王婷婷 杜鑫 張宗敏 趙曉輝

[關(guān)鍵詞]改良美容縫合法;腹部加壓;二次剖宮產(chǎn)術(shù);瘢痕;并發(fā)癥

隨著臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)展和完善，手術(shù)安全性大大提高，剖宮產(chǎn)占比一直較高。但部分產(chǎn)婦可出現(xiàn)切口感染、術(shù)中出血等并發(fā)癥，且具有瘢痕體質(zhì)產(chǎn)婦術(shù)后易在腹部切口處留下明顯的瘢痕疙瘩[1]。瘢痕疙瘩是一種過(guò)度生長(zhǎng)的異常瘢痕組織，常伴瘙癢、疼痛等癥狀，給產(chǎn)婦身體及心理上造成雙重痛苦。瘢痕疙瘩的形成主要來(lái)自于成纖維細(xì)胞增殖和膠原細(xì)胞外基質(zhì)合成[2]。目前臨床上主要采用手術(shù)、藥物、放射、基因療法等方式治療瘢痕疙瘩，其中以手術(shù)為主的綜合治療方式最為多見(jiàn)[3]?？紤]到產(chǎn)婦需進(jìn)行哺乳問(wèn)題，本次研究采用手術(shù)聯(lián)合腹部加壓進(jìn)行綜合治療。腹部持續(xù)彈性加壓能使瘢痕組織缺氧缺血從而抑制其生長(zhǎng)，因此產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后常使用腹帶以達(dá)到止血、減少瘢痕形成目的。但手術(shù)切除縫合依然是縮小瘢痕面積的最直接有效方法，臨床實(shí)踐證明，在縫合過(guò)程中減少真皮層張力是獲得較為理想修復(fù)效果及降低復(fù)發(fā)率的重要方式[4]。本次以筆者醫(yī)院收治的102例剖宮產(chǎn)后形成腹部瘢痕疙瘩并行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用皮下游離、創(chuàng)緣無(wú)張力縫合方式進(jìn)行手術(shù)操作，獲得了較為理想的瘢痕修復(fù)和美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月筆者醫(yī)院產(chǎn)科收治的102例初次形成腹部瘢痕行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35周歲;②定期產(chǎn)檢并于筆者醫(yī)院分娩;③存在剖宮產(chǎn)史，二次剖宮產(chǎn)切除的瘢痕組織確診為瘢痕疙瘩，參考《中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[5];④母乳喂養(yǎng)6個(gè)月以上;⑤患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝脾肺腎功能不全、PCOS、妊娠期糖尿病等;②不配合進(jìn)行加壓治療和瘢痕圖片采集者;③采用性激素替代治療者。按照不同縫合方式分為觀察組（n =51）和對(duì)照組（n =51）。觀察組：年齡（29.74±3.25）歲，孕次（3.2±0.5）次，產(chǎn)次（2.4±0.3）次，瘢痕嚴(yán)重程度[6]：重度15例，中度20例，輕度16例。對(duì)照組：年齡（30.28±3.12）歲，孕次（3.0±0.4）次，產(chǎn)次（2.6±0.3）次，瘢痕嚴(yán)重程度：重度17例，中度23例，輕度11例。兩組患者年齡、瘢痕嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

1.2 方法：所有產(chǎn)婦腰硬麻醉后沿瘢痕邊緣0.3cm左右垂直切開(kāi)皮膚，切除瘢痕到皮下脂肪層，行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，關(guān)腹后0.9% NaCl溶液清洗傷口并進(jìn)行縫合。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)縫合，即用1號(hào)線在皮下脂肪間斷縫合。觀察組采用改良美容縫合，分層縫合筋膜層及脂肪層，根據(jù)皮膚張力情況進(jìn)行縫合：皮膚松弛者直接縫合，張力較大者皮下組織層潛行分層至切口縫合無(wú)明顯張力，鈍性分離以減少損傷;采用3-0可吸收線縫合皮下組織：對(duì)齊皮緣并減少切口的張力，扣線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，拉緊對(duì)合平整皮膚，最后一針外出時(shí)保留2cm左右縫合線，鎖扣方式固定，術(shù)后5d剪斷一端口夾，從另一端抽出縫合線。兩組術(shù)后均于傷口愈合早期開(kāi)始采用彈性織物（上海諾月有限公司）套在腹部進(jìn)行加壓治療，壓力值一般控制為20～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），在不影響正常末梢血運(yùn)及患者耐受為前提，可隨時(shí)調(diào)整壓力大小，每天24h，療程為半年及以上。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定：術(shù)后記錄產(chǎn)婦肛門(mén)通氣時(shí)間、住院時(shí)間和切口完全愈合時(shí)間，隨訪1年，評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月瘢痕嚴(yán)重程度評(píng)分變化情況、術(shù)后美容效果、并發(fā)癥及產(chǎn)婦滿(mǎn)意度。術(shù)后美容效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①顯效：切口平坦，無(wú)縫合痕跡，瘢痕完全軟化，平整美觀;②有效：切口平坦，縫合痕跡較輕，50%以上瘢痕軟化，不影響美觀;③無(wú)效：切口欠平坦，縫合痕跡較明顯，瘢痕硬度和面積變化較小或無(wú)變化，嚴(yán)重影響美觀。美容效果總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度評(píng)分[6]參考：①色澤：0分，正常;1分，淡灰;2分，淡紅且按壓后消失;3分，鮮紅伴毛細(xì)血管擴(kuò)張;②厚度：0分，平坦、凹陷;1分，1～4mm;2分，4～8mm;3分，8mm以上;③硬度：0分，正常皮膚;1分，稍軟;2分，硬度接近橡皮;3分，硬度接近軟骨。

記錄患者術(shù)后滲液、裂開(kāi)、紅腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1年隨訪，了解產(chǎn)婦對(duì)瘢痕修復(fù)效果的滿(mǎn)意度。電話詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦為瘢痕修復(fù)效果進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三類(lèi)，滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。記P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后一般恢復(fù)情況比較：兩組在肛門(mén)排氣時(shí)間[（29.82±3.16）d vs （31.04±3.48）d]、切口愈合時(shí)間[（9.81±1.02）d vs （10.23±1.14）d]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），觀察組住院時(shí)間（4.72±1.19）d短于對(duì)照組（5.06±1.34）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。2.2 兩組治療前后瘢痕顏色、厚度、硬度評(píng)分比較：術(shù)前兩組瘢痕顏色、厚度、硬度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月觀察組瘢痕顏色、厚度、硬度評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組腹部美容修復(fù)效果比較：觀察組腹部美容修復(fù)總有效率為98.04%高于對(duì)照組的86.27%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)婦滿(mǎn)意度比較：兩組術(shù)后滲液、紅腫、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月，觀察組產(chǎn)婦外觀滿(mǎn)意率為98.04%高于對(duì)照組的84.31%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

瘢痕產(chǎn)生主要來(lái)自于早期炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖和膠原纖維的過(guò)度合成，腹部加壓是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的常用方法之一。腹部加壓可造成局部組織相對(duì)缺氧缺血，減小膠原纖維合成并促進(jìn)其分解，使排列粗壯紊亂的瘢痕膠原束轉(zhuǎn)為平行排列，并逐漸接近皮膚正常狀態(tài)[7-8]。本次研究中對(duì)照組治療后瘢痕硬度、厚度、顏色評(píng)分均下降，提示腹部加壓是一種較為有效促進(jìn)瘢痕修復(fù)方法。但單純的腹部加壓無(wú)法對(duì)瘢痕疙瘩治療起到十分滿(mǎn)意效果，臨床上常采用以手術(shù)為主的綜合治療方案。

外科手術(shù)直接切除一直是縮小瘢痕面積的有效方法，但手術(shù)縫合方式是影響術(shù)后瘢痕修復(fù)及美容效果的重要內(nèi)容[9]。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)操作過(guò)程中主要絲線將皮下脂肪一層間斷縫合或分為兩層間斷縫合，對(duì)脂肪層產(chǎn)生很大干擾，而且操作較為復(fù)雜和增加手術(shù)時(shí)間。術(shù)后易出現(xiàn)脂肪層液化，因此需要拆線，瘢痕愈合后影響美觀。此外，術(shù)后切口部位疼痛更為嚴(yán)重，限制了產(chǎn)婦后期活動(dòng)和康復(fù)進(jìn)度，增加其不良情緒從而影響康復(fù)。因此改善手術(shù)縫合操作以減小瘢痕、獲得更為理想的外觀和康復(fù)效果是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。機(jī)械力量能影響細(xì)胞生長(zhǎng)習(xí)性，引發(fā)病理性瘢痕出現(xiàn)，故手術(shù)操作過(guò)程應(yīng)遵循減張、微創(chuàng)原則[10]。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，在切除病理性瘢痕過(guò)程中，減少創(chuàng)傷區(qū)張力能有效降低術(shù)后瘢痕的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本次在切除瘢痕疙瘩后進(jìn)行皮下組織減張縫合，手術(shù)中分層縫合脂肪層，縫合皮下組織時(shí)對(duì)齊皮緣從而減少切口張力，拉緊對(duì)合平整皮膚，使縫合后瘢痕較小[11]。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦腹部美容修復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦，提示改良美容縫合較常規(guī)縫合能獲得較為良好的美容效果。常規(guī)剖宮產(chǎn)切口縫合是采用1號(hào)線間斷外縫，愈合后容易在腹部留下“蜈蚣”狀瘢痕，美觀效果不足，若產(chǎn)婦還為瘢痕體質(zhì)，則會(huì)形成明顯瘢痕疙瘩，增加患者住院時(shí)間[12-13]，而本次觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組也證明了這一點(diǎn)，住院時(shí)間的降低有助于減少產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和增加床位周轉(zhuǎn)率。此外，最后的扣線縫合也是對(duì)傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合的一種改良操作，縫線光滑和具有較好的順應(yīng)性，外觀遺留痕跡較小[14]，且此操作方法簡(jiǎn)單，技術(shù)容易掌握，符合產(chǎn)婦對(duì)美學(xué)要求。術(shù)后隨訪1年，觀察組產(chǎn)婦外觀滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，提示改良美容縫合聯(lián)合術(shù)后加壓能獲得較好的美容效果，提高產(chǎn)婦治療滿(mǎn)意度。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩組滲液、紅腫、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示這兩種方法均具有較好的安全性。

綜上，采用改良美容縫合聯(lián)合術(shù)后加壓治療相對(duì)于常規(guī)縫合能明顯減小剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部瘢痕顏色、硬度和厚度，獲得較為滿(mǎn)意的美容修復(fù)效果，是一種較為安全有效的方法。