刻種植美學(xué)修復(fù)治療能夠避免種植區(qū)骨量不足，達(dá)到延期種植美學(xué)修復(fù)治療所達(dá)不到的美學(xué)效果。

評(píng)價(jià)種植修復(fù)效果的主要指標(biāo)之一就是外形美觀(guān)情況，而上頜前牙是重要的口腔美觀(guān)區(qū)域，因此，種植效果對(duì)患者具有重要意義。本次研究中，與對(duì)照組相比，研究組患者患牙附著高度、整體美觀(guān)、色澤、咀嚼功能評(píng)分更高。表明患者接受度更高，對(duì)即刻種植美學(xué)修復(fù)治療主觀(guān)滿(mǎn)意度程度更高。研究組術(shù)后30d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的美學(xué)效果均優(yōu)于對(duì)照組。表明即刻種植美學(xué)修復(fù)治療美學(xué)效果更好。修復(fù)體周?chē)浗M織的質(zhì)與量，以及種植體周?chē)欠裼泄墙M織支持，都會(huì)影響著上頜前牙區(qū)種植修復(fù)的美學(xué)效果，種植體周?chē)浗M織得到有效重建后，對(duì)其形態(tài)采用一定臨時(shí)修復(fù)方法進(jìn)行保持、塑形，有助于提升最終的美學(xué)修復(fù)效果。即刻種植美學(xué)修復(fù)治療可保障牙齦乳頭正常形態(tài)，最大限度避免牙槽骨吸收，種植體植入拔牙窩內(nèi)，軟組織的高度、豐滿(mǎn)度得到極大的維持，因此，整體美觀(guān)度才會(huì)有很大提高[14]。

本次研究，雖然兩組種植成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但研究組術(shù)后30d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的牙周袋深度均低于對(duì)照組。表明兩種種植美學(xué)修復(fù)治療均具有可行性、安全性，且效果良好。而即刻種植美學(xué)修復(fù)治療能夠更好地促進(jìn)良好的牙周附著形成，提供良好的附著齦生長(zhǎng)支持條件，起到保護(hù)牙槽骨間隔的作用，與延期種植美學(xué)修復(fù)治療相比，具有更有效改善患者牙周組織健康程度的效果[15]。

改建后吸收量最大的是拔牙后牙槽嵴最高點(diǎn)，因?yàn)榇颂幬稽c(diǎn)是血供最差的位置。加上骨充填材料不易填滿(mǎn)的位置在種植體中部肩臺(tái)下6mm處，所以骨板能夠看出顯著吸收。本次研究，錐形束CT測(cè)量不同位點(diǎn)牙槽嵴寬度變化量，種植后半年與術(shù)后即刻的變化量顯示，種植體肩臺(tái)處、種植體肩臺(tái)下2mm、4mm、6mm測(cè)量位點(diǎn)牙槽嵴寬度變化量對(duì)比，研究組均小于對(duì)照組，但兩組間無(wú)明顯差異，而研究組種植體肩臺(tái)下8mm位點(diǎn)牙槽嵴寬度變化量顯著小于對(duì)照組，表明在維護(hù)牙槽嵴寬度方面，即刻種植美學(xué)修復(fù)治療效果更好，更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，即刻種植美學(xué)修復(fù)治療前牙外傷患者，患者主觀(guān)滿(mǎn)意度較高，具有更好的美學(xué)效果，患者牙周組織健康程度能得到更明顯改善，安全性、成功率也較高，具有早期恢復(fù)功能、早期恢復(fù)美觀(guān)及治療周期短等優(yōu)點(diǎn)。